Физиология акта дефекации и механизм возникновения запора
Запор — это расстройство функции кишечника, проявляющееся редкой, затруднённой или неполной дефекацией, уменьшением объёма кала и повышенной его плотностью. Клинически запор диагностируется при дефекации реже трёх раз в неделю, хотя у разных людей физиологическая норма может варьироваться. При этом важно учитывать не только частоту стула, но и его консистенцию, необходимость натуживания, ощущение полного опорожнения.
Физиологический акт дефекации регулируется сложным взаимодействием центральной и периферической нервной системы, гладкой мускулатуры кишечника, гормонального фона и внутренней микрофлоры. Сигнал к дефекации формируется в результате растяжения ампулы прямой кишки, где накапливаются каловые массы. При скоординированной работе мышц брюшного пресса, диафрагмы и анального сфинктера происходит опорожнение кишечника.
Запор возникает при нарушении этих механизмов, что может быть связано со снижением моторики толстой кишки, нарушением чувствительности ректальных рецепторов, спазмами сфинктера, изменениями микробиоты или нарушениями со стороны центральной нервной системы. При этом кал становится твёрдым, медленно продвигается по кишечнику, усиливается всасывание воды, формируя плотные массы, способные вызывать механическое раздражение, воспаление, геморрой и анальные трещины.
Причины запора и заболевания, сопровождающиеся нарушением стула
Запоры подразделяются на первичные и вторичные. Первичные запоры чаще всего связаны с нарушением моторной функции кишечника и не имеют чёткой органической причины. Они могут быть функциональными, алиментарными или психогенными.
Функциональные запоры — это наиболее частый тип, связанный с нарушением моторики толстой кишки, снижением её чувствительности к растяжению, нарушением ритма перистальтики. Этот тип часто наблюдается у пожилых, у людей с малоподвижным образом жизни, при длительном подавлении позывов к дефекации.
Алиментарный запор возникает при недостаточном потреблении клетчатки, воды, избыточном употреблении рафинированной пищи, что приводит к образованию малого объёма кала.
Психогенные запоры возникают на фоне хронического стресса, тревожных расстройств, депрессии, неврозов, особенно у людей с повышенной фиксацией на процессе дефекации. Условный рефлекс на дефекацию может подавляться, особенно в непривычных условиях.
Вторичные запоры развиваются как симптом других заболеваний. Среди наиболее распространённых — эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия. Гормональные нарушения влияют на тонус гладкой мускулатуры и водный обмен.
Неврологические заболевания, в том числе рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, спинальные травмы, дисфункции тазового дна, влияют на центральную и периферическую регуляцию акта дефекации.
Органические причины включают новообразования толстой кишки, стриктуры, рубцовые изменения, мегаколон, дивертикулы, грыжи, спайки после операций, которые нарушают нормальный пассаж каловых масс.
Медикаментозный запор может развиваться при длительном приёме препаратов, влияющих на моторику кишечника: железосодержащих средств, антацидов с кальцием или алюминием, антидепрессантов, антипсихотиков, наркотических анальгетиков, антигистаминных и антихолинергических средств.
Запоры часто развиваются у женщин во время беременности из-за действия прогестерона, сдавления кишечника маткой, изменения режима питания и снижения физической активности.
В детском возрасте запоры возникают при неправильном введении прикорма, недостатке жидкости, страхе боли при дефекации, дисбактериозе.
Симптомы, сопровождающие запор, и их значение для клинической оценки состояния
Запор может сопровождаться рядом неприятных симптомов, снижающих качество жизни. Это ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие, тяжесть в животе, метеоризм, боли в нижней части живота, затруднённая дефекация с натуживанием, чувство «пробки» в прямой кишке.
Часто пациенты жалуются на сухой, фрагментированный стул в виде «овечьего кала», необходимость длительного сидения в туалете, применение пальцевой эвакуации или слабительных средств.
На фоне длительного запора может развиваться раздражение анального канала, приводящее к геморрою, анальным трещинам, воспалению слизистой прямой кишки, ректальному кровотечению.
Хронические запоры сопровождаются снижением аппетита, тошнотой, неприятным вкусом во рту, нарушением сна, повышенной утомляемостью, раздражительностью.
Особое внимание следует уделять появлению симптомов тревоги: резкое снижение массы тела, кровь в стуле, чередование запоров и поносов, ночная боль, анемия, увеличение лимфоузлов, субфебрильная температура — эти признаки могут указывать на органическую патологию, в том числе опухолевую.
Диагностика запора и подходы к выявлению его причин
Диагностика начинается с подробного анамнеза, в котором врач выясняет характер питания, режим дефекации, длительность нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, приём медикаментов, особенности образа жизни.
Физикальное обследование включает пальпацию живота, аускультацию кишечника, осмотр области анального отверстия и пальцевое ректальное исследование.
Лабораторные методы включают общий анализ крови, определение уровня железа, витамина B12, гормонов щитовидной железы, глюкозы, кальция.
Копрограмма позволяет оценить переваривание пищи, выявить признаки воспаления, наличие непереваренных остатков, слизи, крови.
Инструментальные методы включают ирригоскопию с барием, колоноскопию с биопсией слизистой, ректороманоскопию, особенно при подозрении на опухоли, воспалительные или структурные изменения.
Аноректальная манометрия используется для оценки тонуса сфинктера, чувствительности и координации мышц таза.
Тест с маркерами транзита позволяет определить скорость прохождения пищи по толстому кишечнику.
Ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости необходимо при подозрении на органическую патологию.
У женщин может потребоваться консультация гинеколога при подозрении на гинекологические патологии, сдавливающие кишечник.
Принципы лечения запора и современные терапевтические подходы
Терапия запора начинается с немедикаментозных мероприятий. Основой является коррекция диеты с увеличением потребления пищевых волокон, преимущественно растворимых и нерастворимых, содержащихся в овощах, фруктах, отрубях, цельнозерновых продуктах.
Обязательным условием является достаточное потребление жидкости, не менее 1,5–2 литров в сутки, с учётом возраста, массы тела, климата и физической активности.
Физическая активность — ежедневная ходьба, плавание, упражнения для мышц брюшного пресса — способствует стимуляции моторики кишечника.
Регулярный ритм дефекации с попытками в одно и то же время, особенно после завтрака, способствует формированию устойчивого условного рефлекса.
Медикаментозная терапия включает назначение слабительных средств по показаниям. Осмотические слабительные (лактулоза, макрогол) удерживают воду в кишечнике, разжижая каловые массы. Объемообразующие препараты (метилцеллюлоза, псиллиум) увеличивают объём содержимого и стимулируют перистальтику.
Секреторные препараты (бисакодил, сенна, натрия пикосульфат) стимулируют моторику и секреторную активность, применяются ограниченно из-за риска привыкания.
Смягчающие средства (масло вазелиновое, глицериновые свечи) облегчают эвакуацию кала и используются при геморрое, трещинах.
Препараты прокинетики (итоприд, домперидон) могут быть назначены при замедленной эвакуации.
При нарушении работы тазового дна эффективны физиотерапия, биологическая обратная связь, мануальные методы, психотерапия.
В тяжёлых случаях, при неэффективности консервативной терапии и наличии структурных нарушений, возможно хирургическое лечение.
Данная статья носит информационный характер.
