Везикулярный уретральный рефлюкс (ВУР) — это возврат мочи из мочевого пузыря через мочеточник в почку. Он обычно диагностируется у младенцев и детей младшего возраста. Везикулярный уретральный рефлюкс увеличивает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (пиелонефрит) и, если его не лечить, приводит к повреждению почечной паренхимы. В детском возрасте везикулярный уретральный рефлюкс часто сопровождает или является осложнением других патологий мочевыводящих путей — мегауретер, двойной мочеточник, мочеточниковый канал, экстрофия мочевого пузыря и многое другое.
Каковы причины везикулярного уретрального рефлюкса ?
В зависимости от причины различают первичный, который генетически обусловлен, и вторичный ВУР. Первичный ВУР обусловлен врожденными анатомическими изменениями, вызывающими недостаточность клапанного механизма, который обычно препятствует возвращению мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Например:
- короткий интрамуральный ход мочеточника с зияющим устьем мочеточника
- микро- или мегатригонум с мышечной агнезией Бэла
- дивертикулы мочевого пузыря
Вторичный везикулярный уретральный рефлюкс обусловлен нарушением опорожнения мочевого пузыря из-за субвесикальной обструкции или повреждением нервов, которые контролируют нормальное опорожнение мочевого пузыря. Например, стеноз уретры, склероз мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь.
Какие изменения происходят при ВУР?
Возврат мочи в верхние мочевые пути во время мочеиспускания приводит к повышению давления в них. Мочеточник расширяется и складывается, почечные лоханки и чашечки также расширены. Почечная паренхима уменьшена. Гребни соединительной ткани (рубцы) образуются в почечной паренхиме при так называемой рефлюксной нефропатии. Рецидивирующие инфекции мочевых путей играют в этом главную роль. Пораженная почка маленькая и морщинистая, со сниженной функцией. Контралатеральная почка, если не поражена, имеет компенсаторную гипертрофию.
Каковы симптомы везикулярного уретрального рефлюкса у детей?
ВУР не имеет клинических проявлений. Основная причина его выявления — рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Обострение инфекции мочевыводящих путей может провоцировать субфебрильную лихорадку, боли в пояснице, частое мочеиспускание, жжение при мочеиспускании. У младенцев симптомы неспецифичны, возможны лихорадка, диарея, раздражительность, снижение аппетита.
Дети могут жаловаться на боль в пояснице во время мочеиспускания из-за перенапряжения почечной капсулы из возвращенной мочи. Еще одна направленная особенность — рецидив — через 15-20 минут после мочеиспускания появляется второй позыв и моча восстанавливается.
Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюксной нефропатией. У них клубочковая фильтрация значительно снижена, а активность ренина в плазме повышена.
Хроническая почечная недостаточность развивается при двусторонней рефлюксной нефропатии.
Как диагностируется везикулярный уретральный рефлюкс?
Следующие исследования используются для выявления везикулярного уретрального рефлюкса и выяснения причины, которая привела к этому:
- данные истории — общие уроинфекции
- лабораторные анализы — в анализах мочи и крови обнаруживаются альбуминурия, лейкоцитурия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
- цистография
Микционная цистография крайне необходима для диагностики. Обязательным условием ее реализации является излечимость мочевой инфекции. Контраст вводится в мочевой пузырь (рентген делают перед введением контраста, после наполнения мочевого пузыря контрастом и во время мочеиспускания).
Различают следующие степени ВУР:
Степень I — контрастирующее вещество, заполняющее нижнюю треть мочеточника.
Степень II — наполнение мочеточника, лоханки и чашечек, но без дилатации.
Степень III — мочеточник, таз и чашечки контрастируются и слегка увеличиваются.
Степень IV — уретра умеренно расширена, удлинена и сложена, таз и чашки умеренно расширены.
Степень V — мочеточник значительно расширен и сложен, таз и чашки также значительно расширены.
Уретероцистоскопия — предоставляет информацию о состоянии устья уретры, изменениях в мочевом пузыре.
Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистотонометрия) — через них устанавливаются функциональные нарушения сфинктерного детрузорного аппарата и мочеиспускательного канала.
Лечение везикулярного уретрального рефлюкса у детей
Лечение зависит от степени ВУР. Рефлюкс, скорее всего, исчезнет сам по себе, если он несложный.
При первичном рефлюксе проводится хирургическое лечение — антирефлюксная операция. Различные хирургические методы применяются для усиления антирефлюксных механизмов. Трансуретральная инъекция различных веществ также может достичь антирефлюксного эффекта.
При вторичном рефлюксе лечении рефлюкса зависит от причины. Например, при субвезикальной обструкции проводится хирургическая коррекция, а при функциональных расстройствах проводится консервативное лечение. Во всех случаях рефлюкса назначается лечение антибиотиками.