Фундаментальные патогенетические механизмы
Угри, или акне вульгарис (acne vulgaris), представляют собой многофакторное хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее пилосебацейные единицы – структуры, состоящие из волосяного фолликула и ассоциированных с ним сальных желез. Являясь одним из самых распространенных дерматозов в мире, особенно среди подростков и молодых людей, угревая болезнь оказывает существенное негативное влияние на психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов, а при тяжелом течении приводит к формированию перманентных рубцовых изменений кожи.
В основе развития угрей лежит сложное и взаимосвязанное взаимодействие четырех ключевых патогенетических факторов: андроген-опосредованной гиперпродукции кожного сала (себореи), нарушения процесса фолликулярной кератинизации, колонизации фолликулов анаэробной бактерией Cutibacterium acnes и индукции комплексных иммунных и воспалительных реакций.
Первоначальным звеном в каскаде патологических изменений является нарушение процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, выстилающих воронку волосяного фолликула. Этот процесс, именуемый фолликулярным гиперкератозом, характеризуется повышенной когезией (сцеплением) корнеоцитов и их аномальным накоплением, что приводит к формированию плотной пробки, обтурирующей проток сальной железы.
В результате образуется первичный, невоспалительный элемент акне – микрокомедон. Этот процесс модулируется различными факторами, включая изменение состава кожного сала, в частности, снижение концентрации линолевой кислоты, и воздействие провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1-альфа.
Гиперпродукция кожного сала является вторым фундаментальным условием для развития угревой болезни. Сальные железы являются андроген-чувствительными органами. В пубертатный период физиологический всплеск уровня андрогенов, в особенности тестостерона и его активного метаболита дигидротестостерона (ДГТ), приводит к гиперплазии сальных желез и значительному увеличению секреции себума.
Превращение тестостерона в ДГТ катализируется ферментом 5-альфа-редуктазой 1 типа, активность которого в коже себорейных зон повышена. Избыточное количество кожного сала не только способствует растяжению фолликулярного протока, но и создает анаэробную, богатую липидами среду, благоприятную для жизнедеятельности микроорганизмов.
Роль микробиоты и воспаления
Cutibacterium acnes, грамположительный липофильный анаэроб, является комменсалом кожи, однако в условиях фолликулярной окклюзии и гиперсебореи его популяция значительно возрастает. Данный микроорганизм вносит существенный вклад в патогенез угрей. Продуцируемые им ферменты, в частности липазы, гидролизуют триглицериды кожного сала с образованием свободных жирных кислот, которые обладают прямым раздражающим и комедогенным действием, усугубляя фолликулярный гиперкератоз. Более того, C. acnes играет ключевую роль в индукции воспалительного ответа. Его клеточная стенка содержит антигены, которые распознаются Toll-подобными рецепторами (TLR-2) на поверхности кератиноцитов и макрофагов. Это взаимодействие инициирует каскад врожденного иммунитета, приводя к высвобождению широкого спектра провоспалительных медиаторов, включая цитокины (IL-1, IL-8, TNF-α) и хемокины. Эти молекулы привлекают в перифолликулярную область нейтрофилы и лимфоциты, формируя воспалительный инфильтрат.
Современные исследования показали, что воспаление не является вторичным событием, а присутствует на самых ранних этапах формирования угревого элемента, даже на стадии микрокомедона. Воспалительные медиаторы, в свою очередь, могут стимулировать гиперпролиферацию кератиноцитов, замыкая порочный круг патогенеза. Дальнейшее накопление воспалительного экссудата и ферментативная активность, в частности, высвобождение матриксных металлопротеиназ, приводят к ослаблению и разрыву стенки волосяного фолликула. Выход его содержимого – кератина, кожного сала, бактерий и их метаболитов – в окружающую дерму вызывает бурную воспалительную реакцию, которая клинически проявляется в виде папул, пустул, узлов и кист.
Клинический полиморфизм угревой сыпи
Клиническая картина угревой болезни отличается выраженным полиморфизмом и характеризуется наличием как невоспалительных, так и воспалительных элементов, которые могут сосуществовать у одного пациента. Тяжесть заболевания определяется соотношением этих элементов, их количеством и глубиной залегания.
Невоспалительные и воспалительные элементы
К невоспалительным формам угрей относятся комедоны. Открытые комедоны, известные как «черные угри», представляют собой фолликулярные пробки с широким устьем, через которое содержимое контактирует с воздухом. Черный цвет обусловлен окислением липидов и накоплением пигмента меланина. Закрытые комедоны, или «белые угри», являются более прогностически неблагоприятными элементами. Они представляют собой субэпидермальные узелки телесного или беловатого цвета без видимого устья и являются прямыми предшественниками воспалительных угрей.
Воспалительные элементы являются результатом развития иммунного ответа в дерме. Папулезные угри представляют собой небольшие, возвышающиеся над кожей эритематозные (красные) узелки, часто чувствительные при пальпации. Пустулезные угри характеризуются наличием на вершине папулы небольшой полости, заполненной гнойным содержимым (пустулы). Они свидетельствуют о формировании поверхностного интра- или перифолликулярного абсцесса.
При более тяжелом течении заболевания патологический процесс распространяется на глубокие слои дермы, приводя к формированию узловатых и кистозных угрей. Узлы – это крупные (более 5 мм в диаметре), плотные, глубокие и болезненные инфильтраты, которые могут персистировать неделями и месяцами. Кисты представляют собой инкапсулированные полости, заполненные серозно-гнойным или геморрагическим содержимым.
Эти глубокие воспалительные элементы всегда разрешаются с формированием поствоспалительных изменений, чаще всего атрофических, реже гипертрофических или келоидных рубцов, а также стойкой поствоспалительной эритемы или гиперпигментации. Наиболее тяжелыми формами являются конглобатные угри, характеризующиеся слиянием узлов и кист с образованием абсцессов, дренируемых через множественные свищевые ходы.
Локализация угревых высыпаний типична и соответствует зонам с максимальной плотностью сальных желез: лицо, верхняя часть спины, грудь и плечи. Диагностика, как правило, основывается на характерной клинической картине, однако в атипичных случаях, например, при внезапном появлении у взрослой женщины, может потребоваться дополнительное обследование для исключения эндокринной патологии.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При появлении угрей необходимо обратиться к врачу-дерматологу для получения квалифицированной медицинской помощи.
