Цистит: клинические симптомы

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, наиболее часто вызываемое инфекционными агентами. Это одно из самых распространенных урологических заболеваний, преимущественно поражающее женщин всех возрастов, что обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями. Хотя цистит редко представляет прямую угрозу жизни, он является причиной значительного дискомфорта, а при неадекватном лечении может приводить к серьезным осложнениям, таким как пиелонефрит (воспаление почек). Понимание анатомии и физиологии мочевого пузыря, а также многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов цистита, является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря и уретры: Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, расположенный в малом тазу, функцией которого является накопление и периодическое выведение мочи. Он соединен с почками мочеточниками, а с внешней средой – уретрой.

• Слизистая оболочка мочевого пузыря: Выстлана уротелием (переходным эпителием), который обладает высокой устойчивостью к агрессивному воздействию мочи и обладает способностью растягиваться. Уротелий также продуцирует защитный муциновый слой (гликозаминогликановый слой), который препятствует адгезии бактерий и защищает от раздражающего действия мочи.
• Уретра: Трубчатый орган, выводящий мочу из мочевого пузыря.
  • У женщин: Уретра короткая (3-5 см) и широкая, расположена близко к естественным резервуарам патогенной флоры (анус, влагалище). Это создает благоприятные условия для восходящего проникновения бактерий в мочевой пузырь.
  • У мужчин: Уретра длинная (18-22 см) и извитая, что делает цистит у мужчин значительно более редким и, как правило, указывает на наличие сопутствующей патологии (простатит, аденома предстательной железы).
• Мочеиспускание: Регулярное опорожнение мочевого пузыря способствует механическому вымыванию бактерий из уретры и мочевого пузыря.
• Местный иммунитет: Слизистая оболочка мочевыводящих путей обладает факторами местного иммунитета, включая секреторные иммуноглобулины (IgA) и антимикробные пептиды.

1. Этиологические детерминанты: Цистит чаще всего имеет инфекционную природу, но может быть вызван и неинфекционными факторами.

1. Инфекционные возбудители (наиболее частые):
   • *Escherichia coli (E. coli): Ведущая причина (до 80-90% случаев) внебольничного цистита. Уропатогенные штаммы E. coli обладают фимбриями (пили), которые позволяют им адгезироваться (прикрепляться) к уротелию и образовывать биопленки.
   • Staphylococcus saprophyticus: Вторая по частоте причина, особенно у молодых сексуально активных женщин.
   • Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis: Реже встречаются при внебольничных инфекциях, чаще при госпитальных или осложненных.
   • Pseudomonas aeruginosa: Чаще при госпитальных инфекциях, катетер-ассоциированных инфекциях.
   • Грибы: Candida spp. (при длительной антибиотикотерапии, иммунодефицитах, сахарном диабете).
   • Вирусы: Редкая причина у иммунокомпетентных лиц (аденовирусы у детей), чаще у иммунокомпрометированных.
   • Атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum – могут вызывать уретрит, который иногда распространяется на мочевой пузырь, а также быть причиной уретрального синдрома.
2. Неинфекционные факторы (как провоцирующие или самостоятельные причины):
   • Травматизация уретры: Например, во время полового акта («цистит медового месяца»), при использовании диафрагм, спермицидов.
   • Нарушение оттока мочи: Любое препятствие нормальному оттоку мочи (аденома предстательной железы, стриктуры уретры, камни мочевого пузыря, опухоли, нейрогенный мочевой пузырь) приводит к застою мочи, что создает благоприятные условия для размножения бактерий.
   • Изменения гормонального фона: У женщин в постменопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии слизистой уретры и влагалища, изменению микрофлоры влагалища, что повышает риск инфекций.
   • Иммунодефицитные состояния: Сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессантов.
   • Несоблюдение гигиены: Недостаточная или избыточная гигиена промежности.
   • Раздражающие вещества: Химические вещества в средствах личной гигиены, парфюмерии.
   • Переохлаждение.
   • Интерстициальный цистит: Хроническое неинфекционное воспаление мочевого пузыря с выраженным болевым синдромом, частым мочеиспусканием, ургентностью.

III. Патогенетические механизмы: Развитие цистита чаще всего происходит при восходящем проникновении бактерий из уретры в мочевой пузырь.

1. Адгезия бактерий к уротелию:
   • Уропатогенные E. coli обладают специфическими фимбриями, которые позволяют им прочно прикрепляться к рецепторам на поверхности клеток уротелия. Это препятствует их вымыванию током мочи.
   • После адгезии бактерии могут формировать биопленки – сложные многоклеточные сообщества, которые защищают бактерии от воздействия антибиотиков и иммунной системы, способствуя хронизации инфекции.
2. Инвазия и репликация:
   • Бактерии могут проникать внутрь клеток уротелия (интрацеллюлярная персистенция), где они защищены от антибиотиков. Внутриклеточная репликация и последующее высвобождение бактерий могут быть причиной рецидивов.
3. Воспалительная реакция:
   • В ответ на внедрение бактерий и их токсинов развивается воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
   • Гиперемия: Расширение кровеносных сосудов, покраснение.
   • Отек: Повышение проницаемости капилляров, выход жидкости в ткани.
   • Инфильтрация воспалительными клетками: Приток нейтрофилов, макрофагов.
   • Разрушение защитного муцинового слоя уротелия: Это усугубляет адгезию бактерий и раздражение нервных окончаний.
4. Раздражение нервных окончаний:
   • Воспаление и отек слизистой, а также воздействие бактериальных токсинов и продуктов воспаления, раздражают болевые рецепторы и рецепторы растяжения в стенке мочевого пузыря. Это приводит к развитию характерных симптомов цистита: боль, учащенное мочеиспускание, императивные позывы.
5. Нарушение уродинамики:
   • Воспаление может вызывать спазм детрузора (мышцы мочевого пузыря), что приводит к учащению мочеиспускания и ургентности.
6. Риск восходящей инфекции:
   • При неадекватном лечении или сниженном иммунитете бактерии могут распространяться восходящим путем по мочеточникам в почки, вызывая пиелонефрит.

Патогенез цистита, особенно его рецидивирующих форм, подчеркивает сложность взаимодействия между возбудителем, защитными механизмами хозяина и предрасполагающими факторами.

Клиническая феноменология: Классификация и симптомы цистита

Клиническая картина цистита характеризуется комплексом локальных симптомов, связанных с воспалением мочевого пузыря, и общими проявлениями, которые зависят от остроты процесса, тяжести и наличия осложнений. Важно различать острый и хронический цистит, каждый из которых имеет свои особенности.

1. Классификация цистита:

1. По течению:
   • Острый цистит: Впервые возникшее воспаление или обострение хронического. Характеризуется острым началом и яркой клинической картиной.
   • Рецидивирующий цистит: Два и более эпизода цистита в течение 6 месяцев, или три и более эпизода в течение 12 месяцев.
   • Хронический цистит: Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сохраняющееся более 3 месяцев. Может протекать с постоянными симптомами или с периодами ремиссии и обострений.
2. По наличию осложнений:
   • Неосложненный цистит: Воспаление мочевого пузыря у небеременных женщин без структурных и функциональных нарушений мочевыводящих путей.
   • Осложненный цистит: Цистит, развивающийся у мужчин, беременных, детей, пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитами, структурными или функциональными аномалиями мочевыводящих путей (камни, стриктуры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь), с наличием катетера.
3. По этиологии:
   • Инфекционный (бактериальный, грибковый, вирусный).
   • Неинфекционный (лекарственный, лучевой, химический, интерстициальный).

1. Клиническая картина острого цистита (наиболее распространенная форма): Острый цистит характеризуется внезапным началом и выраженными симптомами.

1. Болевой синдром:
   • Локализация: Боль и дискомфорт внизу живота, над лобком.
   • Характер: Боль ноющая, давящая, иногда жгучая. Усиливается при наполнении мочевого пузыря и в конце акта мочеиспускания.
   • Иррадиация: Может отдавать в промежность, поясницу, внутреннюю поверхность бедер.
2. Нарушения мочеиспускания (дизурические расстройства):
   • Учащенное мочеиспускание (поллакиурия): Частые, императивные (неотложные) позывы к мочеиспусканию, часто каждые 15-30 минут, с выделением небольшого количества мочи.
   • Императивные (ургентные) позывы: Внезапные, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, которые трудно сдерживать.
   • Болезненное мочеиспускание (дизурия): Жжение, резь, боль в уретре во время или после акта мочеиспускания.
   • Тенезмы: Ложные, болезненные позывы к мочеиспусканию после опорожнения мочевого пузыря, с ощущением неполного опорожнения.
3. Изменения мочи:
   • Мутность мочи: Моча может стать мутной из-за присутствия лейкоцитов, бактерий, слизи.
   • Гематурия: Примесь крови в моче. Может быть макрогематурия (видимая невооруженным глазом – моча красного цвета) или микрогематурия (обнаруживается только при лабораторном исследовании).
   • Неприятный запах мочи.
4. Общие симптомы интоксикации:
   • Лихорадка: Обычно субфебрильная (37.0−37.5∘C) или умеренная (38.0∘C). Высокая лихорадка (выше 38.5∘C) с ознобом, выраженной интоксикацией может указывать на развитие пиелонефрита (воспаления почек) или других осложнений.
   • Общая слабость, недомогание, утомляемость.
   • Снижение аппетита, тошнота.

1. Клиническая картина хронического цистита: Развивается при неадекватном лечении острого цистита или наличии стойких предрасполагающих факторов. Симптомы менее выражены, чем при остром, но носят постоянный или рецидивирующий характер.

1. Дизурические расстройства: Могут быть постоянными, но менее интенсивными (учащенное мочеиспускание, умеренная дизурия).
2. Болевой синдром: Ноющая, тупая боль внизу живота, над лобком, которая может усиливаться при обострениях.
3. Мутность мочи: Периодическая или постоянная.
4. Периоды обострений: С клинической картиной острого цистита.
5. Общие симптомы интоксикации: Часто отсутствуют или выражены минимально. Лихорадка обычно отсутствует.
6. Особенности интерстициального цистита: Хроническая боль в мочевом пузыре, часто связанная с его наполнением и облегчающаяся после опорожнения, выраженная поллакиурия, ургентность. При этом отсутствуют признаки бактериальной инфекции.

III. Особенности цистита у различных групп пациентов:

• У детей: Цистит чаще встречается у девочек. Симптомы могут быть неспецифичными: лихорадка, рвота, беспокойство, анорексия. Дизурические расстройства могут быть не выражены. Важно исключать врожденные аномалии мочевыводящих путей.
• У мужчин: Цистит крайне редок и всегда требует тщательного обследования для выявления основной причины (простатит, аденома предстательной железы, камни, опухоли).
• У беременных: Повышен риск цистита из-за гормональных изменений и сдавления мочеточников. Лечение важно для предотвращения пиелонефрита и осложнений беременности.
• У пожилых людей: Симптомы могут быть стертыми или атипичными (слабость, спутанность сознания, падения) без выраженной дизурии.

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Высокая лихорадка (выше 38.5∘C с ознобом) и выраженная интоксикация.
• Боль в пояснице (односторонняя или двусторонняя) – признак пиелонефрита.
• Повторная рвота, отказ от питья, признаки обезвоживания.
• Выраженная гематурия (моча ярко-красного цвета).
• Отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов от начала адекватной антибактериальной терапии.
• Цистит у мужчин.
• Цистит у детей раннего возраста.
• Цистит у беременных.
• Признаки обструкции мочевыводящих путей: Анурия (отсутствие мочи), резкая боль при попытке мочеиспускания.

Тщательная оценка всех этих особенностей цистита, его формы, характера симптомов и наличия «красных флагов» является ключевой для определения тяжести заболевания, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика цистита

Диагностика цистита базируется на характерных клинических данных, результатах лабораторных исследований мочи, а также, при необходимости, инструментальных методах. Цель – подтвердить воспаление, определить его этиологию, выявить осложнения и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями мочеполовой системы.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Характер начала заболевания: Острое, внезапное, или постепенное (при хроническом).
• Основные симптомы:
  • Нарушения мочеиспускания: Учащенное, болезненное, императивные позывы, тенезмы, ощущение неполного опорожнения.
  • Боль: Локализация (над лобком, в промежности), характер, интенсивность, связь с мочеиспусканием.
  • Изменения мочи: Мутность, изменение цвета (наличие крови), запаха.
  • Общие симптомы: Лихорадка (уровень, озноб), слабость, тошнота, рвота, боли в пояснице.
• Факторы риска: Переохлаждение, половой акт (особенно у женщин), беременность, сахарный диабет, иммунодефицит, наличие мочекаменной болезни, анатомические аномалии мочевыводящих путей, использование катетера, операции на органах малого таза, прием лекарств.
• Гигиенические привычки.
• Наличие рецидивов: Частота, продолжительность, ранее проводимое лечение и его эффективность.
• Возраст и пол пациента: Цистит у мужчин и детей всегда расценивается как осложненный и требует углубленного обследования.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр и пальпация:
  • Область над лобком: Выявление болезненности при пальпации (проекция мочевого пузыря).
  • Поясничная область: Болезненность при пальпации, симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице) – при пиелонефрите.
  • Наружные половые органы и уретра: Осмотр на предмет воспаления, выделений (при уретрите).
  • У мужчин: Пальцевое ректальное исследование для оценки предстательной железы (при подозрении на простатит).

III. Лабораторные исследования (ключевые):

1. Общий анализ мочи (ОАМ):
   • Лейкоцитурия: Повышенное количество лейкоцитов (более 5-10 в поле зрения, или более 100000/мл по Нечипоренко). Является ключевым признаком воспаления.
   • Эритроцитурия: Наличие эритроцитов (гематурия), что указывает на повреждение слизистой.
   • Бактериурия: Наличие бактерий в моче (обнаруживается при микроскопии или посеве).
   • Нитриты: Положительный тест на нитриты (продукты метаболизма бактерий) указывает на бактериальную инфекцию (хотя отрицательный не исключает).
   • Белок: Небольшое количество белка может быть.
2. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам:
   • «Золотой стандарт» для подтверждения бактериальной инфекции и идентификации возбудителя.
   • Показания: При осложненном цистите (у мужчин, детей, беременных), при рецидивирующем цистите, при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, при пиелонефрите, при резистентности к лечению.
   • Важно: Мочу собирают после тщательного туалета наружных половых органов, среднюю порцию, в стерильную емкость.
3. Общий анализ крови (ОАК):
   • Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (при выраженном воспалении, при пиелонефрите).
4. C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления. ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций и помогает дифференцировать цистит от пиелонефрита.

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря:
   • Показания: При рецидивирующем цистите, у мужчин, детей, при наличии гематурии, боли в пояснице, отсутствии эффекта от лечения.
   • Позволяет выявить: Камни, опухоли, аномалии развития мочевыводящих путей, признаки воспаления почек (при пиелонефрите), остаточную мочу (при нарушении оттока).
2. Цистоскопия (эндоскопический осмотр мочевого пузыря):
   • Показания: При хроническом цистите, интерстициальном цистите, рецидивирующей гематурии, подозрении на опухоль или структурные аномалии мочевого пузыря, отсутствии эффекта от лечения.
   • Ограничения: Не проводится в острый период цистита из-за риска травматизации и распространения инфекции.
3. Урофлоуметрия, цистометрия: Для оценки уродинамики (при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь, обструкцию).
4. Рентгеноконтрастные методы (экскреторная урография, цистография): Применяются при подозрении на аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры.

1. Дифференциальная диагностика цистита: Цистит необходимо дифференцировать с:

• Острый пиелонефрит: Высокая лихорадка с ознобом, выраженная интоксикация, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого.
• Уретрит: Воспаление уретры. Проявляется болью, жжением, выделениями из уретры, но без выраженных болей над лобком и императивных позывов.
• Вагинит/вульвовагинит: Воспаление влагалища/вульвы. Проявляется зудом, жжением, выделениями из влагалища, но без дизурических расстройств.
• Мочекаменная болезнь: Приступ почечной колики (острая боль в пояснице, иррадиирующая в пах), гематурия.
• Аппендицит: Боли внизу живота, но чаще справа, лихорадка, симптомы раздражения брюшины.
• Сахарный диабет: Учащенное мочеиспускание, жажда, но без дизурии, и есть другие признаки диабета.
• Интерстициальный цистит: Хроническая боль, частые позывы, но без бактериурии и пиурии, отрицательные посевы мочи.
• Опухоли мочевого пузыря: Гематурия, могут быть дизурические расстройства. Требует цистоскопии.
• Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): Могут вызывать уретрит, который имитирует цистит.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной консультации уролога/гинеколога/педиатра:

• Высокая лихорадка, озноб.
• Боль в пояснице.
• Макрогематурия (видимая кровь в моче).
• Цистит у мужчин.
• Цистит у детей.
• Цистит у беременных.
• Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 48-72 часов.
• Нарушение оттока мочи, анурия.
• Рецидивирующие эпизоды цистита.

Комплексный и последовательный диагностический подход, с учетом всех возможных причин и особенностей пациента, является ключом к определению правильной тактики ведения при цистите.

Терапевтический менеджмент цистита: Антибиотикотерапия, симптоматическое лечение и профилактика рецидивов

Терапевтический менеджмент цистита является комплексным и направлен на эрадикацию возбудителя (при инфекционной этиологии), купирование симптомов, предотвращение осложнений (особенно пиелонефрита) и профилактику рецидивов. Подход к лечению варьируется в зависимости от типа цистита (неосложненный, осложненный, рецидивирующий), его тяжести, возраста и пола пациента.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные меры (первая линия): Эти меры важны при любом типе цистита и являются основой для профилактики.

1. Обильное питье: Увеличение потребления жидкости (воды, морсов – клюквенный, брусничный) способствует частому мочеиспусканию, что механически вымывает бактерии из мочевого пузыря. Рекомендуется пить не менее 2-2.5 литров в сутки.
2. Диета: Исключение острой, жирной, жареной пищи, алкоголя, кофеина, газированных напитков. Эти продукты могут раздражать слизистую мочевого пузыря.
3. Тепловые процедуры: Теплая грелка на область над лобком, сидячие ванны с теплой водой (не горячей!) могут облегчить боль и спазм.
4. Соблюдение гигиены:
   • Правильный туалет промежности у женщин: Подмывание спереди назад после каждого акта дефекации для предотвращения попадания кишечной флоры в уретру.
   • Использование хлопчатобумажного нижнего белья, избегание тесной одежды.
   • Своевременное опорожнение мочевого пузыря, не терпеть.
   • Мочеиспускание после полового акта для вымывания бактерий.
5. Постельный режим: В острый период болезни.

1. Этиотропная терапия (антибиотикотерапия): Антибиотики являются основой лечения бактериального цистита. Выбор препарата и длительность курса зависят от типа цистита.

1. Неосложненный острый цистит у женщин:
   • Короткие курсы: Предпочтительны короткие курсы антибиотиков для снижения риска антибиотикорезистентности и побочных эффектов.
   • Препараты выбора:
     • Фосфомицин трометамол: Однократный прием (3 г). Высокоэффективен, хорошо переносится.
     • Нитрофурантоин: 100 мг 2 раза в день, 5-7 дней. Активен против E. coli.
     • Пивмециллинам: 400 мг 2 раза в день, 3-7 дней.
     • Ко-тримоксазол (бисептол): Применяется, если резистентность в регионе не превышает 20%.
   • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин): Не рекомендуются в качестве первой линии при неосложненном цистите из-за риска развития резистентности и серьезных побочных эффектов. Применяются только при отсутствии альтернатив или при осложненном течении.
2. Осложненный цистит (у мужчин, детей, беременных, при аномалиях):
   • Всегда требует бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
   • Длительность курса: Обычно 7-14 дней.
   • Препараты: Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (у взрослых, не у детей и беременных). Выбор антибиотика корректируется по результатам посева.
   • У беременных: Препараты выбора – амоксициллин/клавуланат, цефалексин, нитрофурантоин (избегать в III триместре). Фторхинолоны и ко-тримоксазол противопоказаны.
3. Рецидивирующий цистит:
   • Длительная низкодозовая профилактика антибиотиками: Например, нитрофурантоин, ко-тримоксазол на 3-6 месяцев (после купирования острого эпизода).
   • Посткоитальная профилактика: Однократный прием антибиотика после полового акта.
   • Неантибактериальные методы профилактики (см. ниже).
4. Грибковый цистит: Противогрибковые препараты (флуконазол).

III. Симптоматическая фармакотерапия:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, диклофенак – для купирования боли и воспаления.
2. Спазмолитики: Дротаверин – для снятия спазма детрузора и уменьшения болевого синдрома.
3. Фитопрепараты: Растительные уросептики (экстракты клюквы, брусники, толокнянки) – могут использоваться как вспомогательное средство. Клюква содержит проантоцианидины, которые препятствуют адгезии E. coli к уротелию.

1. Лечение интерстициального цистита: Требует специализированного подхода: модификация диеты, анальгетики, антигистаминные, амитриптилин, пентозан полисульфат натрия, инстилляции в мочевой пузырь (гиалуроновая кислота, хондроитина сульфат).
2. Хирургическое лечение: Показано при наличии обструкции мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, аденома предстательной железы), аномалиях развития.
3. Профилактика рецидивов цистита (комплексные меры):

1. Модификация образа жизни и гигиенические привычки (см. выше).
2. Длительный прием фитопрепаратов (клюква): Особенно для женщин с рецидивирующим циститом.
3. Прием уро-вакцин: Препараты, содержащие лизаты инактивированных бактерий (например, E. coli), стимулирующие выработку местного иммунитета.
4. Вагинальные эстрогены (у женщин в постменопаузе): Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища и состояния слизистой уретры.
5. Длительная низкодозовая антибиотикопрофилактика: При частых рецидивах.
6. Лечение сопутствующей патологии: Сахарный диабет, ЗППП, простатит.

Комплексный подход к менеджменту цистита, сочетающий адекватную антибиотикотерапию (при бактериальной этиологии), симптоматическое лечение и активные профилактические мероприятия, является ключом к успешному выздоровлению и предотвращению рецидивов.

Данная статья носит информационный характер.