Токсикоз беременных: причины и как справляться

Токсикоз беременных, или гестоз, представляет собой комплекс патологических состояний, развивающихся исключительно во время беременности и характеризующихся нарушениями функции различных органов и систем, наиболее ярко проявляющимися в виде рвоты и тошноты, а в более тяжелых формах – вплоть до полиорганной недостаточности. Различают ранний токсикоз (токсикоз первой половины беременности), который преимущественно проявляется тошнотой и рвотой, и поздний токсикоз (гестоз, или преэклампсия/эклампсия), представляющий собой гораздо более серьезное состояние, характеризующееся триадой: отеками, протеинурией и артериальной гипертензией. В данном обзоре будет акцентировано внимание на раннем токсикозе, его этиологии и патофизиологии.

Этиология раннего токсикоза до сих пор не до конца изучена, и его развитие, как правило, связывают с совокупностью факторов, а не с какой-либо одной конкретной причиной. Существует несколько ведущих патофизиологических гипотез, каждая из которых вносит свой вклад в понимание этого сложного синдрома.

1. Нейрорефлекторная (центральная) гипотеза: Эта теория предполагает, что основной причиной токсикоза является нарушение функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), в частности, коры головного мозга и подкорковых структур, ответственных за регуляцию вегетативных функций, включая рвотный центр. Считается, что развитие беременности, являясь мощным биологическим стрессом и новым физиологическим состоянием, вызывает повышенную возбудимость подкорковых центров (в частности, рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге), а также нарушение корково-подкорковых взаимоотношений. Это приводит к усилению рефлекторных реакций на обычные раздражители (запахи, вкусы, вид пищи), которые в норме не вызывают дискомфорта. Раздражение интерорецепторов матки и других органов малого таза на ранних сроках беременности также может рефлекторно передаваться в рвотный центр.
2. Гормональная гипотеза: Повышение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) – гормона, вырабатываемого плацентой, – рассматривается как один из ключевых факторов, влияющих на развитие тошноты и рвоты. Отмечена прямая корреляция между пиковыми значениями ХГЧ (обычно между 8-й и 12-й неделями беременности) и максимальной выраженностью симптомов токсикоза. Предполагается, что ХГЧ может прямо или опосредованно стимулировать рвотный центр или хеморецепторную триггерную зону в головном мозге. Кроме того, изменения уровней других гормонов, таких как эстрогены, прогестерон, гормоны щитовидной железы (временный гипертиреоз, вызванный структурным сходством ХГЧ и ТТГ), а также глюкокортикоиды, также могут влиять на моторику желудочно-кишечного тракта и центральную регуляцию тошноты и рвоты.
3. Иммунологическая гипотеза: Беременность является состоянием, при котором происходит своеобразный «иммунологический конфликт» между материнским организмом и полуаллогенным плодом. В норме формируется иммунологическая толерантность. Однако при токсикозе предполагается нарушение этого баланса, что приводит к продукции цитокинов и других медиаторов воспаления, которые могут оказывать системное действие и влиять на ЦНС, вызывая симптомы тошноты и рвоты. Также рассматривается роль антител к тканям плода или плаценты.
4. Гастроэнтерологическая гипотеза: Нарушения функции желудочно-кишечного тракта играют существенную роль. Повышение уровня прогестерона приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, что замедляет перистальтику пищевода, желудка и кишечника (снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедление эвакуации содержимого желудка, замедление транзита по кишечнику). Это способствует стазу пищи, избыточному газообразованию, диспепсии, что, в свою очередь, может провоцировать тошноту и рвоту. Helicobacter pylori инфекция также рассматривается как фактор, усугубляющий симптомы токсикоза.
5. Психогенная гипотеза: Хотя психологические факторы не являются основной причиной токсикоза, они могут значительно усугублять его течение. Тревога, стресс, нежелательная беременность, конфликты в семье, страх перед родами могут повышать возбудимость ЦНС и потенцировать симптомы тошноты и рвоты.
6. Эволюционная (адаптационная) гипотеза: Некоторые исследователи полагают, что тошнота и рвота на ранних сроках беременности являются эволюционно закрепленным защитным механизмом, который помогает беременной женщине избегать потребления потенциально токсичных или испорченных продуктов в период органогенеза плода, когда плод наиболее уязвим к тератогенным воздействиям.

Вероятнее всего, ранний токсикоз является результатом мультифакторного воздействия, где вышеперечисленные механизмы взаимодействуют друг с другом, приводя к сложной клинической картине. Понимание этих гипотез позволяет разрабатывать комплексные подходы к лечению и облегчению состояния беременных женщин.

 

Клиническая картина раннего токсикоза: От легкой тошноты до чрезмерной рвоты

Клиническая картина раннего токсикоза беременных варьируется от легкой тошноты до тяжелой, неукротимой рвоты, которая может приводить к серьезным нарушениям метаболизма и общего состояния организма. Симптомы обычно появляются между 4-й и 9-й неделями беременности, достигают пика к 9-й–12-й неделе и, как правило, разрешаются к 14-й–16-й неделе. Однако у некоторых женщин симптомы могут персистировать дольше или возобновляться в третьем триместре.

1. Тошнота беременных (Nausea gravidarum): Это наиболее распространенная форма раннего токсикоза, встречающаяся у 50-90% беременных. Характеризуется ощущением дискомфорта в эпигастральной области, часто сопровождающимся снижением аппетита, отвращением к определенным запахам или продуктам. Тошнота может возникать в любое время суток, но чаще отмечается утром («утренняя тошнота»), усиливается натощак. Обычно не приводит к значительной потере веса или выраженным метаболическим нарушениям. Рвота либо отсутствует, либо возникает эпизодически (не более 1-2 раз в день). Несмотря на доброкачественное течение, тошнота может существенно снижать качество жизни беременной, влиять на ее работоспособность и психоэмоциональное состояние.
2. Рвота беременных (Vomiting gravidarum): Рвота является более выраженным проявлением токсикоза и классифицируется по степени тяжести в зависимости от частоты рвотных актов, потери массы тела и наличия метаболических нарушений.

Легкая степень (Рвота беременных 1-й степени):

• • Частота рвоты: До 5 раз в сутки.
  • Причины: Возникает обычно после еды или натощак.
  • Потеря массы тела: Минимальная или отсутствует (до 3 кг, или 5% от исходной массы тела).
  • Общее состояние: Удовлетворительное. Общие симптомы интоксикации выражены незначительно. Могут наблюдаться слабость, головокружение.
  • Метаболические нарушения: Отсутствуют или минимальны. Ацетонурия обычно не выявляется.

Средняя степень (Рвота беременных 2-й степени):

• • Частота рвоты: От 6 до 10-15 раз в сутки.
  • Причины: Рвота может возникать не только после еды, но и независимо от приема пищи.
  • Потеря массы тела: От 3 до 5 кг (или 5-10% от исходной массы тела) за 1-2 недели.
  • Общее состояние: Средней тяжести. Пациентка отмечает выраженную слабость, адинамию, головокружение, снижение работоспособности. Кожные покровы бледные, сухие.
  • Метаболические нарушения: Умеренно выражены. Наблюдаются признаки обезвоживания, нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия, хлоридов), ацидоз. В моче может появляться ацетон (ацетонурия) – как признак распада жиров при недостаточном поступлении углеводов. Тахикардия (до 100 ударов в минуту), снижение артериального давления.

Чрезмерная (неукротимая) рвота (Hyperemesis gravidarum, 3-й степени):

• • Частота рвоты: Более 15-20 раз в сутки, иногда до 25-30 раз. Рвота постоянная, мучительная, не связанная с приемом пищи, часто рефлекторная (даже на запах, вид).
  • Потеря массы тела: Более 8-10 кг (более 10% от исходной массы тела) за короткий период.
  • Общее состояние: Тяжелое или крайне тяжелое. Выраженное истощение, адинамия, апатия, выраженная сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта.
  • Метаболические нарушения: Значительно выражены. Развивается тяжелое обезвоживание (дегидратация), выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), метаболический ацидоз. Наблюдается выраженная тахикардия (более 110-120 ударов в минуту), стойкая артериальная гипотензия, олигурия (снижение диуреза) или анурия. Температура тела может быть субфебрильной.
  • Поражение органов: При отсутствии адекватного лечения возможно развитие острой печеночной недостаточности (желтуха, повышение билирубина, АЛТ, АСТ), почечной недостаточности (повышение креатинина, мочевины), неврологических нарушений (энцефалопатия Вернике – Корсакова, судороги, кома) из-за дефицита тиамина (витамина B1). Это состояние требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Таким образом, клиническая картина раннего токсикоза варьируется от легкой, требующей преимущественно изменения образа жизни, до жизнеугрожающей чрезмерной рвоты, которая представляет опасность как для матери, так и для плода и требует интенсивного медицинского вмешательства. Тщательная оценка тяжести состояния и динамический мониторинг являются ключевыми для адекватного терапевтического менеджмента.

 

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика

Диагностика раннего токсикоза беременных в большинстве случаев основывается на характерной клинической картине и временной связи с беременностью. Однако при выраженной рвоте или атипичных симптомах крайне важно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые могут проявляться тошнотой и рвотой, и исключить более серьезные патологии.

Клиническая диагностика:

Сбор анамнеза:

• • Срок беременности: Симптомы обычно возникают в I триместре (4-16 недели).
  • Характер и частота рвоты: Уточняется количество рвотных актов в сутки, связь с приемом пищи, наличие «утренней тошноты».
  • Сопутствующие симптомы: Наличие снижения аппетита, отвращения к запахам, слабости, головокружения.
  • Динамика веса: Оценка потери массы тела с начала беременности.
  • Сопутствующие заболевания: Хронические гастроэнтерологические, эндокринные, неврологические заболевания.

Физикальное обследование:

• • Оценка общего состояния: Тяжесть состояния по степени истощения, гидратации, психоэмоционального статуса.
  • Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений: Тахикардия и гипотензия указывают на обезвоживание.
  • Осмотр кожных покровов и слизистых: Бледность, сухость, тургор кожи.
  • Оценка запаха изо рта: Наличие запаха ацетона при выраженной ацетонурии.
  • Пальпация живота: Исключение других причин болей в животе.

 

Лабораторные исследования (для оценки тяжести и исключения других причин):

1. Общий анализ крови (ОАК):
   • При обезвоживании возможно повышение гематокрита и гемоглобина (относительная полицитемия).
   • Может быть умеренный лейкоцитоз.
2. Биохимический анализ крови:
   • Электролиты (калий, натрий, хлориды): Снижение уровня калия (гипокалиемия) – частое и опасное осложнение рвоты, может приводить к аритмиям, мышечной слабости, нарушению функции почек.
   • Глюкоза крови: Снижение (гипогликемия) или повышение (при тяжелом обезвоживании).
   • Мочевина, креатинин: Повышение при обезвоживании и нарушении функции почек.
   • Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин): Умеренное повышение может наблюдаться при тяжелом токсикозе (признак поражения печени). При значительном повышении требуется исключение гепатитов, холестаза.
   • Общий белок, альбумин: Снижение при выраженном истощении.
3. Общий анализ мочи (ОАМ):
   • Удельный вес мочи: Повышен при обезвоживании.
   • Ацетон/кетоновые тела: Наличие ацетона в моче (ацетонурия) является важным маркером распада жиров из-за энергетического дефицита. Чем выше степень ацетонурии, тем тяжелее токсикоз.
   • Протеинурия: Может быть незначительной при выраженной дегидратации.
4. Коагулограмма: При тяжелых формах токсикоза могут наблюдаться нарушения свертываемости крови.
5. Гормональные исследования:
   • ХГЧ (хорионический гонадотропин человека): Уровень ХГЧ обычно повышен при токсикозе, особенно при многоплодной беременности или трофобластической болезни.
   • Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный Т4: Для исключения транзиторного гипертиреоза беременных.

 

Инструментальные методы исследования (по показаниям):

1. УЗИ органов брюшной полости: Проводится для исключения других заболеваний ЖКТ, таких как холецистит, панкреатит, аппендицит.
2. Эндоскопическое исследование (ЭГДС): Показано только при подозрении на язвенную болезнь желудка/ДПК, эзофагит или при наличии желудочно-кишечного кровотечения, не поддающегося консервативной терапии. Проводится с осторожностью.
3. УЗИ малого таза: Для подтверждения беременности, исключения многоплодной беременности, пузырного заноса, которые могут сопровождаться чрезмерной рвотой.

 

Дифференциальная диагностика: Важно исключить другие причины тошноты и рвоты у беременных, которые могут быть связаны не с беременностью.

• Гастроэнтерит: Сопровождается диареей, лихорадкой, болью в животе.
• Острый холецистит, панкреатит, аппендицит: Характеризуются выраженным болевым синдромом, лихорадкой, локальными симптомами.
• Пиелонефрит: Сопровождается лихорадкой, болями в пояснице, дизурическими явлениями, изменениями в анализах мочи.
• Гепатиты (вирусные, токсические): Желтуха, повышение печеночных ферментов.
• Заболевания щитовидной железы: Гипертиреоз (устойчивая тахикардия, экзофтальм, снижение веса).
• Неврологические заболевания: Опухоли головного мозга, мигрень, менингит (головная боль, неврологическая симптоматика, лихорадка).
• Сахарный диабет: Диабетический кетоацидоз (высокий уровень глюкозы, ацетонурия, выраженная дегидратация).
• Лекарственные интоксикации: Анамнез приема определенных препаратов.
• Пищевые отравления.

Тщательный и последовательный диагностический подход позволяет не только подтвердить диагноз токсикоза беременных, но и оценить его тяжесть, а также исключить другие, возможно, более серьезные патологии, требующие специфического лечения.

 

Терапевтические стратегии: Немедикаментозные и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент токсикоза беременных, особенно его легких и умеренных форм, начинается с немедикаментозных методов и изменений образа жизни. При неэффективности этих мер или при развитии тяжелых форм токсикоза применяется фармакологическая терапия, которая подбирается с учетом безопасности для матери и плода. Целью лечения является облегчение симптомов, предотвращение осложнений (дегидратация, электролитные нарушения) и поддержание нормального течения беременности.

1. Немедикаментозные методы и модификация образа жизни (первая линия терапии): Эти рекомендации являются основополагающими для всех беременных с токсикозом, независимо от его тяжести.

1. Дробное и частое питание: Принимать пищу маленькими порциями 5-6 раз в день, избегая переедания. Это помогает избежать переполнения желудка и снизить частоту рвотных актов.
2. Сухая пища натощак: Рекомендуется съесть несколько сухариков, крекеров, галет или небольшую порцию хлопьев перед подъемом с постели. Это помогает «связать» избыточную кислоту и снизить тошноту.
3. Избегание «триггерных» продуктов и запахов: Исключить из рациона жирную, жареную, острую, очень кислую или сладкую пищу, а также продукты с сильным запахом, которые могут провоцировать тошноту и рвоту. Избегать кулинарных запахов.
4. Прохладная пища: Холодные блюда и напитки могут переноситься лучше, чем горячие, так как они имеют менее выраженный запах.
5. Обильное питье: Важно поддерживать адекватную гидратацию. Пить небольшими глотками, часто, между приемами пищи, а не во время еды. Предпочтительны вода, некрепкий чай с лимоном, негазированная минеральная вода, морсы, компоты. Избегать газированных напитков и кофеина.
6. Витаминотерапия: Дополнительный прием витаминов группы В, особенно витамина В6 (пиридоксин), который доказал свою эффективность в уменьшении тошноты при беременности. Рекомендуемая доза – 10-25 мг каждые 6-8 часов.
7. Имбирь: Имбирь в различных формах (чай с имбирем, леденцы с имбирем, сухой имбирь в капсулах) традиционно используется для облегчения тошноты и рвоты. Доказана его умеренная эффективность и безопасность.
8. Акупрессура: Применение браслетов для акупрессуры (например, Sea-Band), которые воздействуют на точку P6 (Нэй-Гуань) на запястье, может быть эффективным для некоторых женщин.
9. Достаточный отдых и сон: Усталость может усугублять симптомы токсикоза. Обеспечить адекватный ночной сон и, при необходимости, дневной отдых.
10. Проветривание помещений: Избегать душных помещений и неприятных запахов.

 

1. Фармакологическая терапия (при неэффективности немедикаментозных методов или при средней/тяжелой степени токсикоза): Препараты подбираются строго индивидуально врачом с учетом их безопасности для беременности.

1. Антиэметики (противорвотные средства):

Дицикламин и доксиламин/пиридоксин: Комбинация доксиламина (антигистаминное средство) и пиридоксина (витамин B6) является препаратом первой линии выбора в ряде стран (например, США) для лечения тошноты и рвоты беременных. Доксиламин обладает седативным и антиэметическим эффектом. Дицикламин (антихолинергическое средство) также применяется для снижения спазма ЖКТ.

Прохлорперазин, прометазин: Антигистаминные препараты, обладающие выраженным противорвотным действием, блокирующие дофаминовые рецепторы в рвотном центре. Применяются при неэффективности препаратов первой линии.

Метоклопрамид: Прокинетик, блокирующий дофаминовые рецепторы, ускоряет опорожнение желудка и оказывает противорвотное действие. Относительно безопасен, но может вызывать экстрапирамидные расстройства.

Ондансетрон: Блокатор 5-HT3 серотониновых рецепторов. Эффективен при выраженной рвоте, особенно при неукротимой рвоте. Доказана его безопасность в I триместре. Может вызывать запоры.

1. Коррекция метаболических нарушений (при средней и тяжелой степени):

Инфузионная терапия: Ключевой метод лечения дегидратации и электролитных нарушений. Внутривенно вводятся изотонические растворы (0.9% NaCl), растворы глюкозы, растворы, содержащие калий и другие электролиты. Объем и скорость инфузии определяются степенью обезвоживания и данными лабораторных анализов.

Тиамин (витамин В1): Обязательно назначается внутривенно или внутримышечно перед началом инфузионной терапии растворами глюкозы при чрезмерной рвоте, чтобы предотвратить развитие энцефалопатии Вернике (особенно при наличии признаков истощения или длительного голодания).

1. Кортикостероиды:

Метилпреднизолон: Могут быть рассмотрены в качестве терапии третьей линии при тяжелой, рефрактерной к другим методам лечения неукротимой рвоте беременных. Их применение сопряжено с определенными рисками (особенно в I триместре – риск расщелины губы и/или неба), поэтому используется крайне редко и только в условиях стационара под строгим контролем.

 

III. Стационарное лечение: Показано при средней и тяжелой степени токсикоза, когда амбулаторное лечение неэффективно, а также при наличии признаков дегидратации, электролитных нарушений, ацетонурии, значительной потери веса. В условиях стационара обеспечивается круглосуточный мониторинг состояния пациентки, лабораторных показателей, проводится инфузионная терапия и парентеральное введение препаратов.

 

1. Психологическая поддержка: Психологическая поддержка является важным компонентом лечения, особенно при длительном и изнуряющем токсикозе. Беседы с психологом, объяснение причин состояния, методы релаксации могут помочь снизить тревожность и улучшить психоэмоциональное состояние беременной.

Прогноз для раннего токсикоза беременных в большинстве случаев благоприятный. Симптомы, как правило, исчезают к середине второго триместра. Однако при тяжелых формах требуется интенсивная и своевременная терапия для предотвращения серьезных осложнений для матери и плода.

 

 

Данная статья носит информационный характер.