Температура у ребенка

Температура тела у ребенка является одним из наиболее часто отслеживаемых и тревожащих родителей показателей здоровья. Повышение температуры тела, или лихорадка (пирексия), представляет собой универсальную защитно-приспособительную реакцию организма на воздействие патогенных факторов, чаще всего инфекционных агентов, но также может быть вызвана неинфекционными причинами. Понимание физиологических механизмов терморегуляции и патогенеза лихорадки у детей является фундаментальным для адекватной оценки состояния ребенка и принятия своевременных мер.

1. Физиология терморегуляции у детей: Терморегуляция – это сложный физиологический процесс поддержания температуры тела в относительно узких пределах, несмотря на колебания температуры окружающей среды. Центральный орган терморегуляции расположен в гипоталамусе, который функционирует как «термостат», устанавливая определенную «установочную точку» температуры. У детей система терморегуляции имеет свои особенности и является менее совершенной, чем у взрослых:

• Большая площадь поверхности тела относительно массы: Это приводит к более быстрой теплоотдаче и, как следствие, более быстрому перегреву или переохлаждению.
• Недостаточно развитые потовые железы: Особенно у новорожденных и грудных детей, что ограничивает эффективность потоотделения как механизма теплоотдачи.
• Особенности метаболизма: Высокая интенсивность метаболических процессов у детей способствует большей теплопродукции в покое.
• Незрелость нервной системы: Несовершенство центральной нервной системы, регулирующей терморегуляцию, делает детей более склонными к быстрым и высоким подъемам температуры в ответ на раздражители.
• Бурый жир: У новорожденных присутствует бурый жир, метаболизм которого связан с бездрожевым термогенезом (выработкой тепла без мышечной дрожи), что также влияет на терморегуляцию.

1. Патогенез лихорадки (повышения температуры) у детей: Лихорадка возникает в результате перестройки терморегуляторного центра в гипоталамусе под воздействием пирогенов. Этот процесс протекает в несколько стадий:

1. Воздействие пирогенов:
   • Экзогенные пирогены: Вещества микробного происхождения, поступающие извне (например, липополисахариды грамотрицательных бактерий, компоненты клеточной стенки грамположительных бактерий, вирусы, грибы).
   • Эндогенные пирогены: Цитокины (интерлейкин-1β, фактор некроза опухолей-α, интерлейкин-6), которые продуцируются клетками иммунной системы (моноцитами, макрофагами, нейтрофилами) в ответ на экзогенные пирогены или при неинфекционных патологических процессах (аутоиммунные заболевания, опухоли, травмы, асептическое воспаление).
2. Действие эндогенных пирогенов на гипоталамус:
   • Эндогенные пирогены проникают через гематоэнцефалический барьер или действуют через циркумвентрикулярные органы (где барьер проницаем) на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса.
   • Стимулируют синтез и высвобождение простагландина E2 (ПГЕ2) в гипоталамусе. Этот процесс опосредуется ферментом циклооксигеназой-2 (ЦОГ-2).
3. Перестройка «установочной точки» терморегуляции:
   • ПГЕ2 действует на нейроны гипоталамуса, «переставляя» их термостат на более высокий уровень. Организм начинает воспринимать нормальную температуру тела как «слишком низкую».
4. Активация механизмов теплопродукции и снижения теплоотдачи (стадия подъема температуры):
   • Для достижения новой, более высокой установочной точки, организм активирует механизмы, направленные на повышение температуры ядра тела:
     • Периферическая вазоконстрикция: Сужение кровеносных сосудов кожи, что приводит к уменьшению кровотока в конечностях и бледности кожных покровов. Ребенок ощущает холод, несмотря на повышение внутренней температуры.
     • Мышечная дрожь (озноб): Непроизвольные сокращения скелетных мышц, генерирующие тепло. У детей раннего возраста дрожь может быть менее выражена, но могут наблюдаться бледность кожи и «мраморность» (холодная лихорадка).
     • Повышение метаболизма: Усиление обменных процессов в тканях.
   • Эти процессы продолжаются до тех пор, пока температура тела не достигнет нового заданного уровня.
5. Стадия «плато» лихорадки: Температура стабилизируется на высоком уровне. Механизмы теплопродукции и теплоотдачи сбалансированы при более высокой температуре. Кожа становится горячей, гиперемированной.
6. Стадия снижения температуры (дефервесценция): Происходит при устранении действия пирогенов, их инактивации или под действием жаропонижающих средств. Установочная точка возвращается к норме. Активируются механизмы теплоотдачи:
   • Периферическая вазодилатация: Расширение сосудов кожи, покраснение, ощущение жара.
   • Потоотделение: Обильное выделение пота, которое испаряясь, эффективно охлаждает тело.
   • Снижение температуры может быть быстрым (кризис) или постепенным (лизис).

Лихорадка является важным защитным механизмом, способствующим угнетению роста многих патогенов и активации иммунной системы. Однако у детей, особенно маленьких, высокая температура может быть опасна из-за риска фебрильных судорог, дегидратации и увеличения метаболических потребностей.

Клиническая картина лихорадки у детей и ее особенности

Клиническая картина лихорадки у детей выходит за рамки простого повышения температуры тела и включает в себя ряд системных симптомов, которые отражают реакцию организма на инфекцию или воспаление. Выраженность этих симптомов, а также реакция на повышение температуры, могут значительно варьироваться в зависимости от возраста ребенка, этиологии лихорадки, исходного состояния здоровья и индивидуальных особенностей.

1. Стадии лихорадки и их проявления у детей:

1. Стадия подъема температуры (стадия озноба, Stadium incrementi):
   • Ощущение холода и озноб: Ребенок может жаловаться на холод, дрожь. У грудных детей это проявляется бледностью кожных покровов, «мраморностью», холодными конечностями («холодная лихорадка» или «бледная лихорадка»), иногда дрожью.
   • Повышение температуры: Температура быстро нарастает.
   • Учащение пульса (тахикардия): На каждый градус повышения температуры пульс учащается примерно на 10-20 ударов в минуту.
   • Учащение дыхания (тахипноэ).
   • Общее недомогание: Вялость, апатия, или, наоборот, возбуждение, раздражительность.
   • Мышечная боль, головная боль: У детей старшего возраста.
2. Стадия плато (стадия разгара, Stadium fastigii):
   • Температура стабилизируется: Достигнув определенного уровня, температура держится некоторое время.
   • Кожные покровы: Горячие на ощупь, гиперемированные (красные) из-за расширения периферических сосудов («розовая лихорадка»).
   • Потоотделение: Может быть умеренным.
   • Сохраняются тахикардия и тахипноэ.
   • Общее самочувствие: Ребенок может быть вялым, сонливым, капризным. Могут появиться жажда, сухость во рту.
   • Фебрильные судороги: У детей от 6 месяцев до 5-6 лет, имеющих предрасположенность, могут развиться фебрильные судороги при быстром подъеме температуры или достижении ее высоких значений. Это наиболее тревожное осложнение лихорадки у детей.
3. Стадия снижения температуры (стадия дефервесценции, Stadium decrementi):
   • Потоотделение: Обильное потоотделение. Кожа становится влажной, горячей, красной.
   • Вазодилатация: Расширение сосудов кожи.
   • Снижение температуры: Может быть постепенным (лизис) или резким (кризис), сопровождающимся выраженной слабостью.

1. Особенности лихорадки у детей разного возраста:

• Новорожденные (до 28 дней): Лихорадка у новорожденных является крайне тревожным симптомом. Даже незначительное повышение температуры (выше 37.5∘C) требует немедленного обследования, так как может быть признаком серьезной бактериальной инфекции (сепсис, менингит). Симптомы могут быть неспецифическими (вялость, отказ от еды, плохая прибавка в весе), а выраженного озноба и дрожи может не быть.
• Грудные дети (1-12 месяцев): Склонны к быстрым и высоким подъемам температуры. Высока частота фебрильных судорог. Оценить симптомы может быть сложнее, поэтому важно обращать внимание на общее поведение ребенка, активность, аппетит, реакцию на окружающее.
• Дети старше 1 года: Лихорадка чаще протекает с более типичной клинической картиной, реакция на жаропонижающие препараты более предсказуема. Дети могут локализовать боль и другие симптомы.

III. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Возраст до 3 месяцев: Любое повышение температуры тела.
• Температура выше 40∘C у любого ребенка.
• Фебрильные судороги (особенно, если это первый эпизод).
• Нарушение сознания: Вялость, сонливость, затруднение пробуждения, апатия, спутанность сознания.
• Очаговая неврологическая симптоматика: Асимметрия лица, слабость в конечностях, нарушение речи, нистагм.
• Менингеальные знаки: Ригидность затылочных мышц (невозможность приведения подбородка к груди), симптомы Кернига, Брудзинского.
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание, цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Неукротимая рвота, отказ от жидкости, признаки обезвоживания: Сухость слизистых, западение родничка, отсутствие слез, уменьшение диуреза.
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура): Не исчезающая при надавливании (стеклотест) – может указывать на менингококковую инфекцию.
• Сильная, постоянная боль в любой области тела.
• Отсутствие реакции на жаропонижающие средства или очень кратковременный эффект.
• Выраженная бледность кожных покровов с «мраморностью» на фоне высокой температуры («бледная лихорадка»).

Оценка клинической картины лихорадки у ребенка должна быть комплексной, с учетом всех сопутствующих симптомов и поведения ребенка, что позволяет своевременно распознать опасные состояния и обратиться за медицинской помощью.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика лихорадки у детей

Диагностика лихорадки у ребенка требует систематического подхода, направленного на выявление ее этиологической причины и исключение серьезных, жизнеугрожающих состояний. Поскольку лихорадка является симптомом, а не диагнозом, важно провести тщательный диагностический поиск.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Возраст ребенка: Имеет решающее значение (особенно до 3 месяцев).
• Высота температуры и ее динамика: Максимальные значения, как быстро нарастает, как долго держится, как снижается после жаропонижающих, ее цикличность.
• Наличие и характер сопутствующих симптомов: Кашель, насморк, боль в горле, одышка, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, сыпь, боли в ухе, дизурия, мышечные/суставные боли, головная боль, ригидность затылочных мышц, изменение поведения (вялость/возбуждение), судороги.
• Контакты с инфекционными больными: В детском саду, школе, дома.
• Путешествия: Посещение эндемичных по инфекциям районов.
• Анамнез вакцинации: Некоторые вакцины могут вызывать транзиторную лихорадку.
• Медицинский анамнез ребенка: Наличие хронических заболеваний (пороки сердца, заболевания почек, иммунодефициты), аллергические реакции, перенесенные фебрильные судороги.
• Принимаемые лекарственные препараты: Для исключения лекарственной лихорадки.
• Особенности ухода: Перегревание, обезвоживание.

1. Физикальное обследование:

• Измерение температуры тела: Ректально (наиболее точно для детей до 2-3 лет), аксиллярно, орально, тимпанически (в ухе), височно (инфракрасный термометр). Важно правильно измерить температуру.
• Общий осмотр: Оценка общего состояния ребенка, активности, выражения лица, цвета кожных покровов (бледность, гиперемия, мраморность, цианоз), тургора кожи, наличия высыпаний (их характер).
• Оценка дыхания: Частота, характер (поверхностное, глубокое, шумное), наличие одышки, втяжения межреберий. Аускультация легких.
• Оценка сердечно-сосудистой системы: Частота сердечных сокращений, артериальное давление, цвет слизистых, наполнение капилляров.
• Осмотр ротоглотки: Гиперемия, налеты на миндалинах.
• Пальпация лимфатических узлов: Увеличение, болезненность.
• Пальпация живота: Болезненность, вздутие, наличие объемных образований.
• Осмотр ушей: Покраснение, выбухание барабанной перепонки при отите.
• Неврологический осмотр: Оценка сознания (ШКГ), мышечного тонуса, рефлексов, состояния родничков (выбухание при повышенном ВЧД), менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского у детей старшего возраста).
• Оценка симптомов обезвоживания: Сухость слизистых, западение родничка, снижение тургора кожи, уменьшение диуреза, отсутствие слез при плаче.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз со сдвигом влево (бактериальная инфекция), лимфоцитоз (вирусная инфекция), повышение СОЭ, анемия.
• C-реактивный белок (СРБ): Маркер острого воспаления, более чувствителен и специфичен для бактериальных инфекций, чем СОЭ.
• Прокальцитонин (ПКТ): Высокоспецифичный маркер бактериальной инфекции и сепсиса, особенно важен для дифференциальной диагностики у детей раннего возраста.
• Общий анализ мочи (ОАМ): Лейкоцитурия, нитриты (инфекция мочевыводящих путей). У детей до 2 лет с лихорадкой без видимого очага инфекции ОАМ является обязательным.
• Посев крови на стерильность: При подозрении на бактериемию, сепсис (особенно у новорожденных и детей с «красными флагами»), до начала антибиотикотерапии.
• Люмбальная пункция (исследование ликвора): При подозрении на менингит, энцефалит (менингеальные знаки, нарушение сознания, фебрильные судороги у детей до 1 года).
• Исследование мазков из зева и носа на вирусы: При респираторных инфекциях.

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Рентгенография органов грудной клетки: При кашле, одышке, хрипах в легких (для исключения пневмонии).
• УЗИ органов брюшной полости/почек: При болях в животе, дизурии, подозрении на воспалительные процессы.
• УЗИ головного мозга (нейросонография): У детей с открытым родничком при подозрении на неврологическую патологию, менингит, гидроцефалию.
• КТ/МРТ головного мозга: При выраженной неврологической симптоматике, судорогах, подозрении на объемные образования.
• ЭКГ: При нарушениях ритма, боли в груди.

1. Дифференциальная диагностика: Лихорадка у ребенка может быть вызвана множеством причин:

• Инфекционные заболевания: Наиболее частая причина (ОРВИ, грипп, ангина, отит, пневмония, кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, экзантемные болезни – корь, краснуха, ветряная оспа, розеола).
• Бактериальные инфекции (отит, пневмония, ИМВП, бактериемия, сепсис, менингит).
• Вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция).
• Поствакцинальные реакции: Легкое повышение температуры через несколько часов или дней после вакцинации.
• Перегревание: Избыточное укутывание, высокая температура окружающей среды. Отличается отсутствием других признаков инфекции.
• Аутоиммунные заболевания: Ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
• Онкологические заболевания: Лейкозы, лимфомы.
• Лекарственная лихорадка: Реакция на прием некоторых медикаментов.
• Неясная лихорадка (FUO): Лихорадка более 14 дней без установленной причины.

Тщательный и последовательный диагностический подход, с учетом возраста ребенка и наличия «красных флагов», позволяет своевременно установить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.

Терапевтический менеджмент лихорадки у детей: Жаропонижающая терапия и общие рекомендации

Терапевтический менеджмент лихорадки у детей является важным компонентом помощи, однако его целью является не только снижение температуры, но и, прежде всего, обеспечение комфорта ребенка и предотвращение осложнений. Решение о назначении жаропонижающих средств (антипиретиков) должно приниматься с учетом возраста ребенка, его состояния, уровня температуры и индивидуальных факторов риска.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные методы: Эти меры являются основополагающими и должны применяться у всех детей с лихорадкой.

1. Обильное питье: Ключевой элемент. Лихорадка увеличивает потери жидкости через кожу и дыхание, что может привести к обезвоживанию. Необходимо предлагать ребенку большое количество теплой жидкости: вода, некрепкий чай (лучше с лимоном или малиной), морсы, компоты, отвары сухофруктов, раствор для пероральной регидратации (например, Регидрон) при рвоте или диарее. Пить нужно небольшими порциями, но часто.
2. Обеспечение прохладного и хорошо проветриваемого помещения: Оптимальная температура воздуха в комнате должна быть 20−22∘C. Важно регулярно проветривать помещение.
3. Легкая одежда: Не укутывать ребенка. Одежда должна быть легкой, из натуральных тканей, чтобы не препятствовать теплоотдаче.
4. Физические методы охлаждения (при «розовой лихорадке»): Применяются только при нормальном цвете кожи (не бледной, не «мраморной») и теплых конечностях.
   • Обтирание теплой (не холодной!) водой: Температура воды должна быть близкой к температуре тела (36−37∘C). Холодная вода или спиртовые растворы могут вызвать спазм периферических сосудов, что препятствует теплоотдаче и может привести к ухудшению состояния («мраморная» лихорадка), а также к интоксикации (всасывание спирта через кожу). Обтирать следует лицо, шею, конечности.
   • Обдувание: С помощью вентилятора (не направляя поток прямо на ребенка).
   • Прикладывание прохладных компрессов на лоб, подмышечные и паховые области.
5. Покой: Ограничение физической активности, создание спокойной обстановки.

1. Показания к применению жаропонижающих средств (антипиретиков): Жаропонижающие препараты назначаются не столько для достижения нормотермии, сколько для улучшения общего самочувствия ребенка и предотвращения осложнений.

1. Температура выше 38.5∘C: Если ребенок старше 3 месяцев и хорошо переносит лихорадку.
2. Температура выше 38.0∘C у детей с факторами риска:
   • Дети до 3 месяцев (любое повышение температуры выше 37.5∘C требует внимания).
   • Дети с анамнезом фебрильных судорог.
   • Дети с хроническими заболеваниями сердца, легких, неврологическими расстройствами.
   • Дети с «бледной лихорадкой» (холодные конечности, бледная кожа на фоне высокой температуры), независимо от уровня температуры. В этом случае параллельно применяют согревающие мероприятия (теплые носки, растирание конечностей) и спазмолитики (дротаверин, папаверин) для снятия спазма сосудов.
3. При выраженном дискомфорте, боли, ознобе, независимо от уровня температуры.

III. Выбор жаропонижающих препаратов и дозировки: Основными препаратами, разрешенными к применению у детей, являются парацетамол и ибупрофен. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) противопоказан детям до 18 лет при вирусных инфекциях из-за риска развития синдрома Рейе – редкого, но жизнеугрожающего состояния.

1. Парацетамол (ацетаминофен):
   • Механизм действия: Влияет на центр терморегуляции в гипоталамусе, снижая синтез простагландинов.
   • Дозировка: 10−15мг/кг массы тела на один прием.
   • Формы выпуска: Сироп, суспензия, свечи.
   • Интервал между приемами: Не менее 4-6 часов.
   • Максимальная суточная доза: Не более 60мг/кг массы тела.
   • Преимущества: Безопасен для детей с первых месяцев жизни, хорошо переносится.
   • Недостатки: Не обладает выраженным противовоспалительным действием. Риск гепатотоксичности при передозировке.
2. Ибупрофен:
   • Механизм действия: Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), ингибирует циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов как в ЦНС, так и в периферических тканях.
   • Дозировка: 5−10мг/кг массы тела на один прием.
   • Формы выпуска: Сироп, суспензия, свечи.
   • Интервал между приемами: Не менее 6-8 часов.
   • Максимальная суточная доза: Не более 30мг/кг массы тела.
   • Преимущества: Обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Более длительный эффект, чем у парацетамола.
   • Недостатки: Противопоказан детям до 3 месяцев, при обезвоживании, при наличии заболеваний почек, желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит), при бронхиальной астме. Риск гастротоксичности, нефротоксичности.

1. Комбинированный подход и чередование препаратов:

• Не рекомендуется комбинировать парацетамол и ибупрофен в одном приеме.
• При необходимости, можно чередовать эти препараты, чтобы увеличить интервал между приемами одного и того же лекарства. Например, если температура не снизилась или снова поднялась через 3-4 часа после парацетамола, можно дать ибупрофен (и наоборот). Важно четко отслеживать, когда и какой препарат был дан, чтобы избежать передозировки.

1. Важные замечания:

• Не измерять температуру сразу после приема антипиретика: Эффект наступает через 30-60 минут.
• Не стремиться к полному снижению температуры до нормы: Достаточно снизить ее на 1-1.5°C для улучшения самочувствия.
• Наблюдение за ребенком: Важно не только снизить температуру, но и наблюдать за общим состоянием ребенка. Если температура снизилась, но ребенок остается вялым, отказывается от еды, или появляются другие тревожные симптомы («красные флаги»), необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Лечение основного заболевания: Жаропонижающие средства только устраняют симптом. Основное лечение должно быть направлено на устранение причины лихорадки (например, антибиотики при бактериальной инфекции).

Комплексный подход к менеджменту лихорадки у детей, включающий адекватные немедикаментозные меры и рациональное применение жаропонижающих средств, позволяет эффективно облегчить состояние ребенка и обеспечить его безопасность.

Данная статья носит информационный характер.