Сыпь у ребенка

Сыпь у ребенка: Морфология элементов и патогенетические детерминанты

Сыпь (экзантема, энантема) у ребенка представляет собой видимые изменения на коже и/или слизистых оболочках, проявляющиеся в виде различных морфологических элементов. Это один из наиболее частых и тревожащих симптомов в педиатрической практике, поскольку сыпь может быть как безобидным физиологическим явлением, так и признаком серьезного, порой жизнеугрожающего, заболевания. Понимание морфологии элементов сыпи и многообразия ее патогенетических механизмов является фундаментальным для адекватной диагностики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Морфологические элементы сыпи: Классификация сыпи начинается с распознавания ее первичных и вторичных морфологических элементов.

Первичные элементы сыпи (возникают на неизмененной коже):

1. Пятно (macula): Изменение цвета кожи без изменения ее рельефа и консистенции.
   • Розеола: Мелкое (до 1 см), круглое или овальное пятно бледно-розового или красного цвета, исчезающее при надавливании. Характерно для кори, краснухи, розеолы детской (экзантема субитум), брюшного тифа.
   • Эритема: Крупное пятно или область покраснения, обусловленная расширением сосудов.
   • Геморрагическое пятно: Возникает из-за кровоизлияния в кожу, не исчезает при надавливании.
     • Петехии: Мелкие (до 1 мм) точечные кровоизлияния.
     • Пурпура: Множественные кровоизлияния размером 1-5 мм.
     • Экхимозы: Крупные (более 5 мм) кровоизлияния (синяки).
     • Гематома: Обширное скопление крови в тканях. Геморрагическая сыпь характерна для менингококковой инфекции, тромбоцитопенической пурпуры, васкулитов. Петехии и пурпура, особенно не исчезающие при надавливании, являются «красным флагом» и требуют немедленной медицинской помощи.
2. Папула (papula): Бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром до 1 см. Может быть воспалительной (при экземе, псориазе) или невоспалительной (при бородавках, контагиозном моллюске).
3. Узелок (nodulus): Плотный, воспалительный или невоспалительный элемент, расположенный в дерме или гиподерме, диаметром более 1 см.
4. Бугорок (tuberculum): Бесполостной элемент, расположенный в дерме, оставляющий после разрешения рубец.
5. Волдырь (urtica): Остро возникающий, быстро исчезающий бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, розово-красного цвета, сопровождающийся зудом. Обусловлен ограниченным отеком сосочкового слоя дермы. Характерен для крапивницы.
6. Везикула (vesicula): Пузырек, полостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером до 0.5 см, заполненный серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Характерен для ветряной оспы, герпеса.
7. Булла (bulla): Пузырь, полостной элемент, размером более 0.5 см, заполненный серозной, геморрагической или гнойной жидкостью.
8. Пустула (pustula): Гнойничок, полостной элемент, заполненный гноем. Характерна для пиодермии, акне.

Вторичные элементы сыпи (возникают на месте первичных или в результате их эволюции): Эрозия, язва, чешуйка, корка, рубец, лихенификация (утолщение кожи), пигментация, депигментация, атрофия.

1. Патогенетические механизмы сыпи: Сыпь может возникать в результате различных патофизиологических процессов в коже и организме в целом:

1. Воспалительная реакция: Наиболее частый механизм. Воспаление (вызванное инфекцией, аллергией, аутоиммунными процессами) приводит к расширению сосудов, отеку тканей, инфильтрации воспалительными клетками, что проявляется покраснением, отеком, зудом, болью.
2. Нарушение микроциркуляции и проницаемости сосудов: Приводит к выходу эритроцитов из сосудистого русла (геморрагическая сыпь) или к отеку тканей (волдыри).
3. Аллергические реакции: Гиперчувствительность немедленного или замедленного типа приводит к высвобождению медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены), вызывающих вазодилатацию, отек, зуд.
4. Действие токсинов: Микробные токсины (экзотоксины при скарлатине, стафилококковые токсины при синдроме ошпаренной кожи) или экзогенные токсины (лекарственные препараты) могут оказывать прямое повреждающее действие на кожу.
5. Иммунокомплексный механизм: Отложение иммунных комплексов в стенках сосудов (васкулиты) или в тканях кожи, приводящее к воспалению.
6. Прямое повреждение клеток кожи: Вирусами (например, при ветряной оспе, герпесе), бактериями (импетиго), грибами.
7. Нарушение кератинизации: Изменение процессов ороговения кожи (при псориазе, ихтиозе).
8. Дисфункция потовых и сальных желез: Приводит к появлению высыпаний (потница, акне).
9. Механическое раздражение, трение, мацерация: Приводят к дерматитам.
10. Системные заболевания: Сыпь может быть проявлением системных заболеваний, таких как васкулиты, аутоиммунные заболевания, заболевания крови, эндокринные нарушения, когда патологические процессы затрагивают кожу.

Понимание морфологических элементов и патогенетических механизмов сыпи является первым шагом к ее правильной интерпретации и постановке верного диагноза.

Этиологическая классификация сыпи у ребенка и клинические проявления

Сыпь у ребенка может быть обусловлена множеством причин, которые охватывают широкий спектр заболеваний. Этиологическая классификация позволяет систематизировать подход к дифференциальной диагностике, поскольку каждый тип сыпи имеет свои характерные клинические особенности и сопутствующие симптомы.

1. Инфекционные причины сыпи (наиболее частые): Это самая обширная группа, включающая как вирусные, так и бактериальные инфекции.

1. Вирусные экзантемы:
   • Ветряная оспа: Полиморфная сыпь, появляющаяся на фоне лихорадки и быстро проходящая стадии: пятно → папула → везикула (пузырек с прозрачным содержимым) → корочка. Элементы появляются «толчками», поэтому на коже одновременно присутствуют элементы разной стадии развития. Высыпания зудящие, распространяются центробежно (от центра к периферии), в том числе на волосистую часть головы, слизистые оболочки.
   • Корь: Макуло-папулезная (пятнисто-папулезная) сыпь, появляется на 4-5 день болезни, на фоне высокой лихорадки, выраженного катарального синдрома (кашель, насморк, конъюнктивит). Сыпь появляется поэтапно (лицо, шея → туловище → конечности), яркая, сливная, оставляет пигментацию. До появления сыпи – пятна Филатова-Коплика на слизистой щек.
   • Краснуха: Мелкопятнистая (розеолезная) сыпь, бледно-розовая, не сливная, появляется на 1-2 день болезни, быстро распространяется, исчезает в течение 1-3 дней без пигментации. Сопутствуют умеренная лихорадка, увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов.
   • Детская розеола (экзантема субитум, псевдокраснуха, шестая болезнь): Вызывается вирусом герпеса 6 или 7 типа. Характерно: высокая лихорадка (39−40∘C) в течение 3-4 дней без других симптомов, затем при нормализации температуры внезапно появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулезная сыпь на туловище, затем на лице и конечностях. Сыпь быстро исчезает.
   • Инфекционный мононуклеоз: Разнообразная сыпь (кореподобная, скарлатиноподобная, уртикарная), часто возникает при приеме антибиотиков (особенно амоксициллина). Сопутствуют лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепатоспленомегалия.
   • Энтеровирусная инфекция (Коксаки, Эхо): Разнообразные сыпи (макуло-папулезные, розеолезные, везикулезные – синдром «рука-нога-рот»), часто сочетаются с лихорадкой, фарингитом, диареей.
   • Инфекционный эритема (пятая болезнь): «Следы пощечины» на лице, затем кружевной рисунок на конечностях и туловище.
2. Бактериальные инфекции:
   • Скарлатина: Мелкоточечная, ярко-красная сыпь на гиперемированном фоне кожи, «пылающий» зев, «малиновый» язык. Сыпь наиболее выражена в складках кожи. После исчезновения сыпи – шелушение кожи.
   • Менингококковая инфекция: Жизнеугрожающее состояние! Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы) различного размера и формы, неправильной формы, не исчезающая при надавливании (стеклотест). Часто локализуется на ягодицах, бедрах, животе. Сопровождается высокой лихорадкой, головной болью, рвотой, менингеальными знаками, нарушением сознания. Требует немедленной медицинской помощи.
   • Импетиго (пиодермия): Пустулы, везикулы, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий и медово-желтых корочек.
   • Рожа: Ограниченное ярко-красное пятно с четкими краями, горячее на ощупь, болезненное, с валиком по периферии. Сопровождается лихорадкой.

1. Аллергические реакции:

1. Крапивница (уртикария): Остро возникающие, зудящие, возвышающиеся волдыри бледно-розового цвета, различных размеров и форм, быстро появляющиеся и исчезающие (в течение нескольких часов). Могут сливаться.
2. Атопический дерматит (экзема): Хроническое, зудящее, воспалительное заболевание кожи. Проявляется эритемой, папулами, везикулами, эрозиями, мокнутием, корочками, лихенификацией. Локализуется на сгибательных поверхностях конечностей, лице, шее.
3. Контактный дерматит: Высыпания (эритема, везикулы, зуд) в месте контакта кожи с раздражающим веществом или аллергеном.
4. Лекарственная сыпь: Разнообразные высыпания (пятнистые, папулезные, уртикарные, геморрагические), возникающие после приема лекарственных препаратов. Могут сопровождаться зудом, лихорадкой.

III. Заболевания кожи (дерматозы):

1. Потница (miliaria): Мелкая красная сыпь (папулы, везикулы) в местах повышенного потоотделения и трения (складки кожи, шея, спина). Возникает при перегревании.
2. Пеленочный дерматит: Покраснение, раздражение, эрозии в области контакта кожи с подгузником.
3. Стригущий лишай (дерматомикозы): Кольцевидные элементы с шелушением по периферии и разрешением в центре, зуд.
4. Контагиозный моллюск: Множественные мелкие, блестящие, плотные папулы с пупковидным вдавлением в центре.

1. Системные заболевания:

1. Васкулиты: Сыпь геморрагического характера (пальпируемая пурпура), узелки.
2. Заболевания крови: Тромбоцитопеническая пурпура (петехии, экхимозы).
3. Аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит.

1. Другие причины:

1. Укусы насекомых: Локальные папулы, волдыри, зуд.
2. Паразитарные инвазии: Чесотка (зудящие папулы, везикулы, чесоточные ходы).

Тщательный анализ морфологических элементов сыпи, ее локализации, динамики развития и сочетания с другими симптомами является ключевым для постановки правильного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика сыпи у ребенка

Диагностика сыпи у ребенка требует системного подхода, направленного на быстрое и точное установление этиологии, особенно при подозрении на жизнеугрожающие состояния. Алгоритм диагностики включает тщательный сбор анамнеза, всестороннее физикальное обследование, а также, при необходимости, лабораторные и инструментальные исследования.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап): Детальный анамнез позволяет значительно сузить круг возможных причин и определить направление дальнейшего обследования.

• Возраст ребенка: Влияет на спектр возможных заболеваний (например, потница у грудничков, розеола детская у детей до 2 лет, корь и краснуха у невакцинированных).
• Начало сыпи: Внезапное или постепенное.
• Динамика появления элементов: Одновременно все элементы или поэтапно (сверху вниз, от центра к периферии).
• Характер элементов: Пятна, папулы, везикулы, волдыри, гнойнички, геморрагии (не исчезают при надавливании!).
• Локализация сыпи: На лице, туловище, конечностях, в складках кожи, на волосистой части головы, на слизистых.
• Распространение сыпи: Генерализованная или локализованная.
• Наличие зуда: Интенсивность зуда, его влияние на сон.
• Сопутствующие симптомы:
  • Общие: Лихорадка (высота, динамика, длительность), слабость, вялость, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна.
  • Респираторные: Кашель, насморк, боль в горле, одышка.
  • Гастроинтестинальные: Тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
  • Лимфатические узлы: Увеличение лимфоузлов (локальное или генерализованное).
  • Глаза: Покраснение глаз, конъюнктивит.
  • Слизистые: Наличие высыпаний на слизистых (энантема), изменения на языке («малиновый» язык при скарлатине).
  • Боль: В суставах, мышцах, в области высыпаний.
• Контакты с инфекционными больными: В детском саду, школе, дома (ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш, скарлатина).
• Анамнез вакцинации: Отсутствие вакцинации от кори, краснухи, ветряной оспы повышает риск этих заболеваний.
• Аллергический анамнез: Наличие аллергических реакций в прошлом (пищевая аллергия, атопический дерматит, лекарственная аллергия).
• Прием лекарственных препаратов: Любые медикаменты, принимаемые до появления сыпи.
• Питание: Новые продукты в рационе (пищевая аллергия).
• Контакт с химическими веществами, растениями: При контактном дерматите.
• Укусы насекомых.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния ребенка, активности, сознания, признаков дегидратации.
• Осмотр кожных покровов: Детальное описание всех элементов сыпи (первичные и вторичные), их форма, размер, цвет, расположение, симметричность, наличие слияния, склонность к кровоточивости (стеклотест при геморрагической сыпи!).
• Осмотр слизистых оболочек: Ротовая полость (пятна Филатова-Коплика при кори, энантема), конъюнктивы, слизистые гениталий.
• Пальпация лимфатических узлов: Увеличение, болезненность.
• Аускультация легких и сердца: При наличии респираторных симптомов.
• Пальпация живота: При болях в животе.
• Оценка менингеальных знаков: При подозрении на менингококковую инфекцию.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз, повышение СОЭ (воспаление); эозинофилия (аллергия, паразитозы); тромбоцитопения (геморрагическая сыпь).
• C-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления, ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций.
• Бактериологические исследования:
  • Посев крови на стерильность: При подозрении на бактериемию, сепсис (особенно при геморрагической сыпи, высокой лихорадке, тяжелом состоянии).
  • Мазок из зева на стрептококк: При скарлатине.
  • Посев из элементов сыпи: При подозрении на бактериальную инфекцию кожи (импетиго, рожа).
• Вирусологические исследования:
  • ПЦР-диагностика (слюна, мазки, кровь): Для выявления вирусов (герпесвирусы при розеоле детской, энтеровирусы, вирус кори, краснухи).
  • Серологические исследования (ИФА): Определение специфических антител (IgM, IgG) к вирусам (корь, краснуха, ветряная оспа, Эпштейн-Барр вирус).
• Аллергологическое обследование:
  • Определение специфических IgE-антител в крови к ингаляционным и пищевым аллергенам (при крапивнице, атопическом дерматите).
  • Кожные прик-тесты (у детей старшего возраста) при отсутствии противопоказаний.
• Исследование ликвора (люмбальная пункция): При подозрении на менингит (при менингеальной сыпи).

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Дерматоскопия: Для детального изучения элементов сыпи.
• Биопсия кожи: При атипичной или хронической сыпи, подозрении на васкулит, системные заболевания, опухоли.

1. Дифференциальная диагностика (по типам сыпи):

• Геморрагическая сыпь: Менингококковая инфекция (жизнеугрожающе!), тромбоцитопеническая пурпура, васкулиты (пурпура Шенлейна-Геноха), травмы, ДВС-синдром.
• Пятнисто-папулезная сыпь: Корь, краснуха, розеола детская, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусные инфекции, лекарственная сыпь, скарлатина (мелкоточечная).
• Везикулярная сыпь: Ветряная оспа, герпес, контагиозный моллюск, дисгидроз, контактный дерматит.
• Уртикарная сыпь (волдыри): Крапивница (аллергическая, физическая), укусы насекомых.
• Гнойничковая сыпь: Импетиго, фурункулез, фолликулит.
• Локализованная сыпь: Пеленочный дерматит, потница, контактный дерматит, стригущий лишай, чесотка.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании («стеклотест»).
• Любая сыпь у ребенка до 3 месяцев на фоне лихорадки.
• Высокая лихорадка, не снижающаяся жаропонижающими.
• Выраженная вялость, сонливость, нарушение сознания.
• Менингеальные знаки.
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание, цианоз.
• Отек лица, губ, языка (отек Квинке).
• Сыпь, быстро распространяющаяся, с образованием пузырей, отслойкой кожи.

Тщательный и последовательный диагностический алгоритм, с учетом всех возможных причин и особенностей детского организма, является ключом к определению правильной тактики ведения ребенка с сыпью.

Терапевтический менеджмент сыпи у ребенка: Общие принципы и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент сыпи у ребенка должен быть комплексным, направленным как на устранение этиологической причины, так и на облегчение симптомов и предотвращение осложнений. Подход к лечению варьируется в зависимости от типа сыпи, ее тяжести и общего состояния ребенка.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные методы (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и важны при большинстве типов сыпи, особенно при зудящих высыпаниях.

1. Обеспечение комфортной температуры и влажности в помещении: Избегать перегрева, который может усугубить зуд и распространение сыпи (например, при потнице, ветряной оспе). Оптимальная температура 20−22∘C.
2. Легкая, свободная одежда: Из натуральных, дышащих тканей (хлопок), чтобы избежать трения и раздражения кожи.
3. Гигиена кожи:
   • Регулярные, но короткие теплые ванны/души: Без использования агрессивных мыл, которые могут сушить и раздражать кожу. Для облегчения зуда можно добавлять в ванну овсяную муку, соду.
   • Промокание кожи: После купания кожу аккуратно промокать мягким полотенцем, не растирать.
   • Избегать трения и расчесывания: Коротко подстригать ногти ребенка, использовать хлопчатобумажные варежки-антицарапки (у грудных детей), чтобы предотвратить расчесывание, которое может привести к инфицированию и рубцеванию.
4. Увлажнение кожи: При сухой, шелушащейся сыпи (например, при атопическом дерматите, после ветряной оспы) использовать эмоленты (детские кремы, лосьоны без отдушек) для поддержания барьерной функции кожи.
5. Обильное питье: Компенсирует потери жидкости, особенно при лихорадке, и способствует детоксикации.
6. Исключение контакта с провоцирующими факторами: При аллергической сыпи – избегание контакта с известными аллергенами (пищевые, бытовые, пыльца, шерсть животных). При контактном дерматите – устранение контакта с раздражителем.
7. Изоляция (при инфекционных экзантемах): При ветряной оспе, кори, краснухе – ограничение контактов для предотвращения распространения инфекции.

1. Фармакологические подходы (назначаются врачом по показаниям): Выбор медикаментов зависит от этиологии и морфологии сыпи.

1. Противовирусные препараты:
   • Ацикловир: При тяжелом течении ветряной оспы, герпетической инфекции (особенно у детей из группы риска – новорожденные, иммунокомпрометированные).
   • Осельтамивир: При гриппе.
2. Антибактериальные препараты (антибиотики):
   • Системные: При подтвержденной бактериальной инфекции (скарлатина, менингококковая инфекция, рожа, тяжелое импетиго). Назначаются строго по показаниям, после идентификации возбудителя и определения его чувствительности.
   • Местные: При локализованных бактериальных инфекциях кожи (импетиго) – мази с антибиотиками (мупироцин, фузидиевая кислота).
3. Антигистаминные препараты:
   • Показания: При выраженном зуде, крапивнице, аллергическом дерматите, укусах насекомых.
   • Препараты (II поколение): Цетиризин, лоратадин, дезлоратадин. Обладают меньшим седативным эффектом, чем препараты I поколения.
   • Формы выпуска: Сиропы, капли, таблетки.
4. Топические (местные) глюкокортикостероиды:
   • Показания: При выраженном воспалении, зуде, экзематозных высыпаниях (атопический дерматит, контактный дерматит). Снижают воспаление и зуд.
   • Препараты: Различной степени активности (гидрокортизон, метилпреднизолон ацепонат, мометазон).
   • Особенности: Применять короткими курсами, согласно назначению врача, чтобы избежать побочных эффектов (атрофия кожи, стрии).
5. Антисептики для местного применения:
   • Зеленка (бриллиантовый зеленый), фукорцин, раствор калия перманганата: Для обработки элементов сыпи (например, при ветряной оспе) с целью подсушивания, дезинфекции и предотвращения вторичного инфицирования.
   • Повидон-йод, хлоргексидин: Применяются для обработки кожи при бактериальных инфекциях.
6. Противогрибковые препараты:
   • Местные: При грибковых поражениях кожи (дерматомикозы, кандидоз).
   • Системные: При обширных или рефрактерных грибковых инфекциях.
7. Энтеросорбенты:
   • Показания: При аллергических реакциях, кишечных инфекциях для выведения токсинов и аллергенов из ЖКТ.
   • Препараты: Смекта, Полисорб, Энтеросгель, активированный уголь.
8. Системные глюкокортикостероиды:
   • Показания: При тяжелых, жизнеугрожающих аллергических реакциях (отек Квинке, анафилактический шок), тяжелых формах васкулитов, аутоиммунных заболеваний. Назначаются только в стационаре.

III. Специфическое лечение по диагнозу:

• При менингококковой инфекции: Неотложная госпитализация, массивная антибиотикотерапия (цефтриаксон, цефотаксим).
• При скарлатине: Антибиотикотерапия (пенициллин, амоксициллин).
• При атопическом дерматите: Комплексная терапия, включающая эмоленты, топические стероиды, ингибиторы кальциневрина, диету, контроль триггеров.
• При чесотке: Акарицидные препараты (бензилбензоат, перметрин).
• При потнице/пеленочном дерматите: Устранение перегрева, улучшение гигиены, применение цинксодержащих кремов.

1. Мониторинг и прогноз:

• Необходимо регулярно оценивать динамику сыпи, общее состояние ребенка, появление новых симптомов.
• При отсутствии улучшения, ухудшении состояния, появлении «красных флагов» – немедленно обратиться к врачу.

Комплексный подход к менеджменту сыпи у ребенка, включающий адекватные немедикаментозные меры и рациональное, обоснованное применение фармакологических средств, позволяет эффективно облегчить состояние ребенка, ускорить выздоровление и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Данная статья носит информационный характер.