Патофизиологические и клинические аспекты ксеростомии
Роль слюны в гомеостазе полости рта и патогенез гипосаливации
Сухость во рту, или ксеростомия, представляет собой субъективное ощущение недостаточного увлажнения слизистой оболочки ротовой полости, которое, как правило, является клиническим проявлением объективного снижения продукции слюны – гипосаливации. Данное состояние является не просто дискомфортным ощущением, а серьезным междисциплинарным синдромом, который может значительно снижать качество жизни и служить маркером широкого спектра локальных и системных заболеваний.
Хроническая ксеростомия приводит к нарушению важнейших функций полости рта, включая речь, жевание, глотание и вкусовое восприятие, а также резко повышает риск развития стоматологических заболеваний. Понимание сложной регуляции слюноотделения и многообразных причин, приводящих к его нарушению, является основой для диагностики и патогенетически обоснованного ведения пациентов.
Слюна представляет собой сложную биологическую жидкость, продуцируемую большими (околоушными, подчелюстными, подъязычными) и малыми слюнными железами. Она выполняет множество критически важных функций. Механическая функция заключается в смазывании и увлажнении слизистой оболочки, что облегчает артикуляцию и формирование пищевого комка.
Защитная функция реализуется за счет постоянного омывания зубов и слизистых, удаления остатков пищи и бактерий. Кроме того, слюна содержит целый ряд антимикробных компонентов: лизоцим, лактоферрин, пероксидазы и секреторный иммуноглобулин А (sIgA), которые модулируют состав оральной микробиоты.
Буферная функция, обеспечиваемая бикарбонатной, фосфатной и белковой системами, нейтрализует кислоты, продуцируемые бактериями зубного налета, и предотвращает деминерализацию эмали. Минерализующая функция связана с перенасыщенностью слюны ионами кальция и фосфата, что способствует реминерализации зубной эмали. Наконец, пищеварительная функция начинается уже в полости рта благодаря ферментам амилазе и липазе.
Процесс слюноотделения находится под сложным контролем вегетативной нервной системы. Парасимпатическая стимуляция (через ацетилхолин) вызывает обильную секрецию жидкой, богатой водой и электролитами слюны, в то время как симпатическая стимуляция (через норадреналин) приводит к продукции небольшого количества вязкой, богатой муцинами слюны. Гипосаливация и, как следствие, ксеростомия развиваются в результате любого патологического процесса, который повреждает ацинарные или дуктальные клетки слюнных желез, нарушает их нейрогенную стимуляцию или изменяет центральную регуляцию.
Ятрогенные и системные причины ксеростомии
Наиболее частой причиной ксеростомии в современной клинической практике являются ятрогенные факторы, в первую очередь прием лекарственных препаратов. Более пятисот медикаментов из различных фармакологических групп обладают ксерогенным потенциалом. Механизм их действия чаще всего связан с антихолинергической активностью, то есть с блокадой мускариновых рецепторов, отвечающих за парасимпатическую стимуляцию слюноотделения.
К препаратам с выраженным антихолинергическим эффектом относятся трициклические антидепрессанты, антипсихотики, антигистаминные препараты первого поколения, спазмолитики и препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря.
Другие группы, такие как диуретики, вызывают сухость за счет дегидратации организма. Симпатомиметики и некоторые гипотензивные средства (бета-блокаторы, клонидин) также могут снижать саливацию. Полипрагмазия, то есть одновременный прием нескольких лекарственных средств, особенно у пожилых пациентов, значительно увеличивает риск развития и степень тяжести медикаментозной ксеростомии.
Лучевая терапия опухолей головы и шеи является еще одной важной ятрогенной причиной тяжелой и часто необратимой ксеростомии. Слюнные железы, особенно околоушные, обладают высокой радиочувствительностью. Ионизирующее излучение вызывает повреждение и апоптоз серозных ацинарных клеток, фиброз и атрофию железистой ткани, что приводит к резкому и перманентному снижению продукции слюны.
Системные заболевания как этиологический фактор
Ксеростомия является характерным проявлением ряда системных аутоиммунных заболеваний. Синдром Шегрена – это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией желез внешней секреции, в первую очередь слюнных и слезных. Эта инфильтрация приводит к прогрессирующей деструкции ацинарной ткани и развитию тяжелой ксеростомии и ксерофтальмии (сухости глаз), формируя так называемый «сухой синдром» (sicca syndrome). Ксеростомия также может быть ассоциирована с другими системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и системная склеродермия.
Эндокринные расстройства также могут сопровождаться сухостью во рту. Декомпенсированный сахарный диабет приводит к ксеростомии через несколько механизмов: глюкозурия вызывает полиурию и дегидратацию, а диабетическая автономная нейропатия может напрямую нарушать нейрогенную регуляцию слюнных желез. Заболевания щитовидной железы, в частности тиреотоксикоз, могут вызывать ощущение сухости.
Вирусные инфекции, такие как эпидемический паротит (вызываемый вирусом Mumps), приводят к острому воспалению околоушных слюнных желез (сиалоадениту) с временным нарушением их функции. ВИЧ-инфекция также может быть ассоциирована с ксеростомией как за счет прямого поражения слюнных желез, так и вследствие побочных эффектов антиретровирусной терапии.
Клинические последствия и диагностический подход
Клинические проявления хронической ксеростомии выходят далеко за рамки простого ощущения сухости. Пациенты жалуются на затруднение при жевании сухой пищи и ее проглатывании (дисфагия), изменение или потерю вкусовых ощущений (дисгевзия), затруднение речи (дизартрия) и ношения съемных зубных протезов. Слизистая оболочка полости рта теряет свой блеск, становится тусклой, атрофичной, легко травмируется. Язык может быть обложенным, с атрофией сосочков и появлением трещин. Характерны ангулярный хейлит (заеды в углах рта) и кандидоз слизистой оболочки, развитию которого способствует снижение защитных свойств слюны.
Наиболее серьезным стоматологическим последствием гипосаливации является стремительно прогрессирующий кариес. Из-за отсутствия буферного и реминерализующего действия слюны кариозный процесс приобретает атипичную локализацию, поражая пришеечные области и режущие края зубов.
Диагностика ксеростомии начинается с тщательного сбора анамнеза, в первую очередь медикаментозного. Клинический осмотр позволяет оценить состояние слизистой оболочки и выявить косвенные признаки гипосаливации. Для объективной оценки функции слюнных желез применяются количественные методы. Сиалометрия представляет собой измерение скорости саливации (нестимулированной и стимулированной) путем сбора слюны за определенный промежуток времени.
Значительное снижение показателей подтверждает диагноз гипосаливации. Для визуализации структуры желез и выявления патологических изменений (фиброза, инфильтрации, кист) используются ультразвуковое исследование, сиалография (контрастное рентгенологическое исследование протоков) и магнитно-резонансная томография. При подозрении на синдром Шегрена проводится исследование на наличие специфических аутоантител (к Ro/SS-A и La/SS-B) и может потребоваться биопсия малой слюнной железы с губы для гистологического подтверждения лимфоцитарной инфильтрации.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При появлении стойкого ощущения сухости во рту необходимо обратиться к врачу-стоматологу или терапевту для проведения обследования и установления причины.
