Срыгивание у грудничка

Срыгивание (регургитация) у грудничков представляет собой непроизвольный заброс небольшого количества желудочного содержимого (молока, смеси) из желудка обратно в пищевод и далее в ротовую полость, иногда с вытеканием наружу. Это крайне распространенное явление в младенческом возрасте, затрагивающее до 70-85% детей в первые месяцы жизни. В подавляющем большинстве случаев срыгивание является физиологическим состоянием, обусловленным функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных и грудных детей, и не требует медицинского вмешательства, разрешаясь спонтанно к 6-12 месяцам жизни. Однако понимание анатомо-физиологических предпосылок и патогенетических механизмов необходимо для дифференциации физиологического срыгивания от патологического, которое может указывать на серьезные заболевания.

1. Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у грудничков, способствующие срыгиваниям: Ряд структурных и функциональных особенностей пищеварительной системы младенцев предрасполагает к развитию гастроэзофагеального рефлюкса и, как следствие, срыгиваниям:

1. Незрелость нижнего пищеводного сфинктера (НПС): НПС – это кольцевидная мышца, расположенная на границе пищевода и желудка, которая в норме препятствует обратному току желудочного содержимого. У новорожденных и грудных детей НПС функционально незрел, его тонус снижен, и он характеризуется частыми, неадекватными транзиторными расслаблениями. Это позволяет содержимому желудка легко возвращаться в пищевод.
2. Форма и положение желудка: У новорожденных желудок имеет более округлую (мешковидную) форму и расположен практически горизонтально, тогда как у взрослых он ориентирован более вертикально. Это способствует застою газов в области дна желудка, которые при сокращении могут выталкивать жидкое содержимое в пищевод. Кардиальный отдел желудка (место соединения пищевода и желудка) часто развит недостаточно, что также облегчает рефлюкс.
3. Слабость мышечных волокон пищевода: Продольные и циркулярные мышцы пищевода развиты недостаточно, что приводит к неэффективной перистальтике. Это замедляет клиренс (очищение) пищевода от заброшенного содержимого, увеличивая время контакта слизистой с кислотой и потенцируя раздражение.
4. Короткий пищевод: Относительно короткий пищевод у младенцев означает, что расстояние от желудка до ротовой полости меньше, что облегчает достижение содержимым ротовой полости при рефлюксе.
5. Высокое стояние диафрагмы: У новорожденных диафрагма расположена относительно высоко, что может способствовать сдавлению кардиального отдела желудка.
6. Большой объем кормления: Относительно большой объем пищи, который грудной ребенок потребляет за один раз (по сравнению с объемом его желудка), также способствует его переполнению и растяжению, увеличивая вероятность срыгиваний.

1. Патогенетические механизмы срыгивания: Срыгивание является проявлением гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), который может быть как физиологическим, так и патологическим.

1. Физиологический ГЭР (и, как следствие, срыгивание):
   • Аэрофагия (заглатывание воздуха): Наиболее частый фактор, усугубляющий физиологический ГЭР. При неправильной технике кормления (неправильное прикладывание к груди, неподходящая соска на бутылочке, быстрое сосание, кормление во время плача) ребенок заглатывает избыточное количество воздуха. Этот воздух накапливается в желудке, увеличивает внутрижелудочное давление и, при расслаблении НПС, выталкивает молоко в пищевод.
   • Перекорм: Избыточный объем молока/смеси приводит к переполнению желудка, растяжению его стенок и повышению давления, что также облегчает рефлюкс через незрелый НПС.
   • Резкое изменение положения тела: Быстрое укладывание ребенка после кормления, резкое движение, натуживание (например, при запоре) повышают внутрибрюшное давление и могут спровоцировать срыгивание.
   • Слабость мышечного корсета брюшной стенки: Недостаточное развитие брюшных мышц у новорожденных также влияет на внутрибрюшное давление.
2. Патологический ГЭР (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ): Срыгивания становятся патологическими, когда они приводят к негативным последствиям для здоровья ребенка или указывают на серьезные underlying заболевания. Механизмы могут включать:
   • Выраженная дисфункция НПС: Значительное и длительное снижение тонуса или частые транзиторные расслабления НПС, не купирующиеся с возрастом.
   • Нарушение моторики желудка и пищевода: Замедленное опорожнение желудка, нарушение перистальтики пищевода.
   • Хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы): Смещение части желудка в грудную полость, что нарушает функцию антирефлюксного механизма.
   • Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ): Иммунологически опосредованное воспаление слизистой пищевода (эозинофильный эзофагит) или желудка, которое может вызывать или усугублять ГЭРБ и, как следствие, срыгивания.
   • Хронические заболевания нервной системы: ДЦП, родовые травмы, гидроцефалия могут нарушать регуляцию моторики ЖКТ и НПС.
   • Обструктивные состояния ЖКТ:
     • Пилоростеноз/Пилороспазм: Механическое препятствие выходу пищи из желудка из-за гипертрофии или спазма привратника. Приводит к обильной рвоте «фонтаном», а срыгивание является начальным симптомом переполнения.
     • Атрезии, стенозы пищевода, кишечника: Врожденные аномалии, приводящие к механической обструкции.

Разграничение физиологического и патологического срыгивания требует внимательной оценки клинической картины и динамики состояния ребенка.

Клиническая картина и классификация срыгиваний

Клиническая картина срыгиваний у грудничков варьируется в зависимости от их природы (физиологические или патологические) и основной причины. Важно оценивать не только частоту и объем срыгиваний, но и общее состояние ребенка, его развитие и наличие сопутствующих симптомов.

1. Классификация срыгиваний:

1. По объему выделенного содержимого:
   • «Симптом мокрой пеленки»: Небольшой объем, пропитывающий только пеленку.
   • Объем до 1 столовой ложки (10-15 мл): Наиболее частый объем при физиологических срыгиваниях.
   • Объем более 2-3 столовых ложек: Признак обильных срыгиваний.
   • «Рвота фонтаном»: Извержение большого объема содержимого желудка на значительное расстояние, не связанное с дыхательными движениями. Всегда является патологическим признаком и требует немедленного обследования.
2. По характеру содержимого:
   • Свернувшееся или несвернувшееся молоко/смесь: Чаще всего.
   • Молоко с примесью слизи: Может указывать на воспаление.
   • Молоко с примесью крови: Крайне тревожный симптом, указывающий на повреждение слизистой пищевода (эрозии, язвы), или кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Требует немедленной диагностики.
   • Молоко с примесью желчи: Зеленоватый или желтоватый цвет. Указывает на заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод. Может быть признаком кишечной непроходимости ниже дуоденального отдела или других серьезных патологий. Крайне тревожный симптом, требующий неотложной помощи.
3. По частоте:
   • Редкие: Несколько раз в день.
   • Частые: После каждого кормления или даже между кормлениями.
   • Эпизодические или постоянные.
4. По времени возникновения:
   • Во время кормления или сразу после него: Характерно для аэрофагии, перекорма.
   • Через 30-60 минут после кормления: При замедлении опорожнения желудка.
   • Независимо от кормления: При выраженном ГЭРБ или неврологических нарушениях.

1. Клиническая картина физиологических срыгиваний:

• Частота: До 5-10 раз в сутки, но объем каждого срыгивания небольшой.
• Объем: Как правило, до 10-15 мл, «симптом мокрой пеленки».
• Время: Чаще всего во время кормления или сразу после него, реже – через 15-30 минут.
• Отсутствие дистресса: Ребенок при этом весел, активен, хорошо прибавляет в весе и развивается по возрасту. Нет признаков беспокойства, крика, боли.
• Самокупирование: Срыгивания постепенно уменьшаются и исчезают к 6-12 месяцам жизни по мере созревания ЖКТ.

III. Клиническая картина патологических срыгиваний (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ): Срыгивания становятся патологическими, когда они сопровождаются негативным влиянием на здоровье ребенка.

• Значительный объем срыгиваний: Более 2-3 столовых ложек, «рвота фонтаном».
• Частота: Частые, обильные срыгивания после каждого кормления или между кормлениями.
• Изменение характера содержимого: Примесь крови, желчи – абсолютные «красные флаги».
• Наличие сопутствующих симптомов:
  • Недостаточная прибавка в весе или ее отсутствие: Один из главных маркеров ГЭРБ. Ребенок не получает достаточно калорий.
  • Беспокойство, крик, плач: Особенно во время или после кормления, часто сопровождающийся выгибанием спины, напряжением. Это может указывать на боль в пищеводе (эзофагит).
  • Отказ от кормления или, наоборот, чрезмерное сосание: Ребенок может отказываться от еды из-за боли или постоянно сосать для облегчения боли (молоко нейтрализует кислоту).
  • Нарушения дыхания: Хронический кашель, поперхивания, апноэ (остановка дыхания), рецидивирующие бронхиты, пневмонии (из-за аспирации содержимого желудка в дыхательные пути).
  • Охриплость голоса, стридор (шумный вдох): При раздражении гортани рефлюксным содержимым.
  • Анемия: При хронической потере крови из эрозий пищевода.
  • Нарушения сна, раздражительность, повышенная возбудимость.
  • Признаки обезвоживания: Сухость слизистых, снижение тургора кожи, запавший родничок.
• Упорное течение: Срыгивания не уменьшаются с возрастом или усиливаются.

Наличие любого из этих «красных флагов» требует немедленного обращения к врачу и проведения тщательной дифференциальной диагностики для исключения серьезных заболеваний.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика срыгиваний

Диагностика срыгиваний у грудничков требует комплексного подхода, направленного на разграничение физиологического состояния от патологического, а также на выявление основной этиологической причины. Поскольку срыгивания являются симптомом, а не самостоятельным заболеванием, диагностический алгоритм должен быть последовательным и исключать наиболее опасные состояния.

1. Сбор анамнеза (основа диагностики):

• Детализация характера срыгиваний: Частота, объем, связь с кормлением (до, во время, после), связь с положением тела (лежа, после подъема), характер содержимого (молоко, слизь, кровь, желчь).
• Динамика симптомов: Начало (возраст), нарастание или уменьшение с возрастом.
• Методы кормления: Грудное вскармливание, искусственное вскармливание (тип смеси, объем порции, частота), техника кормления.
• Динамика массы тела: Прибавка в весе по возрастным нормам, ее замедление или отсутствие. Это ключевой показатель патологического срыгивания.
• Сопутствующие симптомы:
  • Гастроинтестинальные: Нарушения стула (запоры, диарея, кровь/слизь в стуле), боли в животе (когда ребенок плачет и поджимает ножки), отказ от еды, беспокойство во время/после кормления.
  • Респираторные: Хронический кашель, поперхивания, шумное дыхание (стридор), апноэ (остановки дыхания), частые бронхиты/пневмонии.
  • Неврологические: Вялость, сонливость или возбуждение, судороги, тремор, изменение мышечного тонуса, выбухание родничка.
  • Общие: Лихорадка, повышенная потливость, изменение цвета кожи (бледность, цианоз).
• Медицинский анамнез: Течение беременности и родов (наличие родовой травмы, асфиксии), наличие хронических заболеваний у матери, наследственность.
• Применяемые методы лечения: Что пробовали родители, эффективность.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния ребенка, активности, выражения лица.
• Оценка антропометрических показателей: Динамика массы тела, роста, окружности головы. Замедление прибавки веса – важный признак ГЭРБ.
• Осмотр кожных покровов и слизистых: Цвет кожи, влажность слизистых (признаки дегидратации), наличие высыпаний (при пищевой аллергии).
• Пальпация живота: Наличие вздутия, болезненности, объемных образований, признаков пилоростеноза (уплотнение в области привратника).
• Осмотр ротовой полости и глотки: Наличие признаков эзофагита (изменение цвета слизистой, налеты), повреждения зубов (кариес при хроническом рефлюксе).
• Неврологический осмотр: Оценка мышечного тонуса, рефлексов, состояния родничков.

III. Лабораторные исследования (по показаниям, при подозрении на патологию):

• Общий анализ крови (ОАК): Признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ) при инфекции; анемия (при хронической потере крови из эрозий пищевода, мальабсорбции).
• Биохимический анализ крови: Электролиты (калий, натрий, хлориды) при обильной рвоте и дегидратации; глюкоза, печеночные пробы, креатинин, мочевина (при подозрении на метаболические нарушения).
• Копрограмма: Наличие крови, слизи, лейкоцитов (при воспалительных заболеваниях кишечника, аллергии); непереваренных жиров (стеаторея) при мальабсорбции.
• Анализ кала на скрытую кровь: При подозрении на кровотечение из ЖКТ.
• Тест на аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ): Исключающая диета для матери (при ГВ) или перевод на гипоаллергенную смесь (при ИВ).

1. Инструментальные методы исследования (при «красных флагах» и неэффективности консервативного лечения):

1. УЗИ органов брюшной полости:
   • При подозрении на пилоростеноз: Основной метод для визуализации гипертрофированного привратника.
   • Для исключения других аномалий развития ЖКТ, объемных образований.
2. 24-часовая рН-импедансометрия пищевода:
   • «Золотой стандарт» для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и оценки его патологического характера. Позволяет определить количество кислых и некислых рефлюксов, их связь с симптомами, длительность, высоту заброса.
   • Показана при упорных срыгиваниях, не поддающихся консервативному лечению, при подозрении на ГЭРБ.
3. Рентгенография пищевода, желудка с контрастированием барием:
   • Позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стенозы пищевода, пищеводно-трахеальные свищи, аномалии положения желудка.
   • Применяется для диагностики пилоростеноза (хотя УЗИ предпочтительнее из-за отсутствия радиации).
4. Эндоскопическое исследование (ЭГДС):
   • Показано в редких случаях, при наличии «красных флагов» (кровотечение, выраженная дисфагия, необъяснимая потеря веса, атипичные симптомы), для визуальной оценки слизистой пищевода и желудка, выявления эрозий, язв, стриктур, воспаления (эзофагит) и взятия биопсии.
5. Нейросонография (УЗИ головного мозга), КТ/МРТ головного мозга: При подозрении на неврологическую патологию.
6. ЭКГ: При нарушениях ритма, связанных с электролитными нарушениями.

1. Дифференциальная диагностика: Срыгивания необходимо дифференцировать с:

• Пилоростеноз: Характерна рвота «фонтаном», нарастающая с возрастом, истощение, отсутствие желчи в рвотных массах.
• Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ): Сопутствуют кожные высыпания, кровь/слизь в стуле, диарея.
• Кишечная непроходимость: Рвота с желчью, отсутствие стула, вздутие живота, беспокойство.
• Инфекционные заболевания: Лихорадка, диарея, вялость, отказ от еды.
• Врожденные аномалии развития ЖКТ: Атрезии, стенозы.
• Нарушения обмена веществ: Органические ацидемии, галактоземия и др.
• Неврологические расстройства: Родовые травмы, гидроцефалия, менингит.
• Перекорм: Частые, обильные срыгивания при хорошей прибавке в весе.

Тщательный и последовательный диагностический подход, основанный на анализе всех симптомов и исключении патологических состояний, является ключом к определению правильной тактики ведения ребенка со срыгиваниями.

Терапевтический менеджмент и рекомендации для родителей

Терапевтический менеджмент срыгиваний у грудничков определяется их этиологией и тяжестью. В подавляющем большинстве случаев, когда срыгивания являются физиологическими, лечение сводится к простым немедикаментозным мерам и образованию родителей. При патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ) или других заболеваниях требуется более активная, этиотропная терапия.

1. Немедикаментозные методы (первая линия терапии при физиологических срыгиваниях): Эти рекомендации направлены на минимизацию заглатывания воздуха, предотвращение перекорма и облегчение выведения газов. Они должны быть основной тактикой для всех детей со срыгиваниями.

1. Оптимизация техники кормления:
   • При грудном вскармливании: Убедиться, что ребенок правильно приложен к груди, захватывая не только сосок, но и большую часть ареолы. Это предотвращает заглатывание воздуха.
   • При искусственном вскармливании: Правильный выбор бутылочки и соски. Использовать соски с медленным потоком (для новорожденных), чтобы ребенок не заглатывал воздух при быстром сосании. Использовать антиколиковые бутылочки.
   • Положение ребенка во время кормления: Кормить ребенка в полувертикальном положении (под углом 45-60 градусов), чтобы гравитация помогала содержимому желудка оставаться на месте.
2. Регулярное отрыгивание воздуха:
   • Во время кормления: делать перерывы для отрыгивания после каждых 60-90 мл смеси или при смене груди.
   • После кормления: держать ребенка вертикально («столбиком») 15-30 минут, поглаживая по спинке, для облегчения отхождения заглоченного воздуха.
3. Избегание перекорма:
   • Предлагать меньшие объемы молока/смеси, но чаще. Объем каждого кормления должен соответствовать возрасту и весу ребенка.
   • Не настаивать на докармливании, если ребенок насытился.
4. Постуральная терапия после кормления:
   • После кормления не укладывать ребенка сразу на спину. Держать вертикально или в кроватке с приподнятым головным концом (под углом 30 градусов) в течение 30-60 минут.
   • Избегать сдавливания живота: Не туго пеленать, не надавливать на живот после кормления.
5. Изменение консистенции смеси (загущение):
   • При частых срыгиваниях на искусственном вскармливании можно использовать антирефлюксные смеси (АР-смеси). Они содержат загустители (рисовый крахмал, камедь рожкового дерева), которые делают смесь более густой, уменьшая заброс в пищевод.
   • При грудном вскармливании можно добавлять загуститель (камедь рожкового дерева) к сцеженному молоку или давать его отдельно перед кормлением грудью.

1. Фармакологическая терапия (применяется только при ГЭРБ по назначению врача): Медикаментозное лечение показано при патологическом рефлюксе, который сопровождается клинически значимыми симптомами (недостаточная прибавка веса, боль, эзофагит, респираторные осложнения) и не поддается немедикаментозным мерам.

1. Антациды:
   • Например, алюминия гидроксид/магния гидроксид (маалокс, алмагель). Действуют локально, нейтрализуют соляную кислоту. Применяются с осторожностью у младенцев из-за риска электролитных нарушений (особенно при длительном применении).
   • Альгинаты: Гевискон Бэби. Образуют защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, препятствуя рефлюксу. Считаются более безопасными, так как не всасываются.
2. H2-блокаторы (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов):
   • Фамотидин, ранитидин: Снижают секрецию соляной кислоты. Применяются при наличии эзофагита или выраженных симптомов, не купирующихся антацидами.
3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП):
   • Омепразол, лансопразол: Наиболее мощные антисекреторные препараты, полностью блокирующие секрецию соляной кислоты. Применяются при тяжелом эзофагите или неэффективности H2-блокаторов.
4. Прокинетики:
   • Домперидон, итоприд: Ускоряют опорожнение желудка и улучшают моторику пищевода. Их применение у младенцев ограничено из-за потенциальных побочных эффектов (кардиальные, неврологические), и должно быть тщательно взвешено.
5. При аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ):
   • При грудном вскармливании: Мать соблюдает строгую элиминационную диету (исключение молочных продуктов, яиц, глютена).
   • При искусственном вскармливании: Переход на лечебные смеси на основе высокогидролизованных белков или аминокислот.

III. Хирургическое лечение: Крайне редко применяется при ГЭРБ у младенцев и только при тяжелых, жизнеугрожающих осложнениях, не поддающихся консервативному лечению (например, рефрактерные апноэ, тяжелая аспирационная пневмония, выраженная задержка развития, стриктуры пищевода). Основная операция – фундопликация (создание манжеты из дна желудка вокруг пищевода для укрепления НПС).

1. Обучение родителей и психологическая поддержка:

• Разъяснение физиологии: Объяснить родителям, что срыгивания – это нормальное явление, которое проходит с возрастом. Успокоить, что это не признак боли или серьезной болезни, если ребенок хорошо прибавляет в весе и весел.
• Терпение и понимание: Подчеркнуть важность терпения и последовательности в соблюдении рекомендаций.
• Мониторинг: Обучить родителей, на какие симптомы («красные флаги») следует обращать внимание, и когда необходимо повторно обратиться к врачу.

Эффективный менеджмент срыгиваний у грудничков требует комплексного подхода, который начинается с немедикаментозных мер и активного образования родителей, и только при наличии патологических симптомов переходит к тщательно подобранной фармакотерапии или, в редких случаях, хирургическому вмешательству.

Данная статья носит информационный характер.