Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников представляет собой мультифакторное эндокринное заболевание, характеризующееся хронической ановуляцией, гиперандрогенией и морфологическими изменениями в яичниках. Это одно из наиболее распространённых гинекологических расстройств у женщин репродуктивного возраста и частая причина менструальных нарушений и бесплодия. Несмотря на то что точные механизмы возникновения СПКЯ до конца не выяснены, считается, что в его основе лежит комплексное взаимодействие генетических, нейроэндокринных и метаболических факторов.
Патогенез СПКЯ включает нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Повышается частота импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, что ведёт к диспропорции между лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами. Преобладание ЛГ приводит к стимуляции тека-клеток яичников и избыточной продукции андрогенов.
Избыток андрогенов, в свою очередь, нарушает созревание фолликулов, препятствует овуляции и способствует формированию множественных кистозных фолликулов, при этом нормальная овуляция не происходит. Таким образом, в яичниках формируются так называемые «поликистозные» изменения: утолщённая капсула, увеличенный размер и множество незрелых фолликулов по периферии.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия играют ключевую роль в развитии и поддержании симптомов СПКЯ. Инсулин стимулирует выработку андрогенов в яичниках и снижает уровень глобулина, связывающего половые гормоны, тем самым увеличивая биодоступность тестостерона. Метаболические нарушения при СПКЯ схожи с преддиабетическим состоянием, часто сопровождаются нарушением липидного обмена, ожирением, артериальной гипертензией.
Существуют предположения о генетической предрасположенности к СПКЯ, особенно при наличии семейных случаев заболевания. Также выделяется влияние факторов внутриутробного развития, включая гиперандрогению во время беременности и нарушение чувствительности к инсулину у плода.
Симптоматика СПКЯ и клинические особенности заболевания
Клинические проявления синдрома поликистозных яичников могут варьироваться по степени выраженности и зависят от гормонального профиля, наличия метаболических нарушений и чувствительности тканей к инсулину и андрогенам. У большинства пациенток заболевание проявляется уже в подростковом возрасте и сохраняется в репродуктивный период.
Наиболее частым симптомом СПКЯ является нарушение менструального цикла. У пациенток наблюдаются олигоменорея (редкие менструации), аменорея (отсутствие менструаций более трёх месяцев) или нерегулярные, длительные циклы. Это связано с отсутствием овуляции, которая нарушает фазность гормонального цикла.
Хроническая ановуляция ведёт к бесплодию. Пациентки часто обращаются к гинекологу по поводу невозможности забеременеть, несмотря на регулярную половую жизнь. При этом яичники способны продуцировать большое количество фолликулов, но овуляторный пик не наступает.
Гиперандрогения проявляется в виде гирсутизма (избыточного роста волос по мужскому типу на лице, груди, животе), акне, жирности кожи, выпадения волос по андрогенному типу (алопеции). Эти симптомы значительно влияют на внешний вид и психологическое состояние женщин, могут вызывать депрессию, снижение самооценки и социальной активности.
Многие пациентки с СПКЯ имеют избыточный вес или ожирение, особенно абдоминального типа. У таких женщин отмечается высокая резистентность к инсулину, что увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.
У девушек пубертатного возраста СПКЯ может проявляться поздним становлением менструального цикла, выраженными кожными проблемами, замедленным развитием вторичных половых признаков, эмоциональной лабильностью.
В долгосрочной перспективе при отсутствии коррекции и лечения СПКЯ может привести к хронической гиперплазии эндометрия и повышенному риску развития рака эндометрия. Это связано с длительным воздействием эстрогенов без их антагониста прогестерона.
Диагностика СПКЯ и критерии постановки диагноза
Диагностика синдрома поликистозных яичников основывается на комплексе клинических, гормональных и ультразвуковых данных. Международным стандартом являются Роттердамские критерии, при которых диагноз СПКЯ устанавливается при наличии двух из трёх признаков: олигоменорея или ановуляция, клинические или биохимические признаки гиперандрогении, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.
Гормональное обследование включает определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, андростендиона, ДГЭА-сульфата, пролактина, тиреотропного гормона, эстрадиола, 17-гидроксипрогестерона. Важным диагностическим признаком считается повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 2, а также увеличение общего или свободного тестостерона.
Показатели инсулинорезистентности оцениваются с помощью индекса HOMA-IR, уровня инсулина натощак, глюкозотолерантного теста с инсулином. Метаболический профиль включает липидограмму, уровень гликированного гемоглобина, С-реактивный белок.
Трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ выявляет увеличенные в объёме яичники с множественными фолликулами диаметром 2–9 мм, расположенными по периферии, а также утолщённую стромальную зону.
Важно исключить другие состояния, сопровождающиеся гиперандрогенией и менструальными нарушениями, такие как врождённая гиперплазия надпочечников, пролактиномы, гипотиреоз, синдром Кушинга, опухоли яичников и надпочечников.
Дифференциальная диагностика проводится с функциональной гипоталамической аменореей, преждевременной недостаточностью яичников, метаболическим синдромом, гиперинсулинизмом и вторичной аменореей другой этиологии.
Современные подходы к лечению СПКЯ и восстановлению репродуктивной функции
Лечение синдрома поликистозных яичников направлено на нормализацию менструального цикла, устранение симптомов гиперандрогении, восстановление овуляции, коррекцию метаболических нарушений и профилактику осложнений. Подход к терапии индивидуализирован и зависит от возраста, жалоб, планов на беременность и выраженности клинической картины.
У пациенток, не планирующих беременность, основой лечения являются комбинированные оральные контрацептивы. Они подавляют гиперандрогению, нормализуют цикл и улучшают состояние кожи и волос. Предпочтение отдают препаратам с антиандрогенными гестагенами, такими как дроспиренон, ципротерон, диеногест.
При инсулинорезистентности назначаются препараты метформина, которые улучшают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень андрогенов, способствуют снижению массы тела и восстановлению овуляции.
Нормализация веса — важный аспект терапии. Снижение массы тела всего на 5–10% способно улучшить гормональный профиль, восстановить овуляторные циклы и повысить вероятность наступления беременности.
Физическая активность, сбалансированное питание, ограничение простых углеводов, нормализация режима сна являются обязательными элементами комплексной терапии.
При выраженном гирсутизме применяются антиандрогены, такие как спиронолактон, флутамид, а также местные средства для удаления нежелательных волос. При акне могут использоваться ретиноиды и комбинированные подходы с дерматологами.
У женщин, планирующих беременность, проводится стимуляция овуляции. Применяются препараты кломифена, летрозола, инъекционные гонадотропины. Стимуляция проводится под контролем фолликулометрии с оценкой роста фолликулов и толщины эндометрия.
При неэффективности медикаментозной терапии, особенно при выраженном гиперандрогенном фоне и наличии инсулинорезистентности, может рассматриваться лапароскопическая овариальная дриллинг — точечное прижигание тканей яичника, стимулирующее овуляцию.
В случаях резистентности к лечению или других факторов бесплодия проводится экстракорпоральное оплодотворение. Программы ВРТ показывают высокую эффективность у пациенток с СПКЯ при правильной подготовке.
Женщины с СПКЯ подлежат длительному наблюдению, регулярной оценке гормонального и метаболического профиля, профилактике гиперплазии и онкологических осложнений.
Данная статья носит информационный характер
