Спермограмма: Комплексный Анализ Методологии, Ключевых Параметров, Диагностического Значения и Современных Критериев Интерпретации

Спермограмма, или анализ эякулята, является краеугольным камнем в диагностике мужского фактора бесплодия и оценке репродуктивной функции мужчины. Этот микроскопический и макроскопический анализ семенной жидкости предоставляет обширную информацию о количестве, качестве, морфологии и функциональных характеристиках сперматозоидов, а также о составе семенной плазмы. Несмотря на свою давнюю историю, методология спермограммы постоянно совершенствуется, и современные критерии интерпретации, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), позволяют максимально точно оценить фертильный потенциал мужчины. Спермограмма является обязательным исследованием при обследовании бесплодия в паре, а также при планировании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако, для получения достоверных результатов и корректной интерпретации необходимо строго соблюдать правила подготовки к анализу, методику сбора образца, а также учитывать множество факторов, способных повлиять на параметры эякулята. Понимание ключевых параметров спермограммы, ее диагностической ценности и ограничений является фундаментальным для андрологов, урологов, репродуктологов и пациентов, поскольку это обеспечивает адекватный подход к диагностике и выбору наиболее эффективной стратегии лечения мужского бесплодия.

Исторический Экскурс и Методология Получения Образца

История изучения спермы и ее роли в размножении уходит корнями в XVII век, когда Антони ван Левенгук впервые наблюдал «анималькулы» (сперматозоиды) под микроскопом. Однако систематический анализ эякулята как метода диагностики бесплодия стал развиваться значительно позже, в XX веке.

1. Подготовка к анализу (преаналитический этап): Строгое соблюдение правил подготовки является критически важным для получения достоверных результатов спермограммы. Нарушение этих правил может привести к искажению показателей и ошибочному диагнозу.

• Половое воздержание: Необходим период полового воздержания от 2 до 7 дней. Оптимальный период составляет 3-5 дней. Более короткое воздержание может привести к снижению объема эякулята и концентрации сперматозоидов. Более длительное воздержание может снизить подвижность и увеличить процент аномальных форм.
• Отказ от алкоголя и курения: В течение 7-10 дней до анализа рекомендуется воздержаться от употребления алкоголя и курения.
• Исключение приема медикаментов: Избегать приема любых лекарственных препаратов (особенно антибиотиков, гормональных средств, НПВС) за 7-10 дней до анализа. Если прием медикаментов неизбежен, необходимо уведомить об этом лабораторию.
• Исключение тепловых воздействий: Избегать посещения бань, саун, горячих ванн, длительного пребывания на солнце, использования подогрева сидений автомобиля в течение 7-10 дней до анализа, так как повышение температуры мошонки негативно влияет на сперматогенез.
• Исключение острых заболеваний: Не сдавать спермограмму на фоне острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп, лихорадка) или в течение 2-3 недель после них, так как инфекции могут временно ухудшить параметры спермы.
• Психоэмоциональный покой: Избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок.

2. Методика получения образца:

• Мастурбация: Наиболее предпочтительный и стандартный метод получения эякулята. Образец собирается в стерильный одноразовый контейнер.
• Сбор в клинике: Желательно производить сбор образца непосредственно в лаборатории или клинике, чтобы минимизировать время транспортировки и избежать температурных перепадов.
• Транспортировка (если сбор дома): Если сбор производится дома, образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 30-60 минут. Контейнер должен быть герметично закрыт и находиться при температуре тела (например, в кармане одежды, но не в прямом контакте с телом).
• Предупреждение: Не использовать презервативы для сбора образца, так как они могут содержать спермициды, которые убивают сперматозоиды.

3. Повторный анализ:

• Для подтверждения результатов и оценки стабильности параметров спермограмма должна быть повторена не менее 2 раз с интервалом в 2-4 недели. Показатели спермы могут значительно колебаться даже у здорового мужчины.

Макроскопические Параметры Эякулята: Первичная Оценка

Макроскопический анализ эякулята проводится сразу после получения образца и позволяет оценить общие физические характеристики спермы.

1. Время разжижения (Liquefaction Time):

• Норма: Эякулят сразу после эякуляции является вязким. В норме он должен полностью разжижиться в течение 15-60 минут при комнатной температуре.
• Клиническое значение: Задержка или отсутствие разжижения может указывать на патологию предстательной железы или семенных пузырьков, а также на наличие антиспермальных антител. Неразжиженная сперма препятствует подвижности сперматозоидов.

2. Объем эякулята (Volume):

• Норма: ≥1.5 мл.
• Клиническое значение:
  • Олигоспермия: Объем эякулята менее 1.5 мл. Может быть связано с неполным сбором образца, дисфункцией семенных пузырьков или предстательной железы, частичной обструкцией эякуляторных протоков.
  • Полиспермия: Чрезмерно большой объем. Может снижать концентрацию сперматозоидов.

3. pH эякулята:

• Норма: ≥7.2.
• Клиническое значение:
  • Низкий pH (кислый) может указывать на обструкцию эякуляторных протоков или патологию семенных пузырьков.
  • Высокий pH (щелочной) может указывать на инфекцию.

4. Вязкость (Viscosity):

• Норма: Оценивается по длине нити, которую образует капля спермы, падающая из пипетки. В норме нить не должна превышать 2 см.
• Клиническое значение: Повышенная вязкость может затруднять подвижность сперматозоидов и их проникновение в цервикальную слизь. Может указывать на воспалительные процессы.

5. Цвет и запах:

• Норма: Однородный, молочно-белый или серовато-белый цвет, характерный запах (запах каштанов).
• Клиническое значение: Изменение цвета (желтоватый – билирубин, лекарства; красноватый – кровь; зеленоватый – инфекция) или неприятный запах указывают на патологию.

Микроскопические Параметры: Ключевые Индикаторы Фертильности

Микроскопический анализ эякулята является наиболее информативной частью спермограммы, позволяющей оценить качество и функциональные характеристики сперматозоидов.

1. Концентрация сперматозоидов (Sperm Concentration):

• Норма: ≥15×106 сперматозоидов в 1 мл эякулята.
• Клиническое значение:
  • Олигозооспермия: Концентрация сперматозоидов ниже нормы.
  • Криптозооспермия: Крайне низкая концентрация, сперматозоиды обнаруживаются только после центрифугирования.
  • Азооспермия: Отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Требует дифференциальной диагностики (обструктивная или необструктивная).

2. Общая подвижность сперматозоидов (Total Motility):

• Норма: ≥40% подвижных сперматозоидов (прогрессивно подвижных + непрогрессивно подвижных).
• Клиническое значение: Снижение подвижности может указывать на нарушения метаболизма сперматозоидов, инфекции, антиспермальные антитела, воздействие токсинов, температурные факторы.

3. Прогрессивная подвижность сперматозоидов (Progressive Motility):

• Норма: ≥32% сперматозоидов с прогрессивным движением (активное прямолинейное или по большому радиусу).
• Клиническое значение: Является наиболее важным показателем подвижности, так как только прогрессивно подвижные сперматозоиды способны достичь яйцеклетки.
  • Астенозооспермия: Снижение прогрессивной подвижности.

4. Морфология сперматозоидов (Sperm Morphology):

• Норма (по строгим критериям Крюгера): ≥4% сперматозоидов нормальной морфологии (строго нормальная форма головки, шейки и хвоста).
• Клиническое значение:
  • Тератозооспермия: Увеличение процента аномальных форм сперматозоидов. Может быть связано с нарушениями сперматогенеза (генетические, гормональные, токсические факторы), что снижает оплодотворяющую способность.
  • Даже при нормальной морфологии могут быть дефекты хроматина (ДНК) сперматозоидов, что не определяется обычной спермограммой.

5. Жизнеспособность сперматозоидов (Sperm Vitality):

• Норма: ≥58% живых сперматозоидов (даже если они неподвижны).
• Клиническое значение: Оценивается, если процент подвижных сперматозоидов ниже 40%. Позволяет отличить нежизнеспособных сперматозоидов от живых, но неподвижных.
  • Некрозооспермия: Высокий процент мертвых сперматозоидов.

6. Агглютинация сперматозоидов (Sperm Agglutination):

• Норма: Отсутствие или единичные агглютинаты.
• Клиническое значение: Склеивание сперматозоидов друг с другом. Может указывать на наличие антиспермальных антител.

7. Наличие других клеток (круглой клетки):

• Норма: Лейкоциты < 1×106 в 1 мл.
• Клиническое значение:
  • Лейкоспермия (пиоспермия): Повышенное количество лейкоцитов (более 1×106 в 1 мл) указывает на воспалительный процесс в репродуктивных органах (простатит, эпидидимит). Требует лечения.
  • Клетки сперматогенеза: Присутствие незрелых сперматозоидов может указывать на нарушение сперматогенеза.

Современные Критерии Интерпретации ВОЗ и Диагностическое Значение

Критерии интерпретации спермограммы, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), регулярно пересматриваются на основе масштабных исследований и являются международным стандартом. Последняя, пятая редакция руководства ВОЗ была выпущена в 2010 году, а в 2021 году вышла шестая редакция. Важно использовать именно эти актуальные референсные значения.

Референсные значения ВОЗ (5-е издание, 2010 г.):

Параметр	Нижний референсный предел (5-й процентиль)
Объем	≥1.5 мл
pH	≥7.2
Концентрация	≥15×106 сперматозоидов/мл
Общее количество в эякуляте	≥39×106 сперматозоидов
Общая подвижность	≥40%
Прогрессивная подвижность	≥32%
Жизнеспособность	≥58%
Морфология (по строгим критериям Крюгера)	≥4%
Лейкоциты	<1.0×106 в 1 мл

Терминология аномальных показателей спермограммы:

• Нормозооспермия: Все параметры в норме.
• Олигозооспермия: Концентрация сперматозоидов ниже нормы.
• Астенозооспермия: Снижение прогрессивной подвижности.
• Тератозооспермия: Снижение процента нормальных форм морфологии.
• Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром): Сочетание всех трех нарушений (снижение концентрации, подвижности и морфологии). Наиболее частый и сложный вариант мужского бесплодия.
• Азооспермия: Отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
• Некрозооспермия: Снижение жизнеспособности (высокий процент мертвых сперматозоидов).
• Лейкоспермия: Повышенное количество лейкоцитов.
• Аспермия: Отсутствие эякулята.

Диагностическое значение спермограммы:

• Оценка фертильности: Спермограмма является основным скрининговым тестом для оценки репродуктивного потенциала мужчины.
• Выявление причин бесплодия: Отклонения в параметрах спермограммы позволяют направить дальнейшее обследование для выявления конкретной причины мужского бесплодия (гормональные, генетические, обструктивные, воспалительные).
• Выбор тактики лечения: Результаты спермограммы определяют выбор метода лечения бесплодия:
  • При незначительных отклонениях: консервативное лечение, коррекция образа жизни.
  • При умеренных отклонениях: внутриматочная инсеминация (ВМИ).
  • При выраженных отклонениях (тяжелая олигоастенотератозооспермия, азооспермия): экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ).
• Мониторинг эффективности лечения: Повторные спермограммы позволяют оценить динамику показателей на фоне консервативного или хирургического лечения.

Факторы, Влияющие на Результаты Спермограммы, и Ограничения Анализа

Несмотря на высокую информативность, спермограмма имеет ряд ограничений, и ее результаты могут варьироваться под влиянием множества факторов, что требует осторожной интерпретации.

1. Факторы, влияющие на результаты спермограммы (помимо патологий):

• Несоблюдение периода воздержания: Наиболее частая причина искажения результатов.
• Неполный сбор эякулята: Может привести к снижению объема и концентрации.
• Время транспортировки и температурный режим: Длительная транспортировка или перепады температуры могут негативно сказаться на подвижности и жизнеспособности сперматозоидов.
• Лихорадочные состояния и инфекции: Любое повышение температуры тела (более 38.0°C) в течение последних 2-3 месяцев может значительно ухудшить параметры спермограммы, поскольку сперматогенез очень чувствителен к температуре. ОРВИ, грипп, ангина, инфекции мочеполовой системы.
• Прием лекарственных препаратов: Антибиотики, гормональные препараты (особенно анаболические стероиды), некоторые антидепрессанты, гипотензивные средства могут влиять на сперматогенез.
• Воздействие токсинов: Профессиональные вредности (пестициды, тяжелые металлы), курение, алкоголь, наркотики.
• Стресс: Хронический психоэмоциональный стресс.
• Недостаточное или несбалансированное питание.
• Частота эякуляций: Как слишком редкие, так и слишком частые эякуляции могут влиять на качество спермы.

2. Вариабельность показателей:

• Параметры спермограммы могут значительно колебаться даже у одного и того же мужчины под влиянием различных факторов. Именно поэтому для постановки диагноза требуется не менее двух анализов, выполненных с интервалом в 2-4 недели.

3. Ограничения спермограммы:

• Не является абсолютным показателем фертильности: Нормальная спермограмма не гарантирует фертильности, так как существуют скрытые нарушения, не определяемые стандартным анализом (например, фрагментация ДНК сперматозоидов, нарушения функции оплодотворения).
• Не указывает на причину бесплодия: Спермограмма лишь констатирует факт нарушения, но не указывает на его причину. Для выявления причины требуются дополнительные обследования (гормональный профиль, УЗИ, генетические тесты, биопсия яичка).
• Необходимость дополнительных тестов: При наличии отклонений в спермограмме часто требуется проведение дополнительных, более сложных тестов (MAR-тест, тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, тесты на функциональную активность сперматозоидов).

4. Подготовка к ЭКО/ИКСИ:

• Перед протоколом ЭКО/ИКСИ, спермограмма является обязательным анализом. При наличии тяжелого мужского фактора, возможно проведение пробной ИКСИ (иногда в рамках пункции фолликулов у женщины) для оценки способности сперматозоидов к оплодотворению.
• В некоторых случаях, при азооспермии или тяжелой олигозооспермии, может потребоваться хирургическое получение сперматозоидов из яичка (TESE) или придатка (PESA, MESA) для использования в ИКСИ.

Спермограмма является мощным и информативным инструментом для оценки мужской репродуктивной функции. Ее корректное проведение, тщательная интерпретация в соответствии с актуальными стандартами ВОЗ и учет всех влияющих факторов являются основой для эффективной диагностики и выбора оптимальной стратегии лечения мужского бесплодия, открывая путь к долгожданному родительству.

Данная статья носит информационный характер.