Скарлатина: что за заболевание?

Скарлатина: Этиологические детерминанты и патогенетические механизмы

Скарлатина (Scarlatina) – это острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Это системная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, острым тонзиллитом (ангиной), регионарным лимфаденитом и, наиболее характерно, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи, обусловленной действием эритрогенного (пирогенного) токсина. Скарлатина чаще всего поражает детей дошкольного и младшего школьного возраста, представляя собой одну из классических детских инфекций. Несмотря на то, что заболевание хорошо поддается антибиотикотерапии, несвоевременное или неадекватное лечение может привести к серьезным постстрептококковым осложнениям, таким как ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит.

1. Этиологические особенности Streptococcus pyogenes:

• Грамположительная бактерия: Streptococcus pyogenes – это грамположительный кокк, располагающийся цепочками, который является бета-гемолитическим (полностью разрушает эритроциты на кровяном агаре).
• Эритрогенные токсины: Ключевую роль в патогенезе скарлатины играют эритрогенные (пирогенные) токсины (также известные как стрептококковые пирогенные экзотоксины – SpeA, SpeB, SpeC, SpeF). Эти токсины являются суперантигенами, способными вызывать неспецифическую активацию большого количества Т-лимфоцитов и массивный выброс провоспалительных цитокинов. Именно действие этих токсинов обуславливает развитие характерной скарлатинозной сыпи, лихорадки и других системных проявлений заболевания. Существует несколько типов эритрогенных токсинов, и перенесение инфекции, вызванной одним типом, не создает иммунитета к другим типам, что теоретически позволяет болеть скарлатиной несколько раз (хотя на практике это случается редко).
• Факторы вирулентности: Помимо эритрогенных токсинов, S. pyogenes обладает рядом других факторов вирулентности, способствующих адгезии (прикреплению) к тканям, инвазии (проникновению) и уклонению от иммунного ответа (например, М-протеин, стрептолизин О, стрептокиназа, гиалуронидаза).

1. Патогенетические механизмы скарлатины: Патогенез скарлатины включает последовательные этапы, начиная с момента заражения и приводящие к системным проявлениям и формированию иммунитета.

1. Входные ворота и первичное инфицирование:
   • Путь передачи: Основной путь передачи – воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Возможен также контактный путь (через контаминированные предметы, игрушки, руки) или пищевой (через молоко, продукты).
   • Локализация: Бактерии проникают в организм через слизистую оболочку ротоглотки, реже – через поврежденную кожу (раневая скарлатина, ожоговая скарлатина).
   • Первичный очаг: В месте входных ворот развивается острое воспаление. В подавляющем большинстве случаев это острый тонзиллит (ангина) – воспаление небных миндалин и окружающей глотки, характеризующееся гиперемией, отеком, налетами. Реже первичным очагом может быть рана или ожог.
2. Репликация бактерий и продукция токсинов:
   • В первичном очаге происходит интенсивное размножение S. pyogenes и массивная продукция эритрогенных токсинов.
   • Лимфаденопатия: Токсины и бактерии распространяются в регионарные лимфатические узлы (шейные), вызывая их увеличение и болезненность.
3. Токсинемия и системные проявления:
   • Эритрогенные токсины абсорбируются в кровь (токcинемия) и диссеминируют по всему организму, вызывая системные проявления скарлатины.
   • Лихорадка и интоксикация: Токсины являются мощными пирогенами, вызывая резкое повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации (головная боль, слабость, тошнота, рвота).
   • Сыпь (экзантема): Эритрогенные токсины оказывают прямое повреждающее действие на мелкие кровеносные сосуды кожи (капилляры), вызывая их расширение (гиперемию) и повышение проницаемости. Это приводит к развитию характерной мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи. Токсины также вызывают шелушение кожи в фазе реконвалесценции.
   • Поражение нервной системы: Токсины могут оказывать прямое воздействие на ЦНС, вызывая возбуждение, делирий, судороги в острой фазе.
4. Формирование иммунного ответа:
   • Организм вырабатывает антитоксические антитела к эритрогенным токсинам. Эти антитела обеспечивают стойкий, пожизненный иммунитет к повторному развитию скарлатинозной сыпи, если повторное заражение произойдет тем же типом токсина. Однако, как было сказано, существует несколько типов токсинов, что теоретически позволяет болеть скарлатиной повторно (но это редкость).
   • Также формируется антибактериальный иммунитет к S. pyogenes.

III. Механизмы развития постстрептококковых осложнений: Наиболее опасными являются негнойные осложнения скарлатины, которые развиваются не из-за распространения бактерий, а вследствие аутоиммунных реакций.

• Молекулярная мимикрия: Некоторые антигены Streptococcus pyogenes (например, М-протеин) имеют структурное сходство с антигенами собственных тканей организма (сердечной мышцы, клапанов сердца, клубочков почек, суставов, нервной ткани).
• Аутоиммунный ответ: В ответ на стрептококковую инфекцию организм вырабатывает антитела, которые, перекрестно реагируя с собственными тканями из-за молекулярной мимикрии, вызывают их повреждение.
  • Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): Развивается через 2-3 недели после нелеченной или неадекватно леченной стрептококковой инфекции. Поражает сердце (ревмокардит, порок сердца), суставы (полиартрит), ЦНС (хорея Сиденгама), кожу.
  • Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН): Развивается через 1-3 недели после стрептококковой инфекции кожи или глотки. Поражает клубочки почек, проявляется отеками, гематурией, гипертензией.

Адекватная и своевременная антибиотикотерапия в остром периоде скарлатины является ключевой для предотвращения развития этих тяжелых аутоиммунных осложнений.

Фазы клинической манифестации скарлатины и характерные симптомы

Клиническая картина скарлатины характеризуется острым началом и последовательным развитием нескольких периодов, каждый из которых имеет свои специфические симптомы, что позволяет достаточно точно поставить диагноз.

1. Инкубационный период (2-7 дней, чаще 3-5 дней):

• Это период от момента заражения до появления первых клинических симптомов.
• Вирус активно размножается в организме.
• Симптомы отсутствуют, но человек уже является заразным за 1-2 дня до окончания инкубационного периода.

1. Продромальный период (острый период болезни, первые 1-2 дня):

• Начинается остро, внезапно, часто с озноба.
• Высокая лихорадка: Температура тела быстро повышается до 38−40∘C.
• Выраженная интоксикация: Головная боль, общая слабость, недомогание, сонливость или, наоборот, возбуждение.
• Тошнота и рвота: Часто встречаются в начале заболевания, особенно у детей.
• Острый тонзиллит (ангина): Является основным локальным проявлением и местом первичной локализации инфекции.
  • Зев: Ярко-красный, «пылающий» зев («пылающий зев» или «малиновый зев»), резкая гиперемия (покраснение) небных миндалин, дужек, язычка.
  • Миндалины: Могут быть увеличены, покрыты налетами (белесоватыми или гнойными), иногда с некротическими участками.
  • Боль в горле: Резкая, усиливается при глотании.
  • Регионарный лимфаденит: Увеличение и болезненность поднижнечелюстных и переднешейных лимфатических узлов.
• Язык: Язык в первые 1-2 дня болезни обложен густым белым или сероватым налетом, через который просвечивают увеличенные, гиперемированные сосочки («клубничный» или «земляничный» язык).

III. Период высыпаний (период экзантемы) (с конца 1-го – начала 2-го дня болезни):

• Сыпь появляется на фоне максимальной лихорадки и интоксикации.
• Характер сыпи (экзантемы):
  • Морфология: Сыпь мелкоточечная (розеолезная), ярко-красная или малиновая, локализуется на гиперемированном фоне кожи. При надавливании на кожу сыпь временно исчезает, затем вновь появляется.
  • Цвет кожи: Кожа приобретает вид «гусиной кожи», «песчаной бумаги» или «наждачной бумаги» из-за мелких высыпаний.
  • Зуд: Сыпь обычно сопровождается умеренным или выраженным зудом.
  • «Пылающие щеки» и бледный носогубный треугольник (треугольник Филатова): Лицо ребенка гиперемировано, щеки ярко-красные, но область носогубного треугольника (вокруг рта и носа) остается бледной, что является очень характерным признаком.
  • Локализация и распространение: Сыпь появляется вначале на шее и верхней части груди, затем быстро (в течение нескольких часов) распространяется по всему телу. Наиболее выражена сыпь в местах естественных сгибов кожи (подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки), где образуются линейные, более темные полосы (симптом Пастиа). Сыпь также обильна на боковых поверхностях туловища, животе, ягодицах и внутренних поверхностях бедер. На ладонях и подошвах сыпи обычно нет.
  • Язык («малиновый язык»): К 3-4 дню болезни язык очищается от налета, становится ярко-красным, «малиновым», с резко увеличенными сосочками. Это очень характерный признак скарлатины и сохраняется до 1-2 недель.

1. Период реконвалесценции (с конца первой – начала второй недели болезни):

• Начинается с угасания сыпи, которое происходит к 3-7 дню болезни. Сыпь бледнеет и исчезает.
• Шелушение кожи: Характерной особенностью этого периода является крупнопластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на кончиках пальцев рук и ног (рукавички, перчатки), ладонях и подошвах. Шелушение может быть отрубевидным на туловище. Начинается через 1-2 недели после появления сыпи и может продолжаться до 2-3 недель.
• Нормализация температуры и улучшение общего состояния.
• Язык: Постепенно возвращается к нормальному виду.

1. Важные клинические особенности:

• Возраст: Чаще болеют дети от 2 до 10 лет.
• Отсутствие сыпи на лице: Несмотря на яркие щеки, сама мелкоточечная сыпь на лице, особенно в области носогубного треугольника, отсутствует.

Скарлатина – заболевание, требующее своевременной диагностики и адекватной антибиотикотерапии для предотвращения развития серьезных постстрептококковых осложнений.

Атипичные формы, осложнения и дифференциальная диагностика скарлатины

Несмотря на достаточно типичную клиническую картину, скарлатина может проявляться атипичными формами, что усложняет диагностику. Кроме того, Streptococcus pyogenes способен вызывать серьезные гнойные и негнойные осложнения, которые являются основной причиной тяжести и летальности, если заболевание не лечится или лечится неадекватно. Дифференциальная диагностика с другими экзантемными заболеваниями также является ключевой задачей.

1. Атипичные формы скарлатины:

1. Стертая (атипичная) скарлатина:
   • Описание: Характеризуется легким течением. Лихорадка умеренная или отсутствует, ангина выражена слабо, сыпь бледная, скудная, может отсутствовать на типичных местах, быстро исчезает. Шелушение может быть минимальным.
   • Причины: Встречается у частично иммунизированных лиц или при слабом иммунном ответе.
   • Диагностика: Сложна, часто требует лабораторного подтверждения. Опасна тем, что легко остается нераспознанной и может стать источником инфекции, а также привести к развитию осложнений.
2. Токсико-септическая форма:
   • Описание: Крайне тяжелая форма, характеризующаяся выраженной интоксикацией, гипертермией (40∘C и выше), быстрым развитием инфекционно-токсического шока, геморрагической сыпи, некротической ангины. Часто присоединяется сепсис, поражение почек, печени.
   • Риски: Высокая летальность.
3. Экстрафарингеальная скарлатина (раневая, ожоговая, послеродовая):
   • Описание: Первичный очаг инфекции находится не в ротоглотке, а в ране, ожоге, на коже или слизистых оболочках других локализаций. Ангина отсутствует.
   • Симптомы: Сыпь развивается вокруг первичного очага и распространяется по телу, как при типичной форме.
   • Диагностика: Может быть затруднена из-за отсутствия ангины.

1. Осложнения скарлатины: Осложнения скарлатины делятся на ранние (гнойные) и поздние (негнойные, или аутоиммунные).

Ранние (гнойные) осложнения: Развиваются в первые дни или недели заболевания в результате распространения стрептококковой инфекции.

1. Отит: Воспаление среднего уха.
2. Синусит: Воспаление околоносовых пазух.
3. Аденоидит: Воспаление глоточной миндалины.
4. Лимфаденит: Гнойное воспаление регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных).
5. Паратонзиллярный абсцесс: Гнойное расплавление тканей вокруг миндалины.
6. Мастоидит: Воспаление сосцевидного отростка.
7. Пневмония: Бактериальная пневмония.
8. Сепсис: Генерализация инфекции.

Поздние (негнойные, аутоиммунные) осложнения: Наиболее опасные, развиваются через 1-3 недели после стрептококковой инфекции, если она была нелеченной или неадекватно леченной. Связаны с молекулярной мимикрией.

1. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): Развивается через 2-3 недели после ангины. Поражает сердце (ревмокардит, приводящий к порокам сердца), суставы (полиартрит), нервную систему (хорея Сиденгама), кожу (кольцевидная эритема, ревматические узелки).
2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН): Развивается через 1-3 недели после стрептококковой инфекции (чаще кожной, но может быть и глоточной). Поражает клубочки почек, проявляется отеками, артериальной гипертензией, гематурией (кровь в моче, иногда макроскопическая – «цвет мясных помоев»).
3. Стрептококковый токсический шок-синдром: Редкое, но жизнеугрожающее состояние, связанное с массивным выбросом бактериальных токсинов.

III. Дифференциальная диагностика скарлатины: Скарлатину необходимо дифференцировать с другими экзантемными заболеваниями.

1. Корь:
   • Отличия: Более выраженный катаральный синдром (яркий конъюнктивит, светобоязнь, сильный кашель), наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек. Сыпь крупная, сливная, появляется строго поэтапно (лицо → туловище → конечности), оставляет пигментацию и шелушение. Язык не «малиновый».
2. Краснуха:
   • Отличия: Мелкопятнистая сыпь, не сливающаяся, быстро исчезает без пигментации. Лимфаденопатия затылочных и заднешейных лимфоузлов. Катаральные явления выражены слабо. Нет «пылающего» зева и «малинового» языка.
3. Детская розеола (экзантема субитум):
   • Отличия: Высокая лихорадка 3-4 дня, затем при нормализации температуры внезапно появляется мелкопятнистая сыпь, которая быстро исчезает. Отсутствует ангина, «малиновый» язык.
4. Вирусные тонзиллиты:
   • Отличия: Могут сопровождаться лихорадкой и ангиной, но без характерной скарлатинозной сыпи и «малинового» языка.
5. Лекарственная сыпь:
   • Отличия: Отсутствие специфической клинической картины (ангина, «малиновый» язык, треугольник Филатова). Связана с приемом лекарственных препаратов.
6. Синдром Кавасаки:
   • Отличия: Длительная лихорадка (более 5 дней), негнойный конъюнктивит, изменения слизистой рта («малиновый» язык, потрескавшиеся губы), изменения на конечностях (отек, покраснение ладоней/подошв, затем шелушение), полиморфная сыпь, лимфаденопатия. Требует исключения, так как может приводить к поражению коронарных артерий.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при скарлатине:

• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании (может указывать на менингококковую инфекцию или токсико-септическую форму скарлатины).
• Признаки инфекционно-токсического шока: Резкое падение АД, холодные конечности, спутанность сознания, олигурия.
• Нарушение сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика.
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание, цианоз.
• Невозможность глотания, выраженный отек шеи.
• Признаки обезвоживания.

Тщательный сбор анамнеза, оценка динамики симптомов и характерных признаков, таких как «пылающий» зев, «малиновый» язык и мелкоточечная сыпь с бледным носогубным треугольником, являются основой для постановки правильного диагноза скарлатины и своевременного назначения антибиотикотерапии, что критически важно для предотвращения осложнений.

Диагностический алгоритм и терапевтический менеджмент скарлатины

Диагностика скарлатины основывается на сочетании характерных клинических симптомов и эпидемиологических данных, однако для подтверждения диагноза и выбора адекватной терапии крайне важны лабораторные исследования. Терапевтический менеджмент скарлатины направлен на эрадикацию возбудителя, купирование симптомов и, что особенно важно, предотвращение развития постстрептококковых осложнений.

1. Диагностический алгоритм:

1. Эпидемиологический анамнез:
   • Контакт с больным скарлатиной или стрептококковой ангиной: Уточнить наличие контакта в течение 2-7 дней до начала заболевания.
   • Контакт с носителем стрептококка: В детском коллективе, семье.
2. Клинический диагноз (предполагаемый):
   • Острое начало: Внезапное повышение температуры тела, озноб, головная боль, недомогание.
   • Ангина: Ярко-красный, «пылающий» зев, увеличение и гиперемия миндалин, часто с налетами, резкая боль при глотании.
   • Регионарный лимфаденит: Увеличение и болезненность поднижнечелюстных и переднешейных лимфатических узлов.
   • Сыпь: Мелкоточечная, ярко-красная сыпь на гиперемированном фоне кожи, появляется с 1-2 дня болезни, наиболее выражена на сгибательных поверхностях, в складках.
   • Бледный носогубный треугольник (Филатова) на фоне гиперемии щек.
   • Язык: Вначале обложен, затем «малиновый» с резко увеличенными сосочками.
   • Шелушение кожи: Крупнопластинчатое (на ладонях и подошвах) или отрубевидное (на туловище), появляющееся после исчезновения сыпи.
3. Лабораторное подтверждение (обязательно):
   • Экспресс-тест на стрептококковый антиген (стрептатест): Позволяет быстро (за 5-10 минут) выявить антиген Streptococcus pyogenes в мазке из зева. Высокая специфичность (до 95%), но умеренная чувствительность (70-80%). Отрицательный результат экспресс-теста не исключает стрептококковой инфекции, особенно у детей.
   • Бактериологический посев мазка из зева и носа на Streptococcus pyogenes: «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет точно идентифицировать возбудителя. Результат готов через 24-48 часов. Является обязательным при отрицательном экспресс-тесте, но высокой клинической подозрительности.
   • Определение антистрептококковых антител:
     • Антистрептолизин-О (АСЛО), антигиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза В: Повышение титров этих антител указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию. Используются для ретроспективного подтверждения диагноза (часто при постстрептококковых осложнениях). Титр АСЛО начинает повышаться через 1-2 недели после инфекции и достигает пика через 3-6 недель.
   • Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
   • C-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления, ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций.

1. Терапевтический менеджмент: Лечение скарлатины обязательно включает антибиотикотерапию, которая является ключевой для эрадикации возбудителя и предотвращения осложнений.

1. Антибиотикотерапия (основное лечение):
   • Препараты выбора: Пенициллины (феноксиметилпенициллин перорально, амоксициллин). Пенициллины высокоэффективны против Streptococcus pyogenes и сохраняют свою активность. Курс лечения составляет 10 дней, что является обязательным условием для предотвращения ОРЛ и ОПСГН.
   • При аллергии на пенициллины: Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин).
   • Парентеральное введение: При тяжелом течении (некротическая ангина, токсико-септическая форма) – парентеральное введение пенициллинов (бензилпенициллин, цефтриаксон).
   • Важность соблюдения курса: Строгое соблюдение 10-дневного курса антибиотиков, даже если симптомы исчезли раньше, критически важно для полной эрадикации стрептококка и предотвращения осложнений.
2. Общие рекомендации и поддерживающая терапия:
   • Изоляция: Больной скарлатиной ребенок должен быть изолирован на дому на 21 день от начала заболевания (или до 24 часов после начала адекватной антибиотикотерапии, если нет осложнений и бактериологические посевы отрицательны). Контактировавшие дети, не болевшие и не привитые, находятся под медицинским наблюдением 7 дней.
   • Постельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы интоксикации.
   • Обильное теплое питье: Компенсация потерь жидкости, детоксикация.
   • Питание: Щадящая, легкоусвояемая, полужидкая пища (особенно при ангине).
   • Уход за полостью рта: Регулярные полоскания горла (антисептиками – фурацилин, отвары ромашки, шалфея) для уменьшения боли и воспаления.
3. Симптоматическая терапия:
   • Жаропонижающие средства: Парацетамол или ибупрофен для снижения температуры и облегчения головной боли, миалгии. Аспирин СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН.
   • Антигистаминные препараты: Для уменьшения зуда.
   • Местные анестетики для горла: Спреи или пастилки (для детей старшего возраста) для уменьшения боли при глотании.
4. Лечение осложнений:
   • Гнойные осложнения (отит, синусит, лимфаденит): Дополнительная антибиотикотерапия, возможно, хирургическое дренирование абсцессов.
   • ОРЛ, ОПСГН: Требуют госпитализации, специализированного лечения.
   • Токсико-септическая форма: Интенсивная терапия в условиях реанимации.

III. Профилактика:

• Специфическая профилактика (вакцинация): Вакцины против Streptococcus pyogenes в настоящее время нет.
• Неспецифическая профилактика: Соблюдение правил личной гигиены, изоляция больных, своевременное выявление и лечение стрептококковых инфекций (ангин) в коллективах.
• Диспансерное наблюдение: Дети, перенесшие скарлатину, подлежат диспансерному наблюдению с контролем анализов мочи и ЭКГ для раннего выявления и профилактики постстрептококковых осложнений.

Своевременная диагностика скарлатины и адекватный, полный курс антибиотикотерапии являются ключевыми факторами, определяющими благоприятный прогноз и предотвращающими развитие серьезных осложнений.

Данная статья носит информационный характер.