Ветряная оспа: что это такое?

Ветряная оспа: Этиологические особенности и патогенетические механизмы

Ветряная оспа (Varicella) является высококонтагиозным инфекционным заболеванием, вызываемым вирусом Varicella zoster (VZV), который относится к семейству герпесвирусов (Human alphaherpesvirus 3). Это заболевание характеризуется генерализованной везикулезной сыпью, лихорадкой и доброкачественным течением у большинства детей. Однако VZV обладает нейротропностью и после первичной инфекции устанавливает латентную форму в ганглиях дорсальных корешков спинного мозга, что может привести к реактивации вируса в будущем в виде опоясывающего лишая (Herpes zoster). Понимание эпидемиологии и патогенеза ветряной оспы является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и лечения.

1. Этиологические особенности вируса Varicella zoster (VZV):

• ДНК-содержащий вирус: VZV является двуцепочечным ДНК-вирусом. Он очень контагиозен, и передается воздушно-капельным путем.
• Единственный резервуар: Человек является единственным резервуаром VZV.
• Стойкость во внешней среде: Вирус относительно неустойчив во внешней среде, быстро инактивируется при высоких температурах, воздействии ультрафиолетового излучения и дезинфицирующих средств.
• Два клинических проявления: Первичная инфекция проявляется как ветряная оспа, а реактивация латентного вируса – как опоясывающий лишай.

1. Патогенетические механизмы ветряной оспы: Патогенез ветряной оспы включает сложный каскад событий, начиная от момента заражения до развития характерных клинических проявлений.

1. Входные ворота и первичная репликация:
   • Путь передачи: Основной путь передачи VZV – воздушно-капельный. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка, ротоглотка) и конъюнктиву.
   • Первичное инфицирование: После проникновения вирус реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Этот период соответствует инкубационному периоду, который обычно длится 10-21 день (в среднем 14-16 дней). В течение инкубационного периода видимых симптомов нет, но вирус активно размножается.
2. Первичная виремия и диссеминация:
   • Примерно через 4-6 дней после первичной репликации вирус проникает в кровь (первичная виремия) и распространяется по всему организму, инфицируя ретикулоэндотелиальную систему (клетки мононуклеарной фагоцитарной системы) в печени, селезенке, лимфатических узлах. Здесь происходит дальнейшее интенсивное размножение вируса.
3. Вторичная виремия и поражение кожи/слизистых:
   • Примерно через 10-14 дней после первичной инфекции (к концу инкубационного периода) развивается массивная вторичная виремия. Вирус попадает в клетки эндотелия кровеносных сосудов кожи и слизистых оболочек, а затем и в эпителиальные клетки.
   • Поражение кожи: В эпидермисе VZV вызывает дегенерацию клеток (баллонная дистрофия, акантолиз), что приводит к образованию внутриэпидермальных везикул (пузырьков). Жидкость в везикулах содержит большое количество вирусных частиц.
   • Поражение слизистых: Аналогичные везикулы могут образовываться на слизистых оболочках ротовой полости, глотки, гортани, конъюнктивы, мочеполовых путей. На слизистых они быстро эрозируются, образуя мелкие язвочки.
4. Развитие иммунного ответа и разрешение сыпи:
   • Организм начинает продуцировать специфические антитела (IgM, затем IgG) и активировать клеточный иммунный ответ (Т-лимфоциты) для борьбы с вирусом.
   • Появление антител и клеточного иммунитета приводит к ограничению вирусной репликации и разрешению высыпаний. Везикулы подсыхают, образуя корочки, которые затем отпадают.
5. Формирование латентной инфекции:
   • После разрешения острой фазы ветряной оспы VZV не полностью элиминируется из организма. Он мигрирует по сенсорным нервам и устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нейронах ганглиев дорсальных корешков спинного мозга и/или ганглиев черепных нервов. В латентном состоянии вирус не реплицируется активно, но сохраняется в нейронах.
   • Реактивация: Под воздействием факторов, снижающих клеточный иммунитет (стресс, иммуносупрессия, старость, другие инфекции), вирус может реактивироваться, реплицироваться и перемещаться по сенсорным нервам к коже, вызывая опоясывающий лишай, который характеризуется болезненной односторонней везикулезной сыпью по ходу дерматома.

III. Заразность и инкубационный период:

• Инкубационный период: От 10 до 21 дня (чаще 14-16 дней).
• Период заразности: Пациент становится заразным за 1-2 дня до появления сыпи и остается таковым до тех пор, пока все элементы сыпи не покроются корочками (обычно 5-7 дней после появления первых высыпаний). Это объясняет высокую контагиозность заболевания.

Таким образом, ветряная оспа является классическим примером первичной вирусной инфекции, которая после острого течения переходит в латентную форму, что имеет важные клинические последствия в виде возможности реактивации и развития опоясывающего лишая.

Клиническая феноменология: Стадии развития ветряной оспы и характер сыпи

Клиническая картина ветряной оспы у большинства детей характеризуется характерным комплексом симптомов, включающим лихорадку и полиморфную везикулезную сыпь, эволюционирующую через несколько стадий. Понимание этой динамики является ключевым для постановки диагноза.

1. Периоды заболевания:

1. Инкубационный период (10-21 день, в среднем 14-16 дней):
   • Бессимптомный период от момента заражения до появления первых клинических признаков. Вирус активно реплицируется в организме.
2. Продромальный период (1-2 дня до появления сыпи):
   • У большинства детей, особенно младшего возраста, продромальный период выражен слабо или отсутствует.
   • Могут наблюдаться неспецифические симптомы: легкое недомогание, головная боль, снижение аппетита, умеренное повышение температуры тела (до 38∘C). У детей старшего возраста и взрослых продромальные симптомы могут быть более выраженными, имитируя ОРВИ.
3. Период высыпаний (период разгара болезни):
   • Начинается с появления характерной кожной сыпи, обычно одновременно с повышением температуры тела или спустя несколько часов.
   • «Ложное улучшение»: Иногда, особенно у детей младшего возраста, температура может быть невысокой или даже нормальной в первые часы появления сыпи, а затем подниматься.
   • Волнообразное появление сыпи: Характерной особенностью ветряной оспы является поэтапное, или «толчкообразное», высыпание элементов. Это означает, что новые элементы сыпи появляются в течение нескольких дней (обычно 2-7 дней). В результате на коже одновременно присутствуют элементы, находящиеся на разных стадиях развития (пятна, папулы, везикулы, корочки), что является важным диагностическим признаком – «ложный полиморфизм» сыпи.

1. Эволюция кожной сыпи (морфологическая динамика): Элементы сыпи при ветряной оспе проходят последовательные стадии эволюции в течение 1-2 дней:

1. Пятно (Macula): Начальный элемент сыпи. Мелкие (2-4 мм), розовые или красные пятнышки, округлой формы, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Часто появляются сначала на туловище, затем распространяются на конечности и лицо.
2. Папула (Papula): В течение нескольких часов пятна превращаются в мелкие, плотные, слегка возвышающиеся над уровнем кожи узелки красного цвета.
3. Везикула (Vesicula): В течение нескольких часов или суток папулы превращаются в характерные для ветряной оспы пузырьки.
   • Описание: Везикулы мелкие (2-5 мм), однокамерные, округлые или овальные, с прозрачным содержимым, окруженные зоной гиперемии (покраснения). По форме напоминают «каплю росы» на «лепестке розы». Пузырьки обычно расположены поверхностно, их стенки тонкие, легко вскрываются.
   • Важный признак: Наличие везикул является ключевым для диагностики.
4. Корочка (Crusta): Примерно через 1-2 дня везикулы подсыхают, их содержимое мутнеет, и они превращаются в сухие, плотные, темно-коричневые корочки. Корочки обычно отпадают через 1-3 недели, не оставляя рубцов, если не было вторичного инфицирования или глубокого расчесывания.

III. Характерные особенности распределения сыпи:

1. Центробежное распространение: Сыпь появляется сначала на туловище (живот, грудь, спина), затем распространяется на лицо, волосистую часть головы, конечности. На ладонях и подошвах элементы сыпи обычно отсутствуют или единичны (важный дифференциальный признак с некоторыми энтеровирусными инфекциями).
2. Поражение волосистой части головы: Наличие элементов сыпи на волосистой части головы является очень характерным признаком ветряной оспы.
3. Поражение слизистых оболочек (энантема):
   • Элементы сыпи могут появляться на слизистых оболочках ротовой полости, глотки, конъюнктивы, половых органов.
   • На слизистых везикулы быстро мацерируются и превращаются в поверхностные эрозии или язвочки, покрытые налетом, что может вызывать болезненность, затруднять прием пищи и питья.

1. Сопутствующие симптомы:

1. Лихорадка: Температура тела обычно повышается до 38−39∘C в период активных высыпаний и снижается по мере образования корочек. Волнообразный характер высыпаний часто сопровождается волнообразным повышением температуры.
2. Зуд: Высыпания при ветряной оспе очень сильно зудят, что является одной из основных жалоб. Интенсивный зуд может приводить к расчесыванию, вторичному инфицированию и образованию рубцов.
3. Общее недомогание: Слабость, снижение аппетита, головная боль.
4. Лимфаденопатия: Увеличение регионарных лимфатических узлов (заушных, шейных).

Таким образом, ветряная оспа имеет очень характерную клиническую картину, позволяющую достаточно точно поставить диагноз на основании типичной полиморфной везикулезной сыпи с волнообразным появлением элементов и их распределением.

Атипичные формы, осложнения и дифференциальная диагностика ветряной оспы

Хотя ветряная оспа в большинстве случаев протекает типично и имеет доброкачественное течение, существуют атипичные формы, которые могут усложнить диагностику, а также потенциально серьезные осложнения, требующие немедленного медицинского вмешательства. Дифференциальная диагностика ветряной оспы с другими экзантемными заболеваниями является важным этапом в клинической практике.

1. Атипичные формы ветряной оспы:

1. Рудиментарная (стертая) форма:
   • Описание: Характеризуется появлением единичных, нетипичных элементов сыпи (например, только пятна или папулы), которые не проходят полный цикл развития до везикулы. Симптомы интоксикации и лихорадка выражены минимально или отсутствуют.
   • Причины: Чаще встречается у детей, ранее получивших вакцинацию против ветряной оспы (т.н. «прорывная ветрянка»), или у новорожденных, получивших пассивный иммунитет от матери, либо у детей с ослабленным иммунитетом.
   • Диагностика: Может быть сложной, часто требуется лабораторное подтверждение.
2. Пустулезная форма:
   • Описание: Везикулы быстро нагнаиваются, превращаясь в пустулы (гнойнички).
   • Причины: Чаще всего является следствием вторичного бактериального инфицирования элементов сыпи (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) из-за расчесывания.
   • Риски: Может приводить к образованию рубцов.
3. Буллезная форма:
   • Описание: Характеризуется появлением крупных, дряблых пузырей (булл) с прозрачным содержимым, которые могут сливаться и вскрываться, образуя обширные эрозии.
   • Причины: Редкая, более тяжелая форма, чаще у ослабленных детей.
4. Геморрагическая форма:
   • Описание: Содержимое везикул становится геморрагическим (кровянистым), могут появляться петехии (точечные кровоизлияния), экхимозы, кровоизлияния на слизистых.
   • Риски: Крайне тяжелая форма, чаще встречается у детей с иммунодефицитом, заболеваниями крови, или при приеме некоторых лекарств. Высокий риск внутренних кровотечений, ДВС-синдрома. Жизнеугрожающее состояние!
5. Гангренозная форма:
   • Описание: Развитие некроза кожи вокруг элементов сыпи, образование глубоких, плохо заживающих язв.
   • Риски: Крайне редкая и тяжелая форма, связанная с выраженным иммунодефицитом и вторичной бактериальной инфекцией.
6. Висцеральная форма (генерализованная):
   • Описание: Поражение внутренних органов (легких, печени, головного мозга) вирусом.
   • Риски: Чаще встречается у новорожденных (врожденная ветрянка, ветрянка у новорожденных), иммунокомпрометированных лиц (ВИЧ-инфицированные, после трансплантации органов, на химиотерапии). Тяжелое, жизнеугрожающее состояние.

1. Осложнения ветряной оспы: Наиболее частые осложнения ветряной оспы связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции кожи и ее распространением.

1. Бактериальные инфекции кожи: Импетиго, фурункулы, абсцессы, флегмона, рожа. Могут приводить к образованию рубцов.
2. Пневмония: Чаще вирусная (ветряночная), но может быть и бактериальная. Характеризуется одышкой, кашлем, лихорадкой.
3. Энцефалит/Церебеллит: Воспаление головного мозга или мозжечка. Развивается через 3-7 дней после появления сыпи. Проявляется атаксией (нарушением координации движений), тремором, головной болью, рвотой, нарушением сознания, судорогами.
4. Менингит: Воспаление оболочек мозга.
5. Миокардит: Воспаление сердечной мышцы.
6. Нефрит: Воспаление почек.
7. Гепатит: Воспаление печени.
8. Синдром Рейе: Редкое, но жизнеугрожающее состояние, связанное с поражением печени и головного мозга, которое может развиться после вирусных инфекций, если применялся аспирин.
9. Опоясывающий лишай: Реактивация VZV в будущем.
10. Врожденный ветряночный синдром: Если беременная женщина заболевает ветрянкой в I и начале II триместра, вирус может вызвать пороки развития плода.

III. Дифференциальная диагностика: Ветряную оспу необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью.

1. Герпетическая инфекция (Herpes simplex): Высыпания (везикулы) локализованы, сгруппированы, чаще вокруг рта, на губах.
2. Энтеровирусные инфекции (Коксаки, Эхо):
   • Синдром «рука-нога-рот»: Везикулы на ладонях, подошвах, слизистой рта.
   • Другие формы энтеровирусной сыпи (макуло-папулезные, розеолезные). Сыпь обычно не имеет волнообразного характера и не столь зудящая.
3. Герпетическая экзема (капошиформная экзема): У детей с атопическим дерматитом, тяжелое, распространенное везикулезное поражение, вызванное вирусом простого герпеса.
4. Импетиго (пиодермия): Гнойничковая сыпь с медово-желтыми корочками. Отсутствие везикулярной стадии.
5. Генерализованная герпетическая инфекция у новорожденных: Тяжелая, системная инфекция.
6. Укусы насекомых: Единичные, сильно зудящие элементы, часто с центральным уплотнением, нет лихорадки и системных симптомов.
7. Лекарственная сыпь: Разнообразная, часто уртикарная или пятнисто-папулезная, связанная с приемом лекарств.
8. Другие вирусные экзантемы:
   • Корь: Максимальная сыпь, этапность высыпаний, выраженный катаральный синдром, пятна Филатова-Коплика.
   • Краснуха: Мелкопятнистая сыпь, увеличение затылочных лимфоузлов, быстрое исчезновение.
   • Детская розеола: Сыпь появляется при нормализации температуры, нет везикул.
9. Пузырчатка новорожденных: Бактериальная инфекция с крупными, вялыми пузырями.

Тщательный сбор анамнеза, оценка динамики сыпи, ее морфологии и распределения, а также сопутствующих симптомов являются основой для постановки правильного диагноза ветряной оспы и своевременного выявления осложнений.

Диагностический алгоритм и терапевтический менеджмент ветряной оспы

Диагностика ветряной оспы в подавляющем большинстве случаев основывается на характерной клинической картине, что позволяет избежать рутинных лабораторных исследований. Однако в атипичных случаях или при развитии осложнений может потребоваться более углубленный диагностический поиск. Терапевтический менеджмент направлен на облегчение симптомов, предотвращение вторичных бактериальных инфекций и специфическое лечение в случаях тяжелого течения или осложнений.

1. Диагностический алгоритм:

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):
   • Контакт с больным ветряной оспой: Наиболее важный эпидемиологический критерий. Уточнить дату контакта, если известен.
   • Симптомы: Время появления лихорадки, недомогания, начало сыпи.
   • Характер сыпи: Последовательность появления элементов (пятно → папула → везикула → корочка), их волнообразное появление (наличие на коже элементов на разных стадиях).
   • Локализация сыпи: На туловище, лице, волосистой части головы, конечностях.
   • Зуд: Его интенсивность, влияние на сон.
   • Анамнез вакцинации: Был ли ребенок привит от ветряной оспы.
   • Сопутствующие заболевания: Наличие иммунодефицитов, хронических болезней, прием иммуносупрессоров (повышает риск тяжелого течения).
2. Физикальное обследование:
   • Оценка общего состояния ребенка: Активность, степень интоксикации, наличие вялости или возбуждения.
   • Измерение температуры тела: Оценка ее уровня и динамики.
   • Осмотр кожных покровов: Детальное описание всех элементов сыпи:
     • Полиморфизм: Наличие элементов на разных стадиях эволюции (пятна, папулы, везикулы, корочки) одновременно.
     • Морфология везикул: «Капля росы на лепестке розы» – мелкие, однокамерные, с прозрачным содержимым, окруженные зоной гиперемии.
     • Распределение: Центробежное (от туловища к конечностям), наличие сыпи на волосистой части головы.
     • Признаки вторичного инфицирования: Помутнение содержимого везикул, пустулы, гнойные корочки, лимфаденит.
     • Признаки осложнений: Геморрагические элементы (петехии, пурпура, не исчезающие при надавливании!), буллы, некроз.
   • Осмотр слизистых оболочек: Выявление эрозий, язвочек на слизистой ротовой полости, глотки, половых органов.
   • Осмотр лимфатических узлов: Увеличение регионарных лимфоузлов (заушных, шейных, затылочных).
3. Лабораторные исследования (рутинно не требуются, но показаны при атипичном течении, осложнениях или для дифференциальной диагностики):
   • Общий анализ крови (ОАК): Умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ.
   • ПЦР-диагностика (ПЦР-мазок из везикулы/кровь): Для обнаружения ДНК VZV. Используется при атипичных формах, для подтверждения диагноза, в эпидемиологических целях.
   • Серологические исследования (ИФА): Определение антител к VZV (IgM – острая инфекция, IgG – перенесенная инфекция/иммунитет). Используется для подтверждения диагноза у сомнительных случаях, для определения иммунного статуса.
   • Бактериологический посев из элементов сыпи: При подозрении на вторичную бактериальную инфекцию для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
   • Исследование ликвора: При развитии неврологических осложнений (менингит, энцефалит).

1. Терапевтический менеджмент: Лечение ветряной оспы у большинства детей симптоматическое и поддерживающее. Специфическая противовирусная терапия и лечение осложнений назначаются по строгим показаниям.

1. Общие рекомендации и уход за ребенком:
   • Изоляция: Ребенок должен быть изолирован с момента появления первых симптомов до тех пор, пока все элементы сыпи не покроются корочками (обычно 5-7 дней от появления последних высыпаний).
   • Соблюдение гигиены: Регулярные короткие (5-10 минут) теплые ванны/души (температура воды 36−37∘C) без использования мочалок и агрессивных мыл. После купания кожу аккуратно промокать мягким полотенцем, не растирать. Это помогает очистить кожу, уменьшить зуд и предотвратить вторичное инфицирование.
   • Обильное питье: Компенсирует потери жидкости при лихорадке.
   • Легкая, хлопчатобумажная одежда: Предотвращает перегревание и трение.
   • Коротко стричь ногти: Чтобы предотвратить расчесывание и вторичное инфицирование. Для маленьких детей использовать хлопчатобумажные варежки.
   • Диета: Легкоусвояемая, щадящая, при появлении высыпаний на слизистых рта – полужидкая, протертая, не раздражающая.
2. Симптоматическая терапия:
   • Жаропонижающие средства: Парацетамол является препаратом выбора для снижения температуры и облегчения боли. Ибупрофен может быть использован, но с осторожностью. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям и подросткам при ветряной оспе из-за риска развития синдрома Рейе.
   • Антигистаминные препараты: Для уменьшения зуда (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин; при выраженном ночном зуде – хлоропирамин, дифенгидрамин).
   • Местные антисептики и подсушивающие средства: Для обработки элементов сыпи.
     • Растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, фукорцин): Используются для подсушивания элементов, предотвращения вторичного инфицирования и маркировки новых высыпаний.
     • Водные растворы антисептиков: Хлоргексидин, раствор марганцовки (слабый раствор для ванн).
     • Лосьоны с каламином: Оказывают подсушивающее и противозудное действие.
   • Уход за слизистыми: При высыпаниях в ротовой полости – полоскания антисептическими растворами (ромашка, фурацилин), при боли – местные анестетики.
3. Специфическая противовирусная терапия (Ацикловир):
   • Показания: Назначается строго по назначению врача, обычно только в следующих случаях:
     • Дети из группы высокого риска тяжелого течения: Новорожденные, дети с иммунодефицитами (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, после трансплантации органов, на химиотерапии, длительной кортикостероидной терапии).
     • Подростки и взрослые: У них ветрянка протекает тяжелее.
     • Развитие осложнений: Ветряночная пневмония, энцефалит.
     • Тяжелые формы ветряной оспы (геморрагическая, буллезная, висцеральная).
   • Механизм действия: Ацикловир является аналогом нуклеозидов и блокирует репликацию VZV.
   • Эффективность: Максимальна при начале приема в первые 24 часа (оптимально 12 часов) после появления сыпи.
4. Антибактериальная терапия:
   • Показания: Только при присоединении вторичной бактериальной инфекции кожи (импетиго, целлюлит, рожа) или других бактериальных осложнений (пневмония, отит).
   • Назначение: После консультации врача и, по возможности, с учетом чувствительности возбудителя.
5. Внутривенное введение иммуноглобулина (VZVIG):
   • Показания: Для пассивной иммунизации новорожденных, матери которых заболели ветрянкой за 5 дней до или 2 дня после родов; иммунокомпрометированным детям, контактировавшим с больным ветрянкой и не имеющим иммунитета.

III. Прогноз и профилактика: Прогноз при ветряной оспе у большинства здоровых детей благоприятный.

• Профилактика: Вакцинация против ветряной оспы (вакцина Varilrix, Окавакс) является наиболее эффективным методом профилактики заболевания и его тяжелых форм. Рекомендована детям, не болевшим ветрянкой.

Комплексный подход к менеджменту ветряной оспы, основанный на адекватной оценке состояния ребенка, своевременном выявлении осложнений и рациональном применении медикаментов, позволяет обеспечить благоприятный исход заболевания.

Данная статья носит информационный характер.