Этиология и механизмы развития рака предстательной железы
Рак предстательной железы представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из эпителиальных клеток железистой ткани простаты. Это одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний у мужчин, особенно в возрасте старше 60 лет. Несмотря на высокую распространённость, заболевание характеризуется относительно медленным течением, что при своевременной диагностике позволяет достичь благоприятных результатов лечения.
Развитие рака простаты обусловлено совокупностью генетических, гормональных и внешнесредовых факторов. Основной возрастной группой риска являются мужчины после 50 лет, особенно при наличии отягощённого семейного анамнеза. Уровень заболеваемости значительно выше у мужчин, имеющих родственников первой линии с диагнозом рак простаты, особенно если заболевание развилось в молодом возрасте.
Гормональные изменения играют ключевую роль в патогенезе заболевания. Андрогены, в частности тестостерон и его активный метаболит дигидротестостерон, стимулируют пролиферацию эпителия предстательной железы. При нарушении контроля над клеточным делением на фоне гормональной стимуляции может происходить накопление мутаций, приводящих к развитию злокачественного клона.
Среди генетических изменений, ассоциированных с раком простаты, выявлены мутации в генах BRCA1 и BRCA2, HOXB13, а также перестройки в локусах 8q24 и других регуляторных участках ДНК. При этом мутации в BRCA2, как показали клинические исследования, связаны с более агрессивным течением и повышенным риском метастазирования.
Среди внешних факторов риска рассматриваются ожирение, дефицит физической активности, избыток жиров в рационе, хроническое воспаление простаты, воздействие канцерогенов, курение, избыток кальция и витамина D. Некоторые исследования связывают высокую концентрацию инсулиноподобного фактора роста с ускоренным ростом опухоли.
Симптомы и клинические формы рака простаты
На ранних стадиях рак предстательной железы чаще всего протекает бессимптомно. Симптоматика появляется, как правило, при увеличении объёма опухоли или её распространении за пределы капсулы простаты. Это затрудняет раннюю диагностику, поскольку клинические признаки неспецифичны и могут напоминать симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Наиболее распространёнными симптомами являются учащённое ночное мочеиспускание, ослабление струи мочи, затруднение начала акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, жжение при мочеиспускании. Возможны эпизоды острой задержки мочи, особенно при центральной локализации опухоли.
При распространении опухоли на семенные пузырьки и нервно-сосудистые пучки появляются боли в промежности, пояснице, нарушается эрекция, снижается либидо. В случае метастазирования в кости возникают болевые ощущения в позвоночнике, тазу, рёбрах, патологические переломы, гиперкальциемия. Метастазы в лёгкие, печень, надпочечники и мозг появляются на поздних стадиях и сопровождаются соответствующей симптоматикой.
Особенностью рака простаты является широкий спектр клинических форм — от инкапсулированных, биологически малозначимых опухолей, не требующих немедленного вмешательства, до агрессивных форм с быстрым прогрессированием и ранним метастазированием.
Диагностика рака простаты и оценка прогноза заболевания
Современная диагностика основана на трёх основных компонентах: цифровом ректальном исследовании, определении уровня простатспецифического антигена в крови (ПСА) и трансректальном ультразвуковом исследовании. Эти методы являются базовыми при первичном обследовании пациентов с подозрением на опухоль.
ПСА — это гликопротеин, вырабатываемый клетками предстательной железы, уровень которого может повышаться при раке, доброкачественной гиперплазии и простатите. Значения ПСА выше 4 нг/мл считаются подозрительными, особенно при быстром росте показателя или низком свободном ПСА. Однако ни один уровень ПСА не является абсолютным диагностическим критерием, поэтому требуется комплексная оценка данных.
Цифровое ректальное исследование позволяет выявить уплотнения, асимметрию, увеличение железы. В совокупности с ПСА этот метод повышает чувствительность скрининга. При наличии отклонений по данным ПСА и/или пальпации показана биопсия предстательной железы.
Биопсия выполняется под контролем трансректального УЗИ, при этом получаются тканевые столбики из разных зон железы. Гистологическая оценка проводится по шкале Глисона, которая определяет степень дифференцировки опухоли и её агрессивность.
Для стадирования заболевания применяется мультиспиральная КТ органов таза, брюшной полости, грудной клетки, МРТ малого таза, ПЭТ-КТ с холином или PSMA, сцинтиграфия скелета. Эти методы позволяют определить локальную распространённость, поражение лимфоузлов и наличие отдалённых метастазов.
По результатам обследования проводится классификация по системе TNM, дополнительно рассчитываются прогнозные шкалы, такие как CAPRA, D’Amico, которые учитывают уровень ПСА, Глисон-скор, стадию опухоли, возраст и другие параметры.
Современные подходы к лечению рака предстательной железы
Тактика лечения зависит от стадии заболевания, биологической агрессивности опухоли, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента и прогностических факторов. При локализованных формах с низким риском возможно активное наблюдение с отсроченным вмешательством, что особенно важно для пожилых пациентов с сопутствующей патологией.
Радикальное хирургическое лечение включает простатэктомию — удаление всей предстательной железы с семенными пузырьками и лимфатическими узлами. Операция может выполняться открытым способом, лапароскопически или с применением роботизированных систем. Преимуществами являются возможность полного удаления опухоли, точная гистологическая оценка, быстрая нормализация ПСА. Возможные осложнения включают недержание мочи, эректильную дисфункцию.
Лучевая терапия используется как альтернатива хирургическому лечению или в качестве адъювантной терапии. Применяются современные методики IMRT, IGRT, брахитерапия. При высоком риске может комбинироваться с гормональной терапией.
Гормональное лечение направлено на снижение уровня андрогенов, которые стимулируют рост опухоли. Методы включают хирургическую кастрацию, приём антиандрогенов, аналогов ЛГРГ. Применяется как самостоятельный метод при метастатической болезни или в комбинации с другими видами терапии.
Химиотерапия используется при гормонорезистентных формах и наличии метастазов. Препараты, такие как доцетаксел, кабазитаксел, а также новые андроген-депривирующие средства — абиратерон, энзалутамид, значительно продлевают жизнь больных с метастатическим процессом.
Иммунотерапия и таргетные препараты активно исследуются и постепенно входят в практику. Применяется вакцина Sipuleucel-T, направленная на активацию иммунного ответа против опухолевых клеток. При наличии мутаций в BRCA1/2 возможно использование ингибиторов PARP.
Паллиативное лечение направлено на купирование болевого синдрома, коррекцию анемии, гиперкальциемии, улучшение общего состояния, улучшение качества жизни в поздних стадиях. Применяются обезболивающие, бисфосфонаты, радиоизотопы.
Долгосрочное наблюдение после лечения включает регулярный контроль ПСА, осмотры, обследования при подозрении на рецидив. При выявлении рецидива возможны повторные курсы терапии, в том числе локальной.
Данная статья носит информационный характер
