Этиология псориаза и иммунологические механизмы развития заболевания
Псориаз — это хроническое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся рецидивирующим воспалением кожи, гиперпролиферацией кератиноцитов и нарушением барьерной функции эпидермиса. Несмотря на внешние проявления, псориаз затрагивает не только кожу, но и системный иммунный ответ, что позволяет рассматривать его как мультифакторную патологию с иммуновоспалительным компонентом. Заболевание характеризуется цикличностью, периодами ремиссий и обострений, и существенно влияет на качество жизни пациентов, вызывая физический дискомфорт, психологические проблемы и социальную дезадаптацию.
Основой патогенеза псориаза является взаимодействие генетической предрасположенности и триггерных внешних факторов. Генетическая составляющая подтверждается высокой частотой заболевания у родственников первой степени родства. Идентифицированы различные гены, ассоциированные с повышенным риском развития псориаза, включая HLA-Cw6, а также гены, участвующие в регуляции врождённого и адаптивного иммунного ответа.
Ключевым событием в патогенезе является активация Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов первого и семнадцатого типа, которые продуцируют провоспалительные цитокины — интерлейкин-17, интерлейкин-23, фактор некроза опухолей альфа. Эти медиаторы воспаления запускают каскад реакций, приводящий к усиленному делению кератиноцитов, их преждевременному ороговению и накоплению на поверхности кожи, что визуализируется как характерные псориатические бляшки.
На местном уровне наблюдается ангиогенез, утолщение базальной мембраны, инфильтрация кожи нейтрофилами, макрофагами и дендритными клетками, увеличение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста и других молекул, поддерживающих воспаление. Все эти изменения сопровождаются нарушением барьерной функции кожи, усиленным шелушением, зудом, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям.
Пусковыми факторами обострения могут быть инфекции, особенно стрептококковые, травмы кожи (феномен Кебнера), стресс, гормональные изменения, приём определённых медикаментов (бета-блокаторы, литий, интерфероны), резкая смена климата, употребление алкоголя и курение. У части пациентов развитие заболевания связано с метаболическим синдромом, избыточной массой тела, инсулинорезистентностью и хроническим воспалением.
Клинические формы псориаза и особенности течения заболевания
Псориаз представляет собой гетерогенное заболевание с множеством клинических вариантов, которые различаются локализацией, характером высыпаний, тяжестью течения и системными проявлениями. Классической формой является вульгарный или бляшечный псориаз, который встречается в большинстве случаев.
- Бляшечный псориаз характеризуется появлением на коже чётко очерченных эритематозных участков, покрытых серебристыми чешуйками. Высыпания могут быть изолированными или сливаться в обширные очаги. Наиболее часто поражаются разгибательные поверхности конечностей, область поясницы, волосистая часть головы. Патогномоничными считаются три феномена: стеариновое пятно, терминальная плёнка и точечное кровотечение при поскабливании.
- Каплевидный псориаз развивается преимущественно после перенесённых инфекций и проявляется множественными мелкими папулами с шелушением. Эта форма чаще встречается у детей и подростков и может переходить в бляшечную форму.
- Псориаз волосистой части головы часто становится первым проявлением заболевания. Он сопровождается зудом, появлением плотных шелушащихся бляшек, распространяющихся за линию роста волос.
- Инверсный псориаз поражает складки кожи — подмышечные, паховые, межъягодичные зоны, кожу под грудными железами. Элементы при этой форме гладкие, блестящие, без выраженного шелушения, что затрудняет диагностику и требует дифференциации с кандидозом и экземой.
- Псориаз ногтей может проявляться точечными вдавлениями, утолщением ногтевой пластины, подногтевыми гиперкератозами, онихолизисом. Он часто сочетается с псориатическим артритом и служит маркером тяжёлого течения заболевания.
- Пустулёзный псориаз представляет собой тяжёлую форму с образованием стерильных пустул на фоне эритемы. Может протекать локализованно на ладонях и подошвах или генерализованно, сопровождаясь лихорадкой, интоксикацией, нарушением общего состояния.
- Эритродермический псориаз — жизнеугрожающее состояние, при котором происходит поражение более 90% поверхности кожи, сопровождающееся отслойкой эпидермиса, нарушением терморегуляции, потерей жидкости и электролитов, системной воспалительной реакцией.
- Псориатический артрит развивается у части пациентов, нередко через несколько лет после кожных проявлений. Он характеризуется воспалением суставов, болезненностью, скованностью, отёчностью, ограничением подвижности. Поражаться могут как мелкие суставы кистей, так и позвоночник (спондилит), с развитием анкилозов и деформаций.
Методы диагностики и оценка тяжести псориаза
Диагностика псориаза основана на клинической картине заболевания. В большинстве случаев характерные кожные изменения позволяют поставить диагноз без дополнительных исследований. В спорных ситуациях проводится дерматоскопия или биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием, которое выявляет акантоз, гиперкератоз, паракератоз, микробные абсцессы в эпидермисе, расширение сосудов сосочкового слоя дермы.
Для оценки тяжести заболевания применяются шкалы PASI (Psoriasis Area and Severity Index), DLQI (Dermatology Life Quality Index), а также количество поражённой поверхности тела в процентах. Лёгким считается псориаз, затрагивающий менее 3% поверхности кожи, умеренным — до 10%, тяжёлым — более 10%, особенно при поражении чувствительных зон и значимом влиянии на качество жизни.
Пациенты с суставным синдромом направляются на консультацию ревматолога. Выполняются рентгенографические исследования, МРТ, анализы на воспалительные маркеры, такие как СОЭ, С-реактивный белок.
Также учитываются сопутствующие метаболические и сердечно-сосудистые нарушения: ожирение, гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия. Эти состояния требуют комплексного подхода, так как псориаз признан системным воспалительным заболеванием, ассоциированным с повышенным риском атеросклероза и инфарктов.
Современные подходы к лечению псориаза и персонализированные терапевтические стратегии
Лечение псориаза подбирается индивидуально и зависит от клинической формы, тяжести, локализации высыпаний, наличия артрита и сопутствующих заболеваний. Основной целью терапии является достижение устойчивой ремиссии, снижение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение прогрессирования поражения кожи и суставов.
При лёгких формах псориаза терапия может быть ограничена наружными средствами. Используются топические кортикостероиды различной степени активности, витамин D3-аналог кальципотриол, комбинированные препараты, ретиноиды, дегтярные мази, кератолитики. Для волосистой части головы применяются шампуни с цинком, салициловой кислотой, дегтярные средства.
Фототерапия, включая узкополосный УФБ-311 нм и ПУВА-терапию, назначается при более распространённом поражении, особенно при противопоказаниях к системной терапии. Она оказывает иммуномодулирующее действие, снижает пролиферацию кератиноцитов и воспалительный ответ.
При среднетяжёлых и тяжёлых формах назначается системное лечение. Традиционные препараты включают метотрексат, циклоспорин, ацитретин. Метотрексат остаётся препаратом выбора при псориатическом артрите, эффективно снижает воспаление, но требует мониторинга функции печени и крови.
Современные достижения в терапии псориаза связаны с применением биологических препаратов, нацеленных на ключевые звенья патогенеза — интерлейкины IL-17, IL-23, фактор некроза опухолей альфа. К этим препаратам относятся секукинумаб, иксекизумаб, устекинумаб, адалимумаб, рисанкизумаб и другие. Они обладают высокой эффективностью, хорошо переносятся и позволяют добиться полного очищения кожи у большинства пациентов.
Новые маломолекулярные препараты, такие как апремиласт, ингибитор фосфодиэстеразы-4, обеспечивают дополнительную возможность терапии у пациентов, которым противопоказаны иммуносупрессоры.
Особое внимание уделяется лечению псориатического артрита. Используются биологические препараты, модифицирующие антиревматические средства, НПВС, локальные инъекции глюкокортикоидов.
Комплексное лечение включает коррекцию образа жизни: отказ от курения, нормализацию веса, снижение потребления алкоголя, управление стрессом. Пациенты нуждаются в психоэмоциональной поддержке, консультациях психолога, особенно при депрессии и социальной изоляции.
Псориаз не излечивается полностью, но современная медицина позволяет контролировать его течение и добиться стойкой ремиссии при соблюдении режима терапии и медицинского наблюдения.
Данная статья носит информационный характер
