Авторы статьи: В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., И.И.БАЛАБОЛКИН, д.м.н., профессор., член-корр. РАМН, Т.Б.СЕНЦОВА, д.м.н., профессор., НЦЗД РАМН, Москва
Острые респираторные инфекции, в т.ч. и грипп, нередко вызывают обострение многих хронических болезней и являются одной из частых причин, инициирующих возникновение аллергического воспалительного процесса, а также могут быть причиной обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита
Среди детей с респираторными и кожными проявлениями аллергии значительную группу составляют пациенты, склонные к возникновению частых респираторных инфекционных
заболеваний. При иммунологическом обследовании таких детей обнаруживаются признаки функциональной недостаточности иммунной системы.
Они проявляются тенденцией к снижению уровня иммуноглобулинов классов A и G в сыворотке крови, секреторных иммуноглобулинов, нарушениями дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Поэтому профилактика гриппа и других острых респираторных инфекций, как важнейших факторов в развитии аллергии, продолжает оставаться актуальным вопросом в детской аллергологии.
ПРИМЕНЕНИЕ СУБЪЕДИНИЧНЫХ ПРОТИВОГРИППОЗНЫХ ВАКЦИН
Фармакологические средства, традиционно используемые в целях профилактики острых респираторных заболеваний, разнообразны по своей природе, однако большинство из них обладают неспецифической иммуностимулирующей активностью, с достаточно условной иммунологической селективностью и направленностью действия. В то время как специфическая активная иммунизация, в т.ч. гриппа, отличается своей целенаправленностью и эффективностью, которая достигает в среднем 60%, что в значительной степени предотвращает распространение инфекции в период эпидемий. Доказано, что вакцинация против гриппа не только способствует защите от самого гриппа, но и приводит к снижению частоты присоединения острых респираторных инфекций. При проведении повторной ежегодной вакцинации в коллективах в период очередного подъема респираторной заболеваемости получено достоверное снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
По рекомендации ВОЗ пациенты с хроническими заболеваниями, в т.ч. страдающие бронхиальной астмой, должны ежегодно прививаться против гриппа, противопоказанием против вакцинации является только наличие в анамнезе аллергической реакции на белок куриного яйца.
В настоящее время существуют разные типы инактивированных вакцин для профилактики гриппа:
Цельновирионные вакцины (первого поколения), которые обеспечивают хороший иммунный ответ, но их применение может сопровождаться высоким риском развития побочных реакций.
Вакцины второго поколения — сплит-вакцины — очищены от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции, и произведены на основе поверхностных и внутренних антигенов гриппа типа А и В (к ним относятся Флюарикс, Ваксигрип, применяемые и в России).
Вакцины третьего поколения производят только на основе выделенных поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В: это отечественная полимер-субъединичная вакцина Гриппол, вакцины зарубежного производства Агриппал S1, Инфлювак. Находятся в стадии регистрации вакцины Инвивак (Инфлювак ТС), аналогичная Инфлюваку, но производимая без использования куриных эмбрионов, и Инфлексал V, представляющая собой инактивированный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа, имитирующий по структуре цельный вирион, способствующий продукции очень высокого уровня антител.
Наш опыт вакцинации против гриппа детей с аллергической патологией также свидетельствует об ее эффективности. Проведение специфической профилактики гриппа у детей с аллергическими болезнями субъединичными вакцинами Гриппол и Инфлювак, обладающими низкими реактогенными и выраженными иммуногенными свойствами, позволило снизить частоту заболеваемости острыми респираторными инфекциями в 2,2 раза и уменьшить количество обострений бронхиальной астмы в 1,4 раза. Вакцины вводились перед началом
эпидемического подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-октябрь). Среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1:40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа через 30 дней после прививки по сравнению с соответствующими показателями до иммунизации. При лабораторном
исследовании крови у привитых детей мы наблюдали достоверное увеличение концентрации таких медиаторов, как интерлейкины 2, 8, а также тенденцию к повышению концентрации интерферонагамма в сыворотке крови при снижении интерлейкина 4, фактора некроза опухоли-альфа, общего иммуноглобулина E, что указывает на тенденцию к нормализации в соотношении субпопуляций лимфоцитов Th1 и Th2.
ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН (ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ)
В последние годы одним из перспективных направлений в повышении эффективности иммунотерапии и иммунопрофилактики острых респираторных заболеваний является применение иммуномодуляторов микробного происхождения, среди которых выделяют следующие группы: очищенные бактериальные лизаты: ИРС 19, имудон, бронхо-мунал, комбинированные иммунокорректоры, содержащие антигены бактерий и неспецифические иммуномодуляторы (ЛПС, протеогликан): рибомунил, поликомпонентная вакцина Иммуновак-ВП-4 и полусинтетические аналоги: ликопид, биостим. Эти препараты имеют двойное действие: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее).
При лечении детей с бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом бесклеточной поликомпонентной бактериальной вакциной Иммуновак-ВП-4, содержащей антигены Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, разработанной в НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, мы отметили снижение в 2,5 раза частоты заболеваемости острыми респираторными инфекциями и в 2,2 раза их длительности, а также в 1,8 раз — обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, что сопровождалось удлинением ремиссии основного заболевания, уменьшением числа обострений бронхиальной астмы и кожного процесса, приростом показателей функции внешнего дыхания на
33—35%. Куpc вакцинотерапии включал 3-кpатное назальное и 8-кpатное оральное введение вакцины. Продолжительность куpcа cоcтавляла 30±2 cуток.
Иммуномодулирующий эффект препарата проявлялся в повышении содержания специфических антител к бактериальным антигенам, входящим в состав, у детей с исходно низким уровнем антител и снижении у больных с исходно высоким уровнем антител, в повышении иммуноглобулинов G и А, снижении общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, повышении уровня иммуноглобулина A в слюне.
Терапия рибомунилом, содержащим рибосомы четырех возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) и пептидогликан Klebsiella pneumoniae, оказалась эффективной у более 90% детей с бронхиальной астмой. Терапевтический эффект выражался в значительном урежении заболеваемости острыми респираторными инфекциями и обострений бронхиальной астмы, снижении продолжительности острого респираторного заболевания в 3 раза, улучшении показателей функции внешнего дыхания. В ходе проведения основного и поддерживающего курсов терапии рибомунилом были выявлены положительные сдвиги как клеточного, так и гуморального иммунитета.
У детей с бронхиальной астмой и частыми интеркуррентными острыми респираторными заболеваниями применение бронхо-мунала, состоящего из лиофилизированного экстракта бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), способствовало клиническому улучшению в 68% наблюдений. Более чем в 2 раза сократилась частота заболеваемости острыми респираторными инфекциями с явлениями бронхообструкции в течение года. При этом уменьшилось количество тяжелых приступов удушья и отмечалось снижение годовой потребности ребенка в бронходилататорах. Иммуномодулирующий эффект бронхо-мунала проявлялся в увеличении уровня интерферона-гамма, снижении общего иммуноглобулина Е и циркулирующих иммунных
комплексов в крови.
ИРС 19 — это иммуномодулирующий респираторный спрей, лизат инактивированных бактерий, содержащий 18 штаммов наиболее часто встречающихся возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae type I, II, III, V, VIII, XII, Haemophilus influenzae type B, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter calcoaceticus, Moraxella catarrhalis, Neisseria subflava, Neisseria perflava, Streptococcus pyogenes group A, Streptococcus dysgalactiae group C, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus group G. Назначают детям с 3-месяного возраста и взрослым для профилактики и лечения ринитов, синуситов, отитов, ларингитов, трахеитов, фарингитов, ринофарингитов, тонзиллитов, бронхитов, а также вазомоторного ринита. В остром периоде болезни распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. С профилактической целью ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждую половину носа 2 раза в день в течение 2 недель или 1 раз в день в течение 1 месяца. Мы применяли
ИРС 19 у часто болеющих ОРИ детей с бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом эндоназально по 1 дозе в каждую половину носа в течение месяца. При исследовании эффективности препарата больные рандомизировались на исследуемую группу, получавшую ИРС 19, и группу сравнения, получавшую плацебо. На фоне терапии ИРС 19
было выявлено снижение частоты и длительности интеркуррентных острых респираторных инфекций у детей в 2,2 раза и обострений бронхиальной астмы в 1,5 раза. Применение ИРС 19 способствовало снижению частоты обострений хронической инфекции верхних дыхательных путей у детей с
бронхиальной астмой в 3 раза, причем продолжительность их уменьшилась в 1,8 раза. После проведенной терапии вакциной ИРС 19 отмечалось повышение уровней иммуноглобулина G в сыворотке крови и иммуноглобулина A в слюне.
Исследование состава микрофлоры у больных бронхиальной астмой детей показало, что количество патогенной флоры после лечения ИРС 19 снизилось. Уменьшилось число больных, выделявших Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, увеличилось количество выделителей сапрофитной флоры. Мы считаем, что терапевтический эффект ИРС 19 в значительной мере обусловлен изменениями микробиоценоза верхних дыхательных путей, связанными с позитивными изменениями в иммунном ответе.
Мы располагаем также опытом применения препарата имудон (таблетки для рассасывания, содержащие лиофилизированные лизаты Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus lactis, Lactobacillus fermentatum; стрептококков — группы A (S 107, S 170), группы H (S 218), группы D (S 19, S 226); Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; Corynebacterium pseudodiphtheriticum; Fusiformis fusiformis; Candida albicans) при острых стоматитах и обострениях хронического тонзиллита у детей с сочетанной формой аллергии.
Имудон назначали с рекомендацией принимать по 1 таб. 8 раз в день (средняя длительность курса 7 дней) в комбинации с комплексной терапией основного заболевания.
Оценка эффективности проводилась на основании субъективных данных, динамики эпителизации слизистой полости рта, уменьшения катаральных явлений в ротоглотке. Нами отмечено улучшение состояния слизистой полости рта у 85% детей — начиная с 3 дня, у 15% — с 4 дня приема препарата; было выявлено снижение болезненности патологических элементов, уменьшение отечности и гиперемии слизистой, улучшение общего состояния, нормализация аппетита. Иммунологические исследования выявили у больных, получавших имудон, повышение секреторных иммуноглобулинов А в слюне. Отечественными исследователями изучена эффективность вакцинации бактериальными вакцинами Пневмо 23 и Акт-ХИБ детей и подростков с бронхиальной астмой, часто болеющих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пневмо 23 — полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина, в состав которой входят основные 23 серотипа Streptococcus pneumoniae, Акт-ХИБ — конъюгированная полисахаридная вакцина, содержащая капсульный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, являющийся основой капсулы данного микроорганизма. При вакцинации Пневмо 23 и Акт-ХИБ получена положительная динамика течения основного заболевания и уменьшения сопутствующих острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей с бронхиальной астмой.
Таким образом, использование у детей с аллергическими болезнями противогриппозных субъединичных вакцин и поликомпонентных бактериальных вакцин способствует выработке факторов специфического иммунитета к наиболее распространенным респираторным вирусным агентам, а также восстановлению факторов естественной защиты организма, что позволяет снизить частоту интеркуррентных респираторных инфекций, вероятность формирования вирусно-бактериальных ассоциаций и уменьшать тяжесть обострения основного
заболевания