Анатомо-функциональные особенности седалищного нерва
Состояние, в быту именуемое «защемлением седалищного нерва», в клинической практике определяется как ишиас или люмбоишиалгия. Это не самостоятельное заболевание, а симптомокомплекс, в основе которого лежит поражение седалищного нерва или, что встречается значительно чаще, нервных корешков, его формирующих. Наиболее точным термином, отражающим суть самого распространенного механизма, является пояснично-крестцовая радикулопатия. Ишиас характеризуется болью, распространяющейся по ходу иннервации седалищного нерва, и может сопровождаться чувствительными, двигательными и рефлекторными нарушениями. Понимание анатомии седалищного нерва и патофизиологических механизмов его повреждения является ключом к проведению адекватной дифференциальной диагностики и определению лечебной тактики.
Седалищный нерв (nervus ischiadicus) является самым крупным нервом в теле человека. Он формируется в полости малого таза из волокон крестцового сплетения, которое, в свою очередь, образовано передними ветвями нижних поясничных (L4, L5) и верхних крестцовых (S1, S2, S3) спинномозговых нервов. Покидая полость таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей, нерв спускается по задней поверхности бедра, иннервируя группу мышц-сгибателей голени. В подколенной ямке он разделяется на две основные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы, которые обеспечивают двигательную и чувствительную иннервацию практически всей голени и стопы. Таким образом, поражение нервных корешков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника способно вызвать симптоматику, распространяющуюся на всю нижнюю конечность.
Патогенетические механизмы развития компрессионно-воспалительной радикулопатии
В подавляющем большинстве случаев патогенез ишиаса носит вертеброгенный, или спондилогенный, характер, то есть связан с патологией позвоночника. Наиболее частой причиной является грыжа межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе, преимущественно на уровнях L4-L5 и L5-S1, где биомеханическая нагрузка максимальна. Межпозвонковый диск, состоящий из фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра, при дегенеративных изменениях теряет свою эластичность. Под действием нагрузки происходит разрыв фиброзного кольца и выпячивание (протрузия) или выпадение (экструзия) фрагмента пульпозного ядра в просвет позвоночного канала.
Выпавший фрагмент диска оказывает прямое механическое давление (компрессию) на прилегающий спинномозговой корешок. Однако современное понимание патогенеза выходит за рамки чисто механической теории. Пульпозное ядро, являясь для иммунной системы антигенно-чужеродной тканью, при контакте с нервным корешком и окружающими тканями запускает сложный каскад асептического воспаления. Высвобождаются мощные провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и интерлейкины, которые вызывают локальный отек, нарушение микроциркуляции и химическое раздражение нервного корешка. Таким образом, формируется компрессионно-воспалительный и ишемический механизм повреждения, что и обуславливает развитие выраженного болевого синдрома и неврологических нарушений.
Другими вертеброгенными причинами могут быть спондилоартроз с образованием остеофитов, сужающих межпозвонковые отверстия, спондилолистез (смещение позвонка), стеноз позвоночного канала. К невертеброгенным, более редким причинам ишиаса, относят компрессию нерва спазмированной грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы), опухоли, травмы таза и тазобедренного сустава, а также инфекционно-воспалительные процессы.
Клиническая картина и принципы топической диагностики
Клиническая картина ишиаса определяется характером и локализацией боли, а также наличием и степенью выраженности неврологического дефицита. Боль является ведущим симптомом. Она, как правило, односторонняя, начинается в пояснично-ягодичной области и иррадиирует по задней или задне-боковой поверхности бедра, голени, вплоть до стопы и пальцев. Характер боли может быть разнообразным: стреляющим, жгучим, режущим, колющим. Интенсивность варьируется от умеренной, ноющей до нестерпимой, лишающей пациента возможности двигаться. Боль усиливается при движении, кашле, чихании, натуживании – то есть при любых действиях, повышающих внутрибрюшное и внутрипозвоночное давление и увеличивающих компрессию корешка. Характерным является наличие симптомов натяжения, в частности, положительный симптом Ласега – резкое усиление боли в ноге при попытке поднять ее в выпрямленном положении из положения лежа на спине.
Помимо боли, ключевое диагностическое значение имеют симптомы неврологического дефицита, которые позволяют определить уровень поражения (топическая диагностика). При поражении корешка L5 боль и чувствительные нарушения (онемение, парестезии) распространяются по передне-боковой поверхности голени, тылу стопы и в области большого пальца. Характерно развитие слабости в мышцах, отвечающих за тыльное сгибание стопы и большого пальца, что приводит к «шлепающей» походке, когда пациент не может поднять носок стопы.
При поражении корешка S1 боль и парестезии локализуются по задней поверхности голени, в области пятки, наружного края стопы и мизинца. Развивается слабость икроножных мышц, ответственных за подошвенное сгибание стопы. Пациенту становится трудно или невозможно встать на носочки на пораженной ноге. Характерным признаком является снижение или полное выпадение ахиллова рефлекса.
Диагностический поиск и признаки, требующие неотложной помощи
В большинстве случаев диагноз дискогенной радикулопатии может быть установлен на основании характерной клинической картины и данных неврологического осмотра. Методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются «золотым стандартом» для подтверждения диагноза, визуализации грыжи диска, оценки степени компрессии нервных структур и исключения другой патологии. Однако проведение МРТ не всегда является обязательным на начальных этапах при отсутствии признаков, требующих неотложного вмешательства.
Особое внимание следует уделять так называемым «красным флагам» – симптомам, которые могут свидетельствовать о тяжелой, потенциально опасной патологии. Появление двустороннего ишиаса, онемения в промежности («седловидная анестезия»), а также нарушение функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала) являются признаками синдрома конского хвоста (cauda equina) – массивного сдавления пучка нервных корешков в позвоночном канале. Это состояние является абсолютным показанием к экстренной госпитализации и нейрохирургическому вмешательству. Также поводом для срочного обращения к врачу и углубленного обследования служат сочетание ишиаса с лихорадкой, необъяснимой потерей веса, ночными болями, а также появление симптомов после серьезной травмы или у пациентов с онкологическим заболеванием в анамнезе.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении острой боли в пояснице, иррадиирующей в ногу, особенно при наличии неврологических нарушений или «красных флагов», необходимо незамедлительно обратиться к врачу-неврологу или нейрохирургу для проведения диагностики и назначения адекватного лечения.
