Причины развития подагры и механизмы нарушения пуринового обмена
Подагра — это хроническое метаболическое заболевание, при котором в организме нарушается обмен пуринов, что приводит к повышенному содержанию мочевой кислоты в крови и отложению её кристаллов в тканях, преимущественно в суставах и околосуставных структурах. Основным патогенетическим звеном является гиперурикемия — состояние, при котором уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышает физиологическую норму. Кристаллы уратов откладываются в синовиальной жидкости, хрящах, сухожилиях и внутренних органах, вызывая острые воспалительные реакции и со временем приводя к развитию хронического тофусного подагрического артрита.
Пурины — это азотистые основания, входящие в состав ДНК и РНК. Они поступают в организм с пищей и также образуются эндогенно в результате метаболических процессов. В норме пурины метаболизируются до мочевой кислоты, которая выводится почками. При избытке пуринов, снижении функции почек или нарушении ферментных систем мочевая кислота начинает накапливаться в организме. Подагра может быть первичной и вторичной.
Первичная форма чаще всего связана с наследственными нарушениями ферментных систем, регулирующих метаболизм пуринов.
Вторичная подагра развивается на фоне других заболеваний или приёмов лекарственных препаратов, способствующих гиперурикемии.
Факторами риска служат несбалансированное питание с преобладанием мяса, субпродуктов, морепродуктов, алкоголя, особенно пива и вина. Важную роль играет избыточная масса тела, инсулинорезистентность, метаболический синдром, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек.
Существуют также лекарственные препараты, способные провоцировать повышение уровня мочевой кислоты: диуретики, циклоспорин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, цитостатики.
Гиперурикемия сама по себе не всегда вызывает симптомы. Подагра развивается при длительном и устойчивом превышении порога насыщения мочевой кислоты, что приводит к выпадению уратов в виде кристаллов в ткани. Особенно чувствительны к этому суставы, где низкая температура и ограниченное кровоснабжение способствуют ускоренному отложению солей.
Симптомы подагры и клинические формы заболевания
Первым и наиболее характерным проявлением подагры является острый подагрический артрит. Чаще всего заболевание начинается внезапно, чаще ночью, с сильной боли, отёка, покраснения и повышения температуры в области одного сустава. Наиболее типичной локализацией является первый плюснефаланговый сустав стопы. Воспаление может быть настолько интенсивным, что даже прикосновение к коже вызывает резкую боль.
Артрит носит односторонний характер, но со временем может вовлекать другие суставы: голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые. Продолжительность первого приступа составляет от нескольких часов до нескольких дней, после чего симптомы полностью исчезают. Без лечения приступы повторяются, становятся более частыми и продолжительными, вовлекают новые суставы и сопровождаются остаточными воспалительными изменениями.
При хронической подагре развивается стойкое поражение суставов с формированием тофусов — плотных подкожных узелков, содержащих кристаллы мочевой кислоты. Они могут локализоваться в области ушных раковин, суставов, сухожилий, пальцев, в области ахиллова сухожилия.
Тофусы со временем увеличиваются, могут воспаляться, изъязвляться и разрушать окружающие ткани, приводя к деформациям суставов, контрактурам и ограничению подвижности.
Поражение почек при подагре проявляется в виде мочекаменной болезни, интерстициального нефрита, уратурии и хронической почечной недостаточности. Мочекаменная болезнь может быть первым симптомом заболевания, особенно у мужчин.
Внеартритные проявления включают повышение артериального давления, гипертрофию левого желудочка, ожирение, инсулинорезистентность и нарушение липидного обмена.
Клиническое течение подагры делится на четыре стадии: асимптоматическая гиперурикемия, острый подагрический артрит, межприступный период и хроническая подагра с тофусами.
Диагностика подагры и методы лабораторно-инструментального подтверждения
Диагностика подагры базируется на анализе клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов. Важную роль играет наличие характерного приступа артрита, типичная локализация, анамнестические данные о питании, весе, приёме лекарств и сопутствующих заболеваниях.
Общий анализ крови в остром периоде показывает повышение лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка. Биохимический анализ крови определяет уровень мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, липидного спектра.
Повышенный уровень мочевой кислоты (> 360 мкмоль/л у женщин и > 420 мкмоль/л у мужчин) подтверждает гиперурикемию, однако нормальные значения не исключают подагру, особенно в остром периоде, когда уровень может временно снижаться.
- Золотым стандартом является выявление кристаллов уратов натрия в синовиальной жидкости под микроскопом с использованием поляризованного света. Это позволяет дифференцировать подагру от других артритов, в том числе септического и псевдоподагры.
- Пункция сустава проводится при первом эпизоде артрита, особенно при выраженном воспалении и сомнениях в диагнозе. Жидкость в остром периоде мутная, вязкая, содержит лейкоциты и кристаллы уратов.
- Рентгенография суставов на ранних этапах не даёт специфических изменений, но при хронической форме выявляются костные эрозии с чёткими краями, кальцинаты, деформации суставов и отложение тофусов.
- УЗИ суставов позволяет визуализировать воспаление, наличие гиперэхогенных отложений, изменение контуров суставных поверхностей.
- МРТ и КТ применяются при атипичных формах заболевания, в случае глубокого расположения тофусов и необходимости дифференцировки с опухолевыми и воспалительными заболеваниями.
Для оценки функции почек используются анализ мочи, проба Зимницкого, уровень остаточного азота, УЗИ почек, определение экскреции уратов с мочой.
Современные методы лечения подагры и стратегии длительной терапии
Лечение подагры направлено на купирование острого приступа, снижение уровня мочевой кислоты и предотвращение рецидивов. Оно включает немедикаментозные, медикаментозные и, в отдельных случаях, хирургические методы.
В остром периоде основными задачами являются быстрое уменьшение воспаления и боли. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак, напроксен. При их неэффективности или противопоказаниях применяют колхицин, обладающий противовоспалительным и антимитотическим действием.
Глюкокортикостероиды используются при тяжёлом воспалении, полиартрите, сопутствующей почечной недостаточности. Могут применяться системно или в виде внутрисуставных инъекций.
После купирования приступа проводится оценка необходимости уратснижающей терапии. Показаниями являются частые приступы, тофусы, хронический артрит, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь и высокие уровни мочевой кислоты.
- Аллопуринол остаётся основным препаратом, блокирующим ксантиноксидазу и уменьшающим синтез мочевой кислоты. Начинают с низкой дозы и постепенно увеличивают до достижения целевого уровня мочевой кислоты менее 300 мкмоль/л.
- Фебуксостат — современный ингибитор ксантиноксидазы, не требующий коррекции дозы при умеренной почечной недостаточности. Применяется у пациентов с непереносимостью аллопуринола.
- Урикозурические препараты, такие как бензбромарон, способствуют выведению мочевой кислоты почками. Применяются при отсутствии камней и хорошей функции почек.
- Пеглотиказа — рекомбинантный уриказный фермент, превращающий мочевую кислоту в аллантоин. Назначается при рефрактерной подагре и тяжёлой тофусной форме.
- Диета — важный компонент терапии. Рекомендуется ограничение мяса, субпродуктов, рыбы, морепродуктов, бобовых, сладких газированных напитков и алкоголя. Упор делается на молочные продукты, овощи, крупы, фрукты и достаточное потребление воды.
- Коррекция массы тела, контроль давления, уровня глюкозы и липидов обязательны при наличии метаболических нарушений.
При наличии крупных тофусов, вызывающих деформации, свищи, боли или ограничение движений, проводится их хирургическое удаление.
Лечение подагры — это длительный процесс, требующий регулярного контроля уровня мочевой кислоты, приверженности пациента к терапии и соблюдения диеты. Только при комплексном подходе возможно достичь стойкой ремиссии и избежать осложнений.
Данная статья носит информационный характер
