Нейроанатомия и патофизиология рефлекторного акта икоты
Икота, в медицинской терминологии именуемая сингультусом (от лат. singultus – всхлипывание, рыдание), представляет собой непроизвольный, миоклонический, судорожный рефлекторный акт, характеризующийся внезапным, резким сокращением диафрагмы и, как правило, межреберных мышц, что приводит к форсированному вдоху. Этот вдох abruptно прерывается вследствие практически одновременного закрытия голосовой щели надгортанником и голосовыми связками, что и порождает характерный, узнаваемый звук. В большинстве случаев икота является транзиторным, доброкачественным и самоограничивающимся феноменом, не требующим медицинского вмешательства.
Однако в тех случаях, когда она приобретает затяжной (персистирующий) или некупируемый (intractable) характер, она может становиться причиной значительного дискомфорта, истощения, нарушения сна, приема пищи и приводить к серьезным осложнениям, а также служить маркером широкого спектра органических заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и торакальных органов.
В основе сингультуса лежит рефлекторная дуга, состоящая из трех основных компонентов: афферентного звена, центрального звена и эфферентного звена. Афферентное (чувствительное) звено представлено нервными путями, передающими ирритативные сигналы в центральную нервную систему. Ключевую роль в этом играют блуждающий нерв (nervus vagus), иннервирующий органы грудной и брюшной полости, диафрагмальный нерв (nervus phrenicus), иннервирующий диафрагму и часть париетальной плевры и брюшины, а также симпатические нервные волокна. Раздражение любой из ветвей этих нервов на всем их протяжении может спровоцировать приступ икоты.
Центральное звено рефлекторной дуги икоты не имеет четкой, дискретной локализации и представляет собой, по-видимому, сложную нейрональную сеть, расположенную в верхних отделах спинного мозга (на уровне C3-C5, где берут начало диафрагмальные нервы), стволе головного мозга (в частности, в продолговатом мозге вблизи дыхательного и рвотного центров) и с вовлечением ретикулярной формации и гипоталамуса. Эта центральная структура интегрирует поступающие афферентные сигналы и генерирует патологический эфферентный разряд.
Эфферентное (двигательное) звено представлено в первую очередь диафрагмальным нервом, который передает судорожный импульс к диафрагме, вызывая ее внезапное сокращение. Также в процесс вовлекаются двигательные волокна, иннервирующие наружные межреберные мышцы. Практически одновременно с этим по рекуррентному гортанному нерву (ветви блуждающего нерва) поступает импульс к мышцам гортани, вызывая резкое смыкание голосовой щели. Именно эта дискоординация между резким вдохом и закрытием гортани и лежит в основе данного феномена.
Классификация и этиологический спектр сингультуса
В зависимости от продолжительности икоту принято классифицировать на несколько типов. Острый, или транзиторный, приступ икоты длится до 48 часов и является наиболее распространенной формой. Персистирующая (затяжная) икота продолжается от 48 часов до одного месяца. Некупируемая (intractable) икота длится более одного месяца. Именно персистирующая и некупируемая икота требуют обязательного и тщательного диагностического поиска для выявления их причины.
Этиологические факторы, способные вызвать икоту, чрезвычайно разнообразны. Их можно условно разделить на несколько больших групп в зависимости от того, какое звено рефлекторной дуги поражается.
Причины, связанные с поражением центральной нервной системы
Центральная икота возникает вследствие прямого или опосредованного поражения центрального звена рефлекторной дуги. Любой патологический процесс, затрагивающий ствол головного мозга или шейный отдел спинного мозга, может манифестировать с икоты. К таким состояниям относятся инсульты, особенно в вертебро-базилярном бассейне, черепно-мозговые травмы, опухоли головного и спинного мозга, рассеянный склероз, энцефалиты и менингиты. Структурные аномалии, такие как мальформация Арнольда-Киари, также могут быть причиной хронической икоты.
Метаболические нарушения, такие как уремия, гипергликемия при сахарном диабете или гипонатриемия, могут оказывать токсическое действие на центральные нейрональные сети и провоцировать сингультус. Кроме того, некоторые лекарственные препараты, действующие на ЦНС, например, бензодиазепины, барбитураты или опиоиды, также могут вызывать икоту как побочный эффект.
Периферическая ирритация афферентного звена
Этот механизм является причиной большинства случаев острой и многих случаев персистирующей икоты. Раздражение ветвей блуждающего и диафрагмального нервов может происходить на любом уровне. Наиболее частой причиной острой икоты является гастроэзофагеальная патология. Растяжение желудка, вызванное быстрым приемом пищи, употреблением газированных напитков или аэрофагией (заглатыванием воздуха), является мощным стимулом для афферентных волокон блуждающего нерва.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, вызывает химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, также иннервируемой блуждающим нервом. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты различной этиологии, язвенная болезнь желудка или опухоли желудка и пищевода могут быть причиной персистирующей икоты.
Патологические процессы в грудной клетке также могут вызывать ирритацию диафрагмального или блуждающего нервов. К ним относятся инфаркт миокарда (особенно нижней стенки), перикардит, опухоли средостения, бронхогенный рак, саркоидоз, аневризма аорты, медиастинит. Раздражение диафрагмальной плевры или брюшины при пневмонии, плеврите, поддиафрагмальном абсцессе также является частой причиной.
Раздражение периферических ветвей нервов может происходить и в области головы и шеи. Ларингит, фарингит, опухоли шеи, увеличение лимфатических узлов или щитовидной железы (зоб), а также инородное тело в наружном слуховом проходе, раздражающее ушную ветвь блуждающего нерва (ветвь Арнольда), могут провоцировать икоту.
К идиопатическим относят случаи икоты, при которых в ходе тщательного обследования не удается выявить какой-либо органической причины. Предполагается, что в некоторых случаях она может иметь психогенную природу, возникая или усугубляясь на фоне эмоционального стресса или тревожных расстройств.
Диагностический поиск при персистирующей и некупируемой икоте должен быть системным и комплексным. Он начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включая детальное неврологическое обследование и осмотр ЛОР-органов. План дальнейших исследований определяется на основе предполагаемой причины и может включать лабораторные анализы крови для исключения метаболических нарушений, электрокардиографию, рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию, а также нейровизуализацию (МРТ головного мозга).
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении длительной, изнуряющей икоты необходимо обратиться к врачу-терапевту или неврологу для проведения комплексного обследования и установления точной причины.
