Нарушение оральной толерантности как основа патогенеза
Пищевая аллергия представляет собой патологическую, иммунологически опосредованную реакцию гиперчувствительности на определенные пищевые продукты, в подавляющем большинстве случаев на их белковые компоненты. Данное состояние следует строго дифференцировать от пищевой непереносимости, которая не имеет под собой иммунологического механизма и может быть связана с ферментной недостаточностью, фармакологическими эффектами или другими неиммунными причинами.
Пищевая аллергия является значимой и растущей проблемой здравоохранения, способной вызывать широкий спектр реакций, от легких кожных проявлений до тяжелой, жизнеугрожающей системной анафилаксии. В основе развития пищевой аллергии лежит срыв или отсутствие формирования оральной толерантности – фундаментального механизма, который в норме обеспечивает иммунную «неотвечаемость» на безвредные антигены, поступающие в организм с пищей.
Оральная толерантность представляет собой активный процесс иммунного подавления, который развивается в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (GALT — gut-associated lymphoid tissue). При нормальном функционировании этой системы пищевые белки, расщепленные до пептидов, захватываются антигенпрезентирующими клетками в стенке кишечника.
Это приводит к индукции регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), которые продуцируют противовоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-10 (ИЛ-10) и трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-β). Эти цитокины подавляют развитие аллергического Th2-иммунного ответа и способствуют синтезу толерогенных антител, в частности, иммуноглобулина А (IgA).
Срыв этого механизма может произойти под влиянием различных факторов, включая генетическую предрасположенность к атопии, нарушение барьерной функции кишечника («синдром повышенной кишечной проницаемости»), изменения в составе кишечной микробиоты, а также путь и время первого знакомства с аллергеном. При нарушении оральной толерантности иммунная система начинает воспринимать определенные пищевые белки как чужеродные и опасные, запуская патологический иммунный ответ, который лежит в основе клинических проявлений пищевой аллергии.
Иммунологические механизмы и типы реакций
Пищевая аллергия классифицируется на основе лежащего в ее основе иммунологического механизма. Выделяют IgE-опосредованные, не-IgE-опосредованные и смешанные типы реакций.
IgE-опосредованная пищевая аллергия
Это наиболее изученный и потенциально наиболее опасный тип пищевой аллергии, развивающийся по механизму гиперчувствительности немедленного типа. При первичном контакте с пищевым аллергеном у предрасположенного индивида происходит сенсибилизация: иммунная система продуцирует аллерген-специфические иммуноглобулины класса Е (IgE). Эти IgE-антитела фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном употреблении продукта-аллергена его белки связываются с IgE на поверхности этих клеток, вызывая их немедленную дегрануляцию. В результате в кровоток и окружающие ткани выбрасывается большое количество медиаторов воспаления, в первую очередь гистамина, а также лейкотриенов и простагландинов.
Клинические проявления IgE-опосредованной аллергии развиваются быстро, как правило, в течение нескольких минут или до двух часов после употребления продукта. Симптомы могут затрагивать различные органы и системы. Кожные проявления включают крапивницу (зудящие волдыри), ангионевротический отек (отек Квинке), гиперемию кожи.
Респираторные симптомы могут проявляться в виде аллергического ринита, конъюнктивита, а также бронхоспазма с кашлем, свистящим дыханием и удушьем. Гастроинтестинальные симптомы включают зуд и отек в полости рта (синдром оральной аллергии), тошноту, рвоту, спастические боли в животе и диарею. Наиболее тяжелым проявлением является системная анафилаксия – быстрая, полисистемная реакция, характеризующаяся резким падением артериального давления, нарушением дыхания, отеком гортани и потерей сознания, что требует немедленной неотложной помощи.
Не-IgE-опосредованная и смешанная пищевая аллергия
Не-IgE-опосредованные реакции развиваются без участия IgE-антител и связаны преимущественно с клеточными иммунными механизмами, в частности, с активацией Т-лимфоцитов. Клинические проявления этих реакций, как правило, отсрочены и развиваются через несколько часов или даже дней после употребления продукта, что значительно затрудняет диагностику.
Эти реакции преимущественно затрагивают желудочно-кишечный тракт. Примером может служить индуцированный пищевыми белками энтероколит (FPIES), который проявляется у детей раннего возраста профузной рвотой и диареей через несколько часов после еды, что может приводить к тяжелой дегидратации. Аллергический проктоколит проявляется появлением слизи и прожилок крови в стуле у младенцев.
Смешанные формы сочетают в себе как IgE-, так и клеточно-опосредованные механизмы. Типичным представителем является атопический дерматит (экзема), течение которого у многих пациентов, особенно в детском возрасте, может значительно усугубляться под воздействием пищевых аллергенов. Эозинофильный эзофагит – еще одно хроническое заболевание смешанного генеза, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией стенки пищевода и проявляющееся дисфагией и болями в животе.
Основные пищевые аллергены и феномен перекрестной реактивности
Теоретически любой пищевой продукт, содержащий белок, может вызвать аллергическую реакцию. Однако на практике за подавляющее большинство случаев отвечает ограниченный круг продуктов, так называемая «большая восьмерка» аллергенов: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, древесные орехи (фундук, миндаль, грецкий орех), соя, пшеница, рыба и морепродукты.
У детей наиболее частыми являются аллергия на молоко, яйцо и арахис, причем аллергия на молоко и яйцо часто проходит с возрастом. У взрослых чаще встречается аллергия на арахис, орехи, рыбу и морепродукты, которая, как правило, сохраняется пожизненно.
Важным аспектом является феномен перекрестной реактивности, обусловленный структурным сходством белков-аллергенов из разных источников. Наиболее известный пример – это синдром «пыльца-пища». У пациентов с поллинозом (аллергией на пыльцу березы) может развиваться синдром оральной аллергии при употреблении яблок, вишни, персиков, моркови или фундука, поскольку белки, содержащиеся в этих продуктах, схожи по структуре с главным аллергеном пыльцы березы.
Принципы диагностики пищевой аллергии
Диагностика пищевой аллергии является комплексным процессом, требующим тщательного анализа анамнестических данных и проведения целенаправленного аллергологического обследования. Основой является подробный пищевой дневник и сопоставление симптомов с употреблением конкретных продуктов. Для подтверждения IgE-опосредованной сенсибилизации используются кожные прик-тесты с пищевыми аллергенами или определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.
Однако важно помнить, что наличие сенсибилизации (положительный тест) еще не означает наличие клинически значимой аллергии. «Золотым стандартом» для подтверждения диагноза является проведение двойной слепой плацебо-контролируемой пищевой провокационной пробы (ППиКПТ), которая проводится исключительно в условиях специализированного стационара под врачебным контролем. Для диагностики не-IgE-опосредованных форм часто используется диагностическая элиминационная диета с последующим введением подозреваемого продукта.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При подозрении на пищевую аллергию необходимо обратиться к врачу-аллергологу-иммунологу для проведения комплексного обследования и установления точного диагноза.
