Перелом кости представляет собой нарушение анатомической целостности костной ткани, возникающее под воздействием силы, превышающей ее прочностные характеристики. Это одна из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата, которая может быть обусловлена как высокоэнергетическим воздействием (например, при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, спортивных травмах), так и относительно небольшой нагрузкой на фоне сниженной прочности кости (патологические переломы при остеопорозе, опухолях, метаболических нарушениях).
Основной патогенетический механизм заключается в прямом или непрямом приложении силы, приводящем к разрыву связей между структурными элементами костной ткани – костными балками и остеонами. В момент перелома происходит разрушение костных трабекул, повреждение кровеносных сосудов, проходящих в Гаверсовых каналах и надкостнице, а также деформация и разрыв надкостницы, которая содержит нервные окончания и активно участвует в процессе костеобразования. Морфологические особенности перелома зависят от характера травматического воздействия.
Прямой механизм травмы вызывает перелом непосредственно в месте приложения силы, тогда как непрямой механизм (например, скручивание, изгиб, компрессия) приводит к перелому на расстоянии от точки приложения силы. После перелома происходит образование гематомы вокруг зоны повреждения за счет кровоизлияния из поврежденных сосудов кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Эта гематома, содержащая фибрин и продукты распада клеток, является основой для формирования первичной костной мозоли. Нервные окончания в надкостнице и окружающих тканях раздражаются, что приводит к возникновению интенсивного болевого синдрома. Кроме того, наблюдается спазм мышц, окружающих поврежденный сегмент, что может приводить к смещению отломков и усугублять боль.
Классификация переломов является ключевым этапом диагностики и планирования лечения. Существует множество классификаций, учитывающих различные параметры:
- по этиологии: травматические, патологические
- по целостности кожного покрова: закрытые, открытые
- по локализации: диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные)
- по направлению линии перелома: поперечные, косые, спиральные, продольные, оскольчатые, компрессионные)
- по наличию смещения отломков: со смещением, без смещения
- по количеству отломков: простые, множественные.
Каждый из этих критериев имеет существенное значение для определения тактики лечения и прогнозирования исхода.
Например, открытые переломы всегда сопряжены с высоким риском инфицирования и требуют неотложного хирургического вмешательства, тогда как закрытые переломы могут быть успешно лечены консервативно. Наличие смещения отломков, в свою очередь, часто является показанием к репозиции – восстановлению анатомически правильного положения фрагментов кости.
Клиническая картина и диагностический алгоритм перелома
Клиническая картина перелома кости характеризуется совокупностью общих и местных симптомов, которые позволяют заподозрить или подтвердить наличие повреждения. Абсолютными признаками перелома, которые однозначно свидетельствуют о нарушении целостности кости, являются:
- патологическая подвижность в том месте, где в норме ее быть не должно;
- крепитация – специфический хруст, возникающий при трении костных отломков друг о друга (определяется при пальпации или движении, однако сознательно вызывать его не рекомендуется из-за риска дополнительной травматизации);
- видимая деформация конечности или сегмента тела, обусловленная смещением костных отломков;
- укорочение конечности (относительное или абсолютное), возникающее при переломах длинных трубчатых костей со смещением.
Относительные признаки перелома, которые могут сопровождать и другие травмы, но при их наличии требуется детальное обследование, включают:
- интенсивный болевой синдром, возникающий в момент травмы и усиливающийся при попытке движения или осевой нагрузке;
- отек и припухлость в области повреждения, развивающиеся вследствие кровоизлияния и воспалительной реакции;
- гематома – кровоподтек, который может быть локальным или распространяться на значительное расстояние от места перелома;
- нарушение функции конечности, проявляющееся невозможностью выполнения движений или опоры на поврежденный сегмент;
- локальное повышение температуры кожи в области перелома, обусловленное воспалительным процессом.
Диагностический алгоритм при подозрении на перелом начинается с тщательного сбора анамнеза, включая обстоятельства травмы, время ее возникновения, характер боли и сопутствующие симптомы.
Физикальное обследование проводится с осторожностью, чтобы не вызвать дополнительную боль или смещение отломков. Осмотр позволяет выявить деформацию, отек, гематому. Пальпация определяет болезненность в конкретной точке и может выявить крепитацию. Оценка неврологического статуса и пульсации на периферических артериях обязательна для исключения повреждения нервов и сосудов.
Инструментальные методы диагностики являются решающими для подтверждения диагноза перелома.
Рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях является золотым стандартом диагностики переломов. Она позволяет визуализировать линию перелома, оценить характер смещения отломков, определить наличие осколков и сопутствующих повреждений костной ткани. В некоторых случаях, особенно при переломах сложной конфигурации, внутрисуставных переломах или при подозрении на переломы, которые плохо визуализируются на обычной рентгенограмме (например, переломы позвонков, костей таза), может быть показана компьютерная томография (КТ). КТ позволяет получить трехмерное изображение костных структур и более точно оценить степень повреждения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для оценки состояния мягких тканей, таких как связки, мышцы, сухожилия, а также для выявления повреждений хряща и костного мозга, которые могут сопутствовать перелому или иметь схожую клиническую картину. В некоторых случаях, например, при стрессовых переломах, которые могут быть не видны на обычных рентгенограммах, может быть показана сцинтиграфия костей.
Дифференциальная диагностика переломов проводится с ушибами, растяжениями, вывихами, а также с острыми воспалительными процессами и опухолями костей. Комплексное использование анамнестических данных, клинической картины и инструментальных исследований позволяет установить точный диагноз и определить оптимальную тактику лечения.
Принципы консервативного лечения переломов
Консервативное лечение переломов направлено на достижение стабильной репозиции костных отломков, их надежную фиксацию до полного сращения, а также на предотвращение осложнений и восстановление функции поврежденной конечности. Данный метод применяется при переломах без значительного смещения, при удовлетворительной репозиции закрытым способом, а также у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству.
Основными принципами консервативной терапии являются: репозиция, иммобилизация, функциональная реабилитация и медикаментозная поддержка.
Репозиция (сопоставление отломков) является первоочередной задачей при переломах со смещением. Цель репозиции – максимально точно восстановить анатомическое положение костных отломков для обеспечения оптимальных условий для сращения и предотвращения деформации конечности. Репозиция может быть выполнена закрытым способом – мануальное сопоставление отломков без разреза мягких тканей, под адекватным обезболиванием (местная анестезия, проводниковая анестезия или общая анестезия). После репозиции обязательно выполняется контрольная рентгенография для подтверждения правильного положения отломков.
Иммобилизация (фиксация) поврежденного сегмента необходима для поддержания достигнутой репозиции и создания условий для формирования костной мозоли. Основными методами иммобилизации являются: гипсовые повязки (циркулярные, лонгетные) – наиболее распространенный и эффективный способ, обеспечивающий надежную фиксацию.
Тип и протяженность гипсовой повязки определяются локализацией и характером перелома; полимерные иммобилизующие повязки – современные аналоги гипсовых повязок, обладающие меньшим весом, большей прочностью и водостойкостью; функциональные ортезы – съемные конструкции, которые позволяют частичную подвижность в соседних суставах, что способствует профилактике атрофии мышц и контрактур. Длительность иммобилизации определяется локализацией перелома, его типом, возрастом пациента и скоростью консолидации. В течение всего периода иммобилизации проводятся регулярные контрольные рентгенограммы для мониторинга положения отломков и оценки процесса сращения.
Медикаментозная поддержка включает назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома, НПВП для уменьшения воспаления и отека, а также препаратов, способствующих улучшению регенеративных процессов в костной ткани. К ним относятся препараты кальция и витамина D, которые необходимы для минерализации костной мозоли. В некоторых случаях могут быть рекомендованы сосудистые препараты для улучшения кровоснабжения в зоне перелома. Профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно при длительной иммобилизации, включает назначение антикоагулянтов в профилактических дозировках.
Функциональная реабилитация начинается уже с первых дней после травмы, даже в период иммобилизации. Это включает активные движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрические упражнения для мышц поврежденной конечности для предотвращения атрофии. После снятия иммобилизации начинается активная фаза реабилитации, направленная на восстановление полного объема движений в суставе, силы мышц, координации и выносливости. Тщательное соблюдение всех этапов консервативного лечения позволяет добиться успешного сращения перелома и восстановления функциональной полноценности конечности.
Хирургическое лечение переломов: Показания и методы остеосинтеза
Хирургическое лечение переломов, или остеосинтез, показано в тех случаях, когда консервативные методы не могут обеспечить стабильную репозицию и надежную фиксацию отломков, либо когда имеются специфические показания, требующие немедленного оперативного вмешательства. Цель остеосинтеза – анатомически точное сопоставление костных отломков и их жесткая фиксация для обеспечения ранней мобилизации пациента, ускорения сращения и предотвращения развития осложнений.
Основные показания к оперативному лечению включают:
- открытые переломы – из-за высокого риска инфицирования и необходимости первичной хирургической обработки раны;
- переломы со значительным смещением, которые невозможно адекватно репонировать закрытым способом или удержать в правильном положении;
- нестабильные переломы (например, оскольчатые, спиральные), при которых существует высокий риск вторичного смещения отломков;
- внутрисуставные переломы со смещением, требующие точного восстановления суставной поверхности для предотвращения развития посттравматического артроза;
- переломы, осложненные повреждением сосудов или нервов, требующие их ревизии и восстановления;
- несращение переломов (псевдоартроз) или замедленное сращение;
- многочисленные переломы или переломы у пациентов с политравмой, когда ранняя стабилизация сегментов критически важна для общего состояния пациента;
- переломы у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, остеопороз, требующие максимально жесткой фиксации для ускорения заживления.
Методы остеосинтеза разнообразны и выбираются в зависимости от локализации перелома, его типа, возраста пациента и сопутствующих факторов. К основным методам относятся:
- Накостный остеосинтез – фиксация отломков металлическими пластинами, винтами или стягивающими шурупами, которые устанавливаются непосредственно на кость. Широко применяется при переломах диафизов длинных трубчатых костей. Современные пластины (например, блокируемые пластины) обеспечивают высокую стабильность и способствуют щадящему отношению к надкостнице.
- Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез – фиксация отломков металлическим штифтом, который вводится в костномозговой канал. Этот метод предпочтителен для переломов длинных трубчатых костей, так как он обеспечивает биомеханически оптимальную фиксацию, минимально травмирует мягкие ткани и позволяет раннюю нагрузку на конечность.
- Чрескостный остеосинтез – фиксация отломков с помощью аппаратов внешней фиксации (например, аппарат Илизарова, аппарат Стернберга). Металлические спицы или стержни проводятся через костные отломки и крепятся к внешним кольцам или рамам. Этот метод применяется при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей, инфицированных переломах, а также при удлинении конечностей или коррекции деформаций.
- Натяжной остеосинтез – используется для фиксации переломов в области отростков (например, надколенника, локтевого отростка) с помощью спиц и проволочной петли, создающей компрессию между отломками.
Выбор конкретного метода остеосинтеза осуществляется травматологом-ортопедом индивидуально для каждого пациента, исходя из комплексной оценки клинической ситуации и рентгенологических данных. После операции требуется период иммобилизации, который может быть значительно короче по сравнению с консервативным лечением, а также активная реабилитация для восстановления функции конечности.
Реабилитация после перелома: Восстановление функции и профилактика осложнений
Реабилитация является неотъемлемой и критически важной частью лечения переломов, целью которой является полное восстановление функциональной активности поврежденной конечности, предотвращение развития осложнений и возвращение пациента к полноценной жизни. Реабилитационная программа начинается практически с первых дней после травмы или операции и продолжается до полного восстановления. Ее продолжительность и интенсивность зависят от типа перелома, метода лечения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.
Основными компонентами реабилитации являются: лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия, массаж и эрготерапия.
Лечебная физкультура является основой реабилитации. На ранних этапах, в период иммобилизации, ЛФК включает: изометрические упражнения для мышц поврежденной конечности (напряжение мышц без изменения длины), что помогает предотвратить их атрофию; активные движения в свободных от иммобилизации суставах для поддержания их подвижности и улучшения кровообращения. После снятия иммобилизации начинается активная фаза ЛФК, направленная на: восстановление полного объема движений в суставах, которые были иммобилизованы, с использованием пассивных, активно-пассивных и активных упражнений; укрепление атрофированных мышц с использованием упражнений с возрастающей нагрузкой (собственный вес, резиновые эспандеры, легкие гантели, тренажеры); развитие координации и баланса с помощью специальных упражнений, особенно при переломах нижних конечностей; восстановление выносливости через постепенное увеличение продолжительности и интенсивности физических нагрузок. Программа ЛФК разрабатывается индивидуально инструктором-методистом и должна выполняться регулярно.
Физиотерапия дополняет ЛФК и способствует ускорению процессов регенерации, уменьшению боли и отека, улучшению кровообращения. На разных этапах реабилитации могут применяться: магнитотерапия, лазерная терапия для стимуляции костеобразования и уменьшения воспаления; ультразвуковая терапия (фонофорез) для улучшения проникновения лекарственных средств и микромассажа тканей; электрофорез с препаратами кальция, фосфора, йода для стимуляции сращения; тепловые процедуры (парафинотерапия, озокеритотерапия, грязелечение) на более поздних этапах для улучшения кровотока и рассасывания остаточных инфильтратов.
Массаж способствует улучшению кровообращения, уменьшению мышечного спазма, предотвращению образования рубцов и спаек. Начинается с щадящих приемов, постепенно переходя к более интенсивным.
Эрготерапия направлена на восстановление навыков самообслуживания и выполнение повседневных задач. Это особенно важно для пациентов с переломами верхних конечностей. Эрготерапевт помогает адаптироваться к изменяющимся возможностям тела и разрабатывает стратегии для компенсации временных или постоянных ограничений.
Профилактика осложнений является неотъемлемой частью реабилитации. К ним относятся:
- контрактуры суставов (ограничение движений), предотвращаемые активной и пассивной разработкой суставов;
- мышечная атрофия, купируемая регулярными силовыми упражнениями;
- неврологические нарушения (парезы, параличи), требующие специфической реабилитации;
- сосудистые осложнения (тромбозы), предотвращаемые медикаментозной профилактикой и ранней мобилизацией;
- псевдоартрозы (несращения), требующие коррекции тактики лечения;
- остеомиелит (при открытых переломах), требующий длительной антибиотикотерапии.
Психологическая поддержка также важна, поскольку процесс восстановления может быть длительным и требовать значительных усилий. Полное и своевременное проведение всех этапов реабилитации позволяет минимизировать последствия перелома, вернуть пациента к активной жизни и предотвратить развитие долгосрочных осложнений.
Данная статья носит информационный характер.
