Папилломы: виды и симптомы

Папилломы представляют собой доброкачественные эпителиальные новообразования кожи и слизистых оболочек, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ, Human Papillomavirus – HPV). Эти вирусы обладают высокой тканевой специфичностью и инфицируют базальные клетки эпителия, приводя к их пролиферации и формированию характерных наростов. Несмотря на то что большинство папиллом являются доброкачественными и могут спонтанно регрессировать, некоторые типы ВПЧ обладают онкогенным потенциалом и способны вызывать дисплазию и злокачественные новообразования, особенно рак шейки матки, а также рак анального канала, ротоглотки, полового члена, влагалища и вульвы. Понимание этиологических особенностей ВПЧ и сложных патогенетических механизмов папилломатоза является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Этиологические особенности вируса папилломы человека (ВПЧ):

• ДНК-содержащий вирус: ВПЧ – это небольшой, неинкапсулированный, двуцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Papillomaviridae.
• Широкое разнообразие типов: Известно более 200 различных типов ВПЧ, которые классифицируются по их способности вызывать заболевания и онкогенному потенциалу:
  • Неонкогенные (низкого риска) типы ВПЧ: К ним относятся ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54 и др. Они вызывают доброкачественные поражения кожи (обычные бородавки), слизистых оболочек (папилломы гортани, конъюнктивы) и аногенитальной области (остроконечные кондиломы). Эти типы редко ассоциируются со злокачественными новообразованиями.
  • Онкогенные (высокого риска) типы ВПЧ: К ним относятся ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и др. Они являются основной причиной развития рака шейки матки (ВПЧ 16 и 18 ответственны за 70% случаев), а также ассоциированы с раком анального канала, ротоглотки (особенно миндалин и основания языка), влагалища, вульвы и полового члена.
• Высокая контагиозность: ВПЧ передается преимущественно контактным путем – при непосредственном контакте кожи с кожей или слизистой со слизистой.
  • Половой путь передачи: Является основным путем передачи аногенитальных ВПЧ-инфекций, включая онкогенные типы.
  • Контактно-бытовой путь: Возможен для кожных бородавок (через поврежденную кожу, общие предметы).
  • Вертикальный путь: От матери к ребенку во время родов (ларингеальный папилломатоз у детей).
• Устойчивость: ВПЧ относительно устойчив во внешней среде, что способствует его распространению.

1. Патогенетические механизмы формирования папиллом и канцерогенеза: Патогенез ВПЧ-инфекции включает инфицирование эпителиальных клеток, вирусную репликацию, пролиферацию клеток и, в некоторых случаях, трансформацию в злокачественные новообразования.

1. Входные ворота и первичное инфицирование:
   • ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия кожи или слизистых оболочек. Для проникновения вируса необходимо наличие микроповреждений или микротравм эпителиального барьера.
   • Вирусная ДНК попадает в ядро инфицированной клетки.
2. Вирусная репликация и пролиферация клеток:
   • Эписомальная форма: В большинстве случаев ВПЧ-ДНК существует в инфицированной клетке в виде эписомы (неинтегрированной в геном хозяина кольцевой ДНК). Вирус использует клеточные механизмы для репликации и синтеза вирусных белков (E1-E7, L1-L2).
   • Тропность к эпителию: Вирусные белки E1 и E2 участвуют в репликации ДНК ВПЧ. Белки E6 и E7 играют ключевую роль в изменении клеточного цикла и пролиферации инфицированных клеток.
   • Пролиферация: Белки E6 и E7 нарушают функцию клеточных белков-супрессоров опухолевого роста:
     • Белок E6 связывается с белком p53 (главный регулятор клеточного цикла и апоптоза) и способствует его деградации.
     • Белок E7 связывается с белком Rb (ретинобластома-ассоциированный белок, который контролирует клеточный цикл).
   • Нарушение функции p53 и Rb приводит к неконтролируемой пролиферации базальных клеток эпителия, что морфологически проявляется формированием папиллом (бородавок).
3. Иммунный ответ и элиминация вируса/латентность:
   • Иммунная система играет решающую роль в контроле ВПЧ-инфекции. В большинстве случаев (до 80-90% в течение 2 лет) организм элиминирует вирус самостоятельно благодаря клеточному иммунитету (цитотоксические Т-лимфоциты).
   • Однако вирус может оставаться в латентном состоянии в базальных клетках эпителия, не вызывая активной репликации или клинических проявлений. Реактивация возможна при снижении иммунитета.
4. Малигнизация (злокачественная трансформация) – для онкогенных типов ВПЧ:
   • Интеграция в геном хозяина: При инфицировании онкогенными типами ВПЧ, в редких случаях, вирусная ДНК может интегрироваться в геном клетки хозяина. При этом нарушается экспрессия вирусных белков, особенно белка E2, который в норме регулирует и подавляет экспрессию онкобелков E6 и E7.
   • Повышенная экспрессия E6 и E7: После интеграции и нарушения функции E2, происходит сверхэкспрессия онкобелков E6 и E7. Это приводит к еще более выраженному подавлению функций p53 и Rb, а также других клеточных механизмов контроля клеточного цикла и апоптоза.
   • Накопление мутаций: Длительная, хроническая персистенция онкогенных ВПЧ, сопровождающаяся интеграцией вирусной ДНК и сверхэкспрессией E6/E7, приводит к накоплению дополнительных генетических мутаций в клетке хозяина, что в итоге может привести к злокачественной трансформации (дисплазия → карцинома in situ → инвазивный рак).
   • Кофакторы: Риск малигнизации увеличивается под воздействием кофакторов: курение, длительный прием оральных контрацептивов, иммуносупрессия, наличие других инфекций (например, ВИЧ, HSV), генетическая предрасположенность.

Патогенез ВПЧ-инфекции демонстрирует сложное взаимодействие между вирусными онкобелками и клеточными механизмами контроля роста, что является основой для развития как доброкачественных, так и злокачественных новообразований.

Клиническая феноменология: Классификация папиллом и их характерные симптомы

Клиническая картина папиллом отличается значительным полиморфизмом и зависит от типа вируса папилломы человека (ВПЧ), локализации поражения и иммунного статуса пациента. Различные типы ВПЧ вызывают специфические морфологические формы папиллом.

1. Классификация папиллом по этиологии и локализации:

1. Обыкновенные (вульгарные) бородавки (Verruca vulgaris):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 2, 4, 7, 1, 3.
   • Локализация: Чаще всего на кистях рук (особенно на пальцах, тыльной поверхности), лице, волосистой части головы, стопах.
   • Морфология: Плотные, сухие, безболезненные узелки с неровной, шероховатой (бородавчатой) поверхностью, телесного или серовато-желтого цвета. Могут быть единичными или множественными. При слиянии образуют крупные бляшки.
2. Подошвенные бородавки (Verruca plantaris):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 1, 2, 4.
   • Локализация: На подошвенной поверхности стоп, в местах наибольшего давления.
   • Морфология: Плотные, ороговевшие бляшки, часто с кратерообразным вдавлением в центре и черными точками (тромбированные капилляры) на поверхности. Очень болезненны при надавливании, что отличает их от мозолей. Могут быть единичными или сливаться, образуя «мозаичные» бородавки.
3. Плоские (юношеские) бородавки (Verruca plana juvenilis):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 3, 10.
   • Локализация: Чаще на лице (лоб, подбородок), тыльной поверхности кистей, предплечьях, голенях.
   • Морфология: Мелкие (до 1-5 мм), плоские, гладкие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи папулы телесного, розоватого или светло-коричневого цвета, с четкими границами. Могут быть множественными.
4. Нитчатые (акрохорды) бородавки (Verruca filiformis):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 1, 2, 4, 29.
   • Локализация: На веках, шее, подмышечных впадинах, паховых складках.
   • Морфология: Мягкие, продолговатые, нитевидные образования на тонкой ножке, телесного или слегка пигментированного цвета.
5. Остроконечные кондиломы (Condylomata acuminata):
   • Этиология: Чаще неонкогенные ВПЧ 6, 11 (низкий риск), реже онкогенные ВПЧ 16, 18 (высокий риск).
   • Локализация: Аногенитальная область (наружные половые органы, промежность, перианальная область, влагалище, шейка матки, уретра, анальный канал), реже ротоглотка.
   • Морфология: Мягкие, розовые, телесного или сероватого цвета образования, напоминающие «цветную капусту», «петушиный гребень» или отдельные сосочки. Могут быть единичными или множественными, сливаясь, образуют обширные разрастания.
   • Симптомы: Часто безболезненны, но могут вызывать зуд, жжение, дискомфорт, кровоточивость при травматизации.
6. Папилломатоз гортани (рецидивирующий респираторный папилломатоз):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 6, 11 (приобретение вируса от матери во время родов).
   • Локализация: Гортань (голосовые связки).
   • Симптомы: Осиплость голоса (дисфония), затруднение дыхания (стридор, одышка) при росте папиллом и обструкции дыхательных путей. Может рецидивировать после удаления. Потенциально жизнеугрожающее состояние при обструкции дыхательных путей.
7. Болезнь Боуэна и Бовеноидный папулез (предраковые состояния):
   • Этиология: Онкогенные ВПЧ (16, 18).
   • Морфология: Пятна или папулы, которые могут трансформироваться в злокачественные.
8. Рак шейки матки, рак анального канала, ротоглотки:
   • Этиология: Онкогенные ВПЧ (16, 18, 31, 33 и др.). Являются конечной стадией хронической ВПЧ-инфекции с малигнизацией.

1. Общие симптомы папиллом:

• Косметический дефект: Видимые новообразования на коже или слизистых.
• Зуд, жжение, дискомфорт: Могут присутствовать, особенно при генитальных бородавках, в местах трения.
• Кровоточивость: При травматизации (расчесывание, трение одеждой, половой акт).
• Боль: При подошвенных бородавках (при надавливании) или при осложнениях (воспаление, изъязвление).

III. Особенности течения ВПЧ-инфекции:

• Асимптомное носительство: ВПЧ-инфекция часто протекает бессимптомно.
• Способность к спонтанной регрессии: Многие доброкачественные папилломы, особенно у детей (обыкновенные, плоские бородавки), могут спонтанно исчезать в течение месяцев или лет (благодаря активации иммунного ответа).
• Рецидивирующее течение: После удаления папиллом или спонтанной регрессии возможны рецидивы из-за персистенции вируса в латентной форме.
• Потенциал к малигнизации: Наиболее важное клиническое значение имеют поражения, вызванные онкогенными ВПЧ, требующие скрининга и наблюдения.

Понимание разнообразия клинических проявлений папиллом и их связи с различными типами ВПЧ является ключевым для постановки точного диагноза, оценки риска и выбора адекватной тактики лечения и профилактики.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика папиллом

Диагностика папиллом основывается на сочетании клинических данных, визуального осмотра, а также, при необходимости, лабораторных и инструментальных методов. Цель – подтвердить ВПЧ-этиологию, определить тип вируса (онкогенный/неонкогенный), исключить злокачественные новообразования и провести дифференциальную диагностику с другими кожными и слизистыми поражениями.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Жалобы: Детальное описание новообразования (размер, форма, цвет, консистенция, динамика роста), наличие зуда, жжения, боли, кровоточивости.
• Локализация: Точное местоположение (кожа, слизистые, аногенитальная область, ротовая полость, гортань).
• Продолжительность существования: Когда появилось, скорость роста.
• Количество элементов: Единичные, множественные.
• Факторы риска:
  • Для кожных бородавок: Травматизация кожи, контакт с инфицированными поверхностями (бассейны, бани).
  • Для аногенитальных кондилом: Количество половых партнеров, сексуальная активность (ранний возраст начала, незащищенные контакты), наличие других ЗППП, курение, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов).
  • Для папилломатоза гортани: Вертикальная передача от матери при рождении.
• Наличие аналогичных образований у близких, половых партнеров.
• Ранее проводимое лечение: Какие методы применялись, их эффективность, наличие рецидивов.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка состояния кожи и слизистых оболочек.
• Визуальный осмотр и пальпация: Детальное описание всех элементов:
  • Морфология: Плотные/мягкие, сухие/мокнущие, шероховатые/гладкие, нитевидные, «цветная капуста», с пупковидным вдавлением.
  • Цвет: Телесный, розовый, серый, коричневый.
  • Размер, форма, границы.
  • Наличие боли при пальпации (при подошвенных бородавках).
  • Оценка количества и распространенности элементов.
• Для аногенитальных кондилом: Тщательный осмотр наружных половых органов, промежности, перианальной области, интравагинальный осмотр (у женщин), аноскопия (при подозрении на поражение анального канала).
• Для папилломатоза гортани: Осмотр гортани.

III. Лабораторные методы исследования (для подтверждения ВПЧ-инфекции и определения типа ВПЧ):

1. Дерматоскопия: Для детального изучения структуры новообразования (наличие тромбированных капилляров, характерных для бородавок).
2. ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция):
   • Метод: Обнаружение ДНК ВПЧ в соскобах с поверхности папилломы, биопсийном материале, мазках с шейки матки (ПАП-тест с ВПЧ-типированием).
   • Значение: Позволяет подтвердить наличие ВПЧ-инфекции, определить тип ВПЧ (низкого или высокого онкогенного риска).
   • Применение: Обязательна при аногенитальных кондиломах (для выявления онкогенных типов), при дисплазии шейки матки, при рецидивирующих бородавках, при подозрении на малигнизацию.
3. Цитологическое исследование (ПАП-тест):
   • Метод: Исследование клеток соскоба с шейки матки под микроскопом для выявления атипичных клеток (дисплазия) и цитопатических изменений, характерных для ВПЧ-инфекции (койлоциты).
   • Значение: Метод скрининга рака шейки матки и выявления ВПЧ-ассоциированных поражений.
4. Гистологическое исследование (биопсия):
   • Метод: Хирургическое удаление части или всего новообразования с последующим микроскопическим исследованием тканей.
   • Значение: «Золотой стандарт» для окончательной диагностики, позволяет подтвердить доброкачественный характер папилломы, выявить признаки дисплазии или злокачественной трансформации. Обязательна при атипичной морфологии, быстром росте, изъязвлении, кровоточивости, отсутствии ответа на лечение, при подозрении на онкогенный процесс.

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Кольпоскопия (у женщин): Осмотр шейки матки и влагалища под увеличением с использованием специальных тестов (с уксусной кислотой, раствором Люголя) для выявления ВПЧ-ассоциированных поражений и прицельной биопсии.
• Аноскопия, ректороманоскопия: При подозрении на папилломы анального канала и прямой кишки.
• Ларингоскопия, бронхоскопия: При папилломатозе гортани и дыхательных путей.

1. Дифференциальная диагностика папиллом: Папилломы необходимо дифференцировать с другими кожными и слизистыми поражениями.

1. Контагиозный моллюск: Множественные мелкие, блестящие, плотные папулы с пупковидным вдавлением в центре.
2. Плоский красный лишай: Полигональные, плоские, зудящие папулы, часто на слизистых.
3. Себорейный кератоз: Доброкачественные, пигментированные, «прилипшие» к коже образования.
4. Мозоли и натоптыши: На подошвах, болезненны, но без черных точек при срезании и без характерных папиллярных разрастаний.
5. Псориатические бляшки: Эритематозно-сквамозные, с шелушением.
6. Меланоцитарные невусы (родинки): Пигментированные.
7. Грибковые поражения кожи.
8. Вторичный сифилис: Кондиломы широкие, мокнущие, часто на аногенитальной области, сопровождаются другими симптомами сифилиса (сыпь на теле, лимфаденопатия). Требует серологических тестов.
9. Плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак, меланома: Всегда необходимо исключать злокачественные новообразования, особенно при атипичных элементах, быстром росте, изъязвлении, кровоточивости.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной консультации:

• Быстрый рост новообразования.
• Изменение цвета, формы, размера.
• Кровоточивость, изъязвление.
• Болезненность (если ранее была безболезненной).
• Появление новых элементов, отличающихся от предыдущих.
• Выраженный зуд.
• Поражения на слизистых оболочках, особенно аногенитальной области.
• Наличие факторов риска онкологических заболеваний.

Комплексный и последовательный диагностический подход позволяет установить истинную природу папиллом, определить тип ВПЧ и, что наиболее важно, своевременно выявить и лечить предраковые состояния и злокачественные новообразования.

Терапевтический менеджмент папиллом: Деструктивные методы, иммуномодуляторы и профилактика

Терапевтический менеджмент папиллом зависит от их типа, локализации, размера, количества, наличия онкогенного потенциала ВПЧ, возраста пациента и его иммунного статуса. Цель лечения – удаление видимых новообразований, предотвращение их рецидивов, снижение риска передачи вируса и, что критически важно, профилактика онкологических заболеваний.

1. Общие принципы и подходы:

1. Не всегда требуется лечение: Многие обыкновенные и плоские бородавки, особенно у детей, могут спонтанно регрессировать в течение нескольких месяцев или лет благодаря активации иммунного ответа. В таких случаях можно применять тактику «наблюдения».
2. Устранение провоцирующих факторов: При кожных бородавках – избегание травматизации, соблюдение гигиены. При генитальных кондиломах – лечение сопутствующих ЗППП, отказ от курения.

1. Деструктивные (удаляющие) методы лечения: Эти методы направлены на физическое удаление папилломы.

1. Криодеструкция:
   • Метод: Замораживание папилломы жидким азотом. Приводит к разрушению клеток и некрозу тканей.
   • Преимущества: Амбулаторная процедура, относительно безболезненная (может быть легкое жжение), минимальный риск рубцевания.
   • Показания: Обыкновенные, плоские, подошвенные, нитчатые бородавки, некоторые остроконечные кондиломы.
   • Недостатки: Требует нескольких сеансов, может быть болезненность после процедуры.
2. Электрокоагуляция (электрохирургия):
   • Метод: Удаление папилломы с помощью высокочастотного электрического тока.
   • Преимущества: Быстрое удаление, хороший гемостаз (коагуляция сосудов), минимальное кровотечение.
   • Показания: Обыкновенные, нитчатые бородавки, остроконечные кондиломы.
   • Недостатки: Может оставлять небольшие рубцы, требует местной анестезии.
3. Лазерная деструкция (СО2-лазер):
   • Метод: Испарение тканей папилломы с помощью лазерного излучения.
   • Преимущества: Высокая точность, минимальное повреждение окружающих тканей, хороший косметический результат, минимальное кровотечение.
   • Показания: Широкий спектр папиллом, включая труднодоступные, множественные, рецидивирующие.
   • Недостатки: Требует специального оборудования, местной анестезии.
4. Хирургическое иссечение:
   • Метод: Удаление папилломы скальпелем в пределах здоровых тканей.
   • Преимущества: Радикальное удаление, возможность гистологического исследования (обязательно!).
   • Показания: Крупные, атипичные, рецидивирующие папилломы, подозрение на малигнизацию, опухоли.
   • Недостатки: Требует местной анестезии, наложение швов, риск рубцевания, длительный период заживления.
5. Химическая деструкция:
   • Метод: Применение химических веществ (подофиллин, трихлоруксусная кислота, солкодерм) для разрушения тканей папилломы.
   • Показания: Остроконечные кондиломы, иногда обыкновенные бородавки.
   • Особенности: Требует осторожности, чтобы не повредить здоровую кожу.

III. Иммуномодулирующая и противовирусная терапия: Эти методы направлены на стимуляцию иммунного ответа организма против ВПЧ и/или подавление вирусной репликации.

1. Топические иммуномодуляторы:
   • Имиквимод (крем 5%): Стимулирует выработку цитокинов (интерферонов), активируя местный иммунный ответ.
   • Показания: Остроконечные кондиломы.
   • Применение: Наносится 3 раза в неделю на ночь, курсом до 16 недель.
   • Преимущества: Неинвазивный метод.
   • Недостатки: Возможны местные реакции (покраснение, эрозии, зуд), высокая стоимость.
2. Системные иммуномодуляторы/противовирусные препараты:
   • Интерфероны (например, рекомбинантный интерферон альфа): Вводятся инъекционно. Могут использоваться при рецидивирующих, распространенных папилломах, папилломатозе гортани.
   • Инозин пранобекс (Изопринозин): Обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами. Может использоваться в комплексной терапии для уменьшения рецидивов.
   • Особенности: Эффективность системной терапии при доброкачественных кожных папилломах дискуссионна.

1. Комбинированная терапия: Часто для достижения наилучшего результата комбинируют различные методы, например, удаление папиллом (криодеструкция, лазер) с последующим применением иммуномодуляторов для профилактики рецидивов.
2. Профилактика ВПЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний:

1. Вакцинация против ВПЧ: Наиболее эффективный и основной метод профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, включая рак шейки матки и остроконечные кондиломы.
   • Типы вакцин:
     • Двухвалентная (Церварикс): Защищает от ВПЧ 16 и 18 типов.
     • Четырехвалентная (Гардасил): Защищает от ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов.
     • Девятивалентная (Гардасил 9): Защищает от ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов.
   • Показания: Рекомендуется подросткам (девочкам и мальчикам) до начала половой жизни (обычно 9-14 лет). Возможно вакцинация и в более старшем возрасте.
   • Эффективность: Высокоэффективна в предотвращении заражения соответствующими типами ВПЧ и развития предраковых поражений и рака.
2. Безопасный секс: Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) может снизить, но не исключить полностью риск передачи ВПЧ (вирус может находиться на участках, не прикрытых презервативом).
3. Скрининг: Регулярные цитологические скрининги (ПАП-тест) и ВПЧ-тестирование для женщин для раннего выявления предраковых поражений шейки матки.
4. Соблюдение гигиены: При кожных бородавках – избегание травматизации, использования общих предметов.
5. Укрепление иммунитета.

Комплексный подход к менеджменту папиллом, включающий адекватную диагностику, рациональный выбор деструктивных методов, при необходимости – иммуномодулирующую терапию, и, главное, активную вакцинацию, является ключом к успешному контролю над ВПЧ-инфекцией и значительному снижению риска развития связанных с ней онкологических заболеваний.

Данная статья носит информационный характер.