Метаболизм холестерина и функции липопротеиновых комплексов
Понятие «нормы холестерина» в современной клинической медицине претерпело значительную трансформацию. От использования единых для всех референсных значений произошел переход к более сложной и персонализированной концепции целевых уровней, которые определяются индивидуальным общим сердечно-сосудистым риском пациента.
Холестерин (или холестерол) является жизненно необходимым липофильным спиртом, выполняющим в организме множество важнейших функций. Он является незаменимым структурным компонентом всех клеточных мембран, обеспечивая их стабильность и текучесть, служит предшественником для синтеза стероидных гормонов (кортизола, альдостерона, половых гормонов), желчных кислот, необходимых для эмульгирования и всасывания жиров в кишечнике, а также для синтеза витамина D.
Однако избыток определенных фракций холестерина в крови является ключевым фактором риска развития атеросклероза – системного заболевания, лежащего в основе большинства сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
Поскольку холестерин и другие липиды (триглицериды) нерастворимы в водной среде плазмы крови, для их транспорта по организму используются специальные белково-липидные комплексы – липопротеины. Они представляют собой сферические частицы, ядро которых состоит из гидрофобных молекул (триглицеридов и эфиров холестерина), а наружная оболочка – из более гидрофильных фосфолипидов, свободного холестерина и специфических белков – аполипопротеинов.
Именно в составе липопротеинов циркулирует и измеряется холестерин. В зависимости от плотности, размера и состава выделяют несколько классов липопротеинов, из которых наибольшее клиническое значение имеют липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
Липопротеины низкой плотности являются основными переносчиками холестерина из печени к периферическим тканям. При их избытке они способны проникать в стенку артерий и инициировать атеросклеротический процесс, за что получили название «плохого» холестерина.
Липопротеины высокой плотности, напротив, осуществляют обратный транспорт холестерина – от периферических клеток, в том числе из стенки сосудов, обратно в печень для дальнейшей переработки и выведения из организма. Эта функция определяет их антиатерогенные свойства и название «хорошего» холестерина. Таким образом, для оценки риска важен не столько уровень общего холестерина, сколько баланс между его атерогенными и антиатерогенными фракциями.
Патогенез атеросклероза и роль дислипидемии
Атеросклероз представляет собой хронический воспалительный процесс в стенке артерий, инициируемый и поддерживаемый избыточной концентрацией атерогенных липопротеинов в плазме. Повышение уровня холестерина ЛПНП (ХС-ЛПНП) является пусковым и центральным звеном атерогенеза. Частицы ЛПНП проникают через эндотелий – внутреннюю выстилку сосуда – в субэндотелиальное пространство (интиму). Здесь они подвергаются модификации, в первую очередь окислению, что делает их высокоиммуногенными. Модифицированные ЛПНП распознаются макрофагами, которые неконтролируемо поглощают их, превращаясь в пенистые клетки. Скопление пенистых клеток формирует ядро липидной бляшки. Этот процесс сопровождается хронической воспалительной реакцией с миграцией в очаг других иммунных клеток и высвобождением цитокинов и факторов роста.
В дальнейшем происходит пролиферация гладкомышечных клеток и синтез соединительной ткани, которая формирует покрышку атеросклеротической бляшки. Со временем бляшка растет, сужая просвет сосуда, а ее разрыв с последующим тромбозом является непосредственной причиной острых сосудистых событий.
Помимо ХС-ЛПНП, атерогенными свойствами обладают и другие липопротеины, содержащие аполипопротеин В (АпоВ) – основной белок-компонент ЛПНП. К ним относятся липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности и липопротеин(а).
В связи с этим в современных рекомендациях все большее значение придается оценке уровня холестерина не-ЛПВП (рассчитывается как разница между общим холестерином и ХС-ЛПВП), который отражает суммарное содержание всех атерогенных частиц в крови.
Современные подходы к определению целевых уровней липидов
Современная стратегия оценки липидного обмена основана на стратификации общего сердечно-сосудистого риска. Для этого используются специальные шкалы, такие как SCORE2 и SCORE2-OP, которые учитывают возраст, пол, статус курения, уровень систолического артериального давления и уровень холестерина не-ЛПВП для оценки 10-летнего риска фатального и нефатального сердечно-сосудистого события.
В зависимости от рассчитанного риска, а также наличия таких состояний, как сахарный диабет, хроническая болезнь почек или уже установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ), всех пациентов разделяют на категории низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска.
Для каждой из этих категорий определены свои целевые уровни липидов, в первую очередь холестерина ЛПНП, достижение которых является основной целью гиполипидемической терапии. Для пациентов с очень высоким риском, к которым относятся лица с уже имеющимся АССЗ, сахарным диабетом с поражением органов-мишеней или множественными факторами риска, целевым является достижение уровня ХС-ЛПНП менее 1,4 ммоль/л и его снижение как минимум на 50% от исходного.
Для пациентов высокого риска целевой уровень ХС-ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л, также со снижением на 50% и более. Для категории умеренного риска целевой показатель ХС-ЛПНП должен быть менее 2,6 ммоль/л, а для лиц низкого риска – менее 3,0 ммоль/л.
Такой подход подчеркивает, что не существует единой «нормы» холестерина. Уровень, который может быть приемлемым для молодого человека без факторов риска, является абсолютно недопустимым для пациента, перенесшего инфаркт миокарда. Помимо ХС-ЛПНП, в качестве вторичных целей рассматриваются уровни холестерина не-ЛПВП и АпоВ.
Уровень триглицеридов также является важным показателем. Гипертриглицеридемия ассоциирована с повышенным содержанием атерогенных ремнантных (остаточных) липопротеинов и является независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Оптимальным считается уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л.
Что касается холестерина ЛПВП, то, несмотря на его доказанные защитные свойства, в настоящее время не существует целевых уровней для повышения его концентрации. Низкий уровень ХС-ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин) является маркером повышенного риска, однако медикаментозное повышение его уровня не привело к доказанному снижению сердечно-сосудистых событий. Поэтому акцент в терапии смещен на максимальное снижение концентрации атерогенных липопротеинов.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. Оценка липидного профиля, определение категории сердечно-сосудистого риска и назначение соответствующей терапии могут осуществляться только квалифицированным врачом на основании комплексного анализа состояния пациента.
