Отрыжка: образование газов в пищеводе и желудке

Отрыжка (эруктация) представляет собой непроизвольный выход воздуха или газов из желудка или пищевода через ротовую полость, иногда сопровождающийся характерным звуком или запахом. Это распространенное явление, которое в физиологических условиях может возникать после еды или питья. Однако при чрезмерной частоте, объеме или неприятном запахе отрыжка становится патологическим симптомом, указывающим на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или являющимся проявлением системных заболеваний. Понимание механизмов образования и элиминации газов в ЖКТ, а также патофизиологических путей возникновения отрыжки, является фундаментальным для адекватного диагностического поиска и выбора терапевтической стратегии.

Физиология газов в верхних отделах ЖКТ: Газы в желудке и пищеводе в основном представлены заглатываемым воздухом, который в норме составляет до 90% всего объема газа.

1. Заглатывание воздуха (аэрофагия): Это основной источник газов в верхних отделах ЖКТ. Воздух заглатывается во время еды, питья (особенно быстрое), разговора (во время еды), курения, жевания жевательной резинки, сосания леденцов, а также при тревожных состояниях или нервозности (невротическая аэрофагия). В норме часть заглоченного воздуха отрыгивается, предотвращая чрезмерное растяжение желудка.
2. Продукция углекислого газа (CO2​): В желудке углекислый газ может образовываться при взаимодействии соляной кислоты желудочного сока с бикарбонатами, поступающими из слюны или поджелудочной железы, а также при ферментации пищи бактериями (хотя это в основном происходит в толстом кишечнике).

 

Патофизиологические механизмы отрыжки:

Патологическая отрыжка возникает в результате нарушения баланса между заглатыванием воздуха, его накоплением в желудке и механизмами его элиминации.

1. Избыточное заглатывание воздуха (Аэрофагия): Это наиболее частая причина патологической отрыжки.
   • Поведенческие факторы: Быстрая еда, разговор во время еды, жевание жевательной резинки, курение, употребление газированных напитков, использование соломинки для питья.
   • Психогенные факторы: Тревога, стресс, нервозность могут приводить к неосознанному, частому заглатыванию воздуха. Это так называемая супрагастральная отрыжка, когда воздух заглатывается и немедленно выводится из пищевода, не достигая желудка.
   • Состояния, вызывающие повышенное слюноотделение: Хронический синусит, аллергический ринит, заболевания зубов и десен, что приводит к более частому сглатыванию слюны и, как следствие, воздуха.
2. Нарушение моторики желудка и пищевода:
   • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Часто сопровождается отрыжкой воздухом или кислым содержимым. Рефлюкс вызывает частые транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что облегчает выход газов из желудка.
   • Замедление опорожнения желудка (гастропарез): Приводит к застою пищи и повышенному образованию газов, что вызывает растяжение желудка и стимуляцию отрыжки. Может быть при сахарном диабете, после ваготомии.
   • Пилоростеноз/стеноз привратника: Механическое препятствие выходу пищи из желудка, вызывающее его растяжение газами.
   • Ахалазия кардии: Нарушение расслабления НПС и перистальтики пищевода, приводящее к застою пищи и газов в пищеводе.
   • Дивертикулы пищевода (например, дивертикул Ценкера): Мешковидные выпячивания стенки пищевода, где может скапливаться пища и газы, вызывая отрыжку.
3. Повышенное газообразование в желудке:
   • Нарушение секреции соляной кислоты (гипоацидность): Недостаток кислоты может приводить к избыточному бактериальному росту в желудке и аномальной ферментации пищи.
   • Наличие бактерии Helicobacter pylori: Может изменять кислотность желудка и влиять на моторику.
   • Употребление продуктов, вызывающих активное газообразование: Газированные напитки, некоторые фрукты и овощи, вызывающие интенсивное образование CO2​ при взаимодействии с желудочным соком.
4. Другие факторы:
   • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Смещение части желудка в грудную полость, что нарушает функцию НПС и способствует рефлюксу и отрыжке.
   • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Могут сопровождаться нарушением моторики и избыточным газообразованием.
   • Стресс и тревога: Могут влиять на моторику ЖКТ, увеличивать аэрофагию и висцеральную чувствительность.

Понимание этих разнообразных механизмов является отправной точкой для дифференциальной диагностики отрыжки, которая может быть как функциональным расстройством, так и симптомом серьезного органического заболевания.

 

Классификация отрыжки и клиническая картина

Классификация отрыжки основывается на ее характере, причинах возникновения и сопутствующих симптомах. Клиническая картина отрыжки может варьироваться от физиологического явления до изнуряющего симптома, значительно снижающего качество жизни.

Классификация отрыжки:

1. По составу выделяемого газа:
   • Отрыжка воздухом: Наиболее частый тип. Возникает при заглатывании избыточного количества воздуха (аэрофагия). Воздух может выходить непосредственно из пищевода (супрагастральная отрыжка) или из желудка.
   • Отрыжка пищей (регургитация): Выход непереваренной или частично переваренной пищи из желудка или пищевода в ротовую полость. Может указывать на серьезные нарушения моторики пищевода (ахалазия), стенозы пищевода или привратника, дивертикулы.
   • Отрыжка кислым: Выход желудочного сока. Характерна для состояний с повышенной кислотностью желудка или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
   • Отрыжка горьким: Выход желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, а затем в пищевод и ротовую полость. Наблюдается при дуоденогастральном рефлюксе.
   • Отрыжка тухлым (сероводородом): Характеризуется запахом «тухлых яиц». Возникает при гниении белковой пищи в желудке из-за замедления его опорожнения и наличия сероводород-продуцирующих бактерий. Может быть при стенозе привратника, атрофическом гастрите с ахлоргидрией.
2. По времени возникновения:
   • Натощак: Может быть признаком избыточного заглатывания воздуха или нарушений моторики желудка.
   • После еды: Физиологична в умеренных количествах. Патологическая – при избыточном газообразовании или нарушении моторики.
   • Независимо от приема пищи: Часто указывает на функциональные расстройства или аэрофагию.
3. По механизму возникновения (функциональная классификация):
   • Гастральная отрыжка (желудочная): Воздух или газы выходят непосредственно из желудка. Связана с аэрофагией или нарушениями моторики желудка (замедление опорожнения).
   • Супрагастральная отрыжка (наджелудочная): Характеризуется быстрым заглатыванием воздуха и немедленным его выходом из пищевода, не достигая желудка. Часто носит поведенческий или психогенный характер, может быть очень частой.

 

Клиническая картина:

1. Основной симптом – выход газа/содержимого через ротовую полость:
   • Звук: Может быть громким, заметным для окружающих, что вызывает социальный дискомфорт.
   • Запах: Зависит от содержимого (кислый, горький, тухлый).
2. Сопутствующие симптомы (зависят от этиологии):
   • Абдоминальный дискомфорт: Чувство тяжести, распирания в эпигастрии, вздутие живота. Часто уменьшается после отрыжки.
   • Боль: Может быть в эпигастрии, за грудиной (при ГЭРБ, язвенной болезни), усиливается после еды.
   • Изжога: Жжение за грудиной, иррадиирующее вверх. Характерна для ГЭРБ.
   • Тошнота: Может предшествовать отрыжке, особенно при нарушении моторики желудка.
   • Нарушения стула: Запоры или диарея (при заболеваниях кишечника).
   • Снижение аппетита, потеря веса: При тяжелых органических заболеваниях (опухоли, стенозы).
   • Ощущение «комка» в горле: При ГЭРБ.
   • Дисфагия (затруднение глотания): При стенозах пищевода, ахалазии, дивертикулах.
   • Симптомы со стороны других систем:
     • Легочные: Хронический кашель, охриплость голоса, рецидивирующие бронхиты, аспирационная пневмония (при ГЭРБ с внепищеводными проявлениями или при регургитации).
     • Психоэмоциональные: Тревожность, раздражительность, социальная дезадаптация при частой и громкой отрыжке.
3. Особенности функциональной отрыжки (супрагастральной):
   • Чрезвычайная частота: Десятки и даже сотни эпизодов в день.
   • Нет связи с едой: Или связь нерегулярна.
   • Отсутствие запаха: Обычно это чистый воздух.
   • Усиление при стрессе, разговоре, внимании: Отрыжка может быть привычкой.
   • Отсутствие значимых органических изменений на обследовании.

Важно тщательно собирать анамнез и анализировать всю совокупность симптомов, чтобы определить, является ли отрыжка изолированным функциональным расстройством или симптомом более серьезного заболевания, требующего специфического лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика отрыжки

Диагностика отрыжки, особенно ее патологических форм, требует систематизированного подхода, направленного на выявление этиологической причины. Поскольку отрыжка может быть как функциональным расстройством, так и симптомом серьезного органического заболевания, дифференциальная диагностика является ключевым этапом.

1. Сбор анамнеза (фундаментальный этап):

• Характер отрыжки: С воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым запахом. Наличие запаха «тухлых яиц» (сероводород) указывает на застой и гниение белка в желудке (стеноз привратника, атрофический гастрит).
• Частота и объем: Как часто возникает, насколько обильна.
• Связь с приемом пищи: До еды, во время, сразу после, через несколько часов, натощак.
• Провоцирующие факторы: Быстрая еда, разговор во время еды, жевательная резинка, газированные напитки, стресс, определенные продукты.
• Сопутствующие симптомы: Изжога, боль в эпигастрии/за грудиной, тошнота, рвота, вздутие живота, нарушения стула, дисфагия, потеря веса, хронический кашель, охриплость голоса.
• Медицинский анамнез: Перенесенные заболевания ЖКТ (ГЭРБ, гастрит, язва, холецистит, панкреатит), операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, системных заболеваний.
• Психоэмоциональный статус: Наличие тревоги, депрессии, панических атак.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр живота: Оценка формы, наличие вздутия, рубцов.
• Пальпация живота: Выявление болезненности в эпигастрии, правом подреберье, других областях.
• Аускультация живота: Оценка кишечных шумов.
• Осмотр ротовой полости и глотки: Наличие признаков рефлюкса (раздражение глотки, кариес).

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): Для выявления признаков воспаления, анемии (при хронических кровотечениях, например, при язве).
• Биохимический анализ крови: Для оценки функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза), поджелудочной железы (амилаза, липаза), почек, уровня электролитов.
• Дыхательный уреазный тест на Helicobacter pylori: Для выявления инфицирования.
• Копрограмма: Для оценки переваривающей способности (наличие непереваренных жиров, мышечных волокон, крахмала).

1. Инструментальные методы исследования (наиболее информативны):

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС):
   • «Золотой стандарт» для диагностики заболеваний верхних отделов ЖКТ. Позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: выявить эзофагит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенную болезнь, стенозы, дивертикулы, опухоли.
   • Возможность выполнения биопсии для гистологического исследования (при подозрении на атрофический гастрит, метаплазию, опухоли).
   • Позволяет оценить наличие дуоденогастрального рефлюкса.
2. 24-часовая рН-импедансометрия пищевода:
   • «Золотой стандарт» для диагностики ГЭРБ и оценки всех типов рефлюкса (кислотный, щелочной, газовый). Позволяет определить количество рефлюксов, их продолжительность, связь с симптомами и приемом пищи, а также выявить наличие газовых рефлюксов, которые могут быть причиной отрыжки воздухом.
   • Крайне информативна для дифференциации гастральной и супрагастральной отрыжки.
3. Манометрия пищевода:
   • Позволяет оценить моторную функцию пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС): выявить ахалазию кардии, дискинезии пищевода, гипотонию или гипертонию НПС.
4. Рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием барием:
   • Позволяет визуализировать структурные аномалии: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, стенозы, опухоли, а также оценить эвакуаторную функцию желудка.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости:
   • Позволяет исключить патологию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы (холецистит, панкреатит), которые могут сопровождаться диспептическими явлениями, включая отрыжку.
6. Дыхательные тесты:
   • Дыхательный водородный тест с лактулозой: Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), который может приводить к повышенному газообразованию и отрыжке.

1. Дифференциальная диагностика: Отрыжку необходимо дифференцировать с:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Часто сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, болью за грудиной.
• Хронический гастрит, дуоденит: Диспептические симптомы, боль в эпигастрии.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Сезонность, связь с болью, характер стула (мелена).
• Патология желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия): Боль в правом подреберье, связь с жирной пищей.
• Патология поджелудочной железы (панкреатит): Опоясывающие боли, стеаторея, нарушения пищеварения.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Ахалазия кардии, дивертикулы пищевода.
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР).
• Невротические расстройства, тревожные состояния, аэрофагия: Супрагастральная отрыжка.
• Опухоли ЖКТ: При наличии «красных флагов» (потеря веса, анемия, дисфагия, стойкие диспептические симптомы).

Тщательный и последовательный диагностический подход позволяет установить истинную причину отрыжки, что является основой для назначения адекватного и эффективного лечения.

Терапевтический менеджмент отрыжки: От модификации образа жизни до фармакотерапии

Терапевтический менеджмент отрыжки является комплексным и направлен как на устранение этиологической причины, так и на облегчение симптомов. Подход к лечению варьируется в зависимости от типа отрыжки (функциональная или органическая) и выявленного основного заболевания. В большинстве случаев терапия начинается с коррекции образа жизни и диетических рекомендаций.

1. Модификация образа жизни и диетическая коррекция (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и эффективны при всех типах отрыжки, особенно при ее функциональном (аэрофагическом) характере.

1. Медленный и тщательный прием пищи: Тщательное пережевывание пищи, избегание разговоров во время еды. Это помогает значительно уменьшить заглатывание воздуха.
2. Избегание «триггерных» продуктов и привычек:
   • Газированные напитки, пиво, квас: Являются прямым источником газа.
   • Жевательная резинка, сосание леденцов: Стимулируют повышенное слюноотделение и глотание воздуха.
   • Курение: Способствует заглатыванию воздуха.
   • Очень горячая или очень холодная пища/напитки: Могут влиять на моторику пищевода и желудка.
   • Продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике: Бобовые, капуста, черный хлеб (хотя они чаще вызывают метеоризм, могут влиять и на отрыжку).
3. Дробное питание: Прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день.
4. Положение тела после еды: Избегать горизонтального положения и наклонов вперед в течение 2-3 часов после еды, особенно при сопутствующей изжоге или ГЭРБ.
5. Коррекция психоэмоционального состояния: При тревоге, стрессе, нервозности, которые приводят к аэрофагии, рекомендованы методы релаксации, дыхательные упражнения, йога. При необходимости – консультация психолога/психотерапевта.
   • Обучение техникам диафрагмального дыхания: Помогает контролировать заглатывание воздуха.
6. Лечение заболеваний, способствующих аэрофагии: Риниты, синуситы, аденоиды.

1. Фармакологическая терапия (в зависимости от этиологии):

1. При функциональной отрыжке и аэрофагии (супрагастральная отрыжка):
   • Психотерапия: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее эффективной для коррекции поведенческих паттернов, связанных с заглатыванием воздуха.
   • Минимальное использование медикаментов: Часто достаточно поведенческой терапии.
   • Прокинетики: В некоторых случаях могут быть применены прокинетики (например, итоприд, домперидон) для улучшения моторики желудка, хотя их эффективность при чистой супрагастральной отрыжке ограничена.
2. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
   • Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол, пантопразол, эзомепразол. Являются основными препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты. Применяются курсами.
   • H2-блокаторы: Ранитидин, фамотидин – также снижают кислотность, но менее эффективно, чем ИПП.
   • Антациды и альгинаты: Симптоматическое облегчение, нейтрализуют кислоту или образуют защитный барьер.
   • Прокинетики: Тримебутин, итоприд – улучшают моторику пищевода и желудка.
3. При замедлении опорожнения желудка (гастропарез, стеноз привратника):
   • Прокинетики: Метоклопрамид (краткосрочно, из-за побочных эффектов), домперидон, итоприд.
   • Диета: Малообъемная, легкоусвояемая пища, с низким содержанием жира и клетчатки.
   • Хирургическое лечение: При стенозе привратника (например, пилоропластика).
4. При атрофическом гастрите с ахлоргидрией (отрыжка тухлым):
   • Заместительная терапия: Ферментные препараты, препараты соляной кислоты (бетаина гидрохлорид).
   • Эрадикация Helicobacter pylori: При наличии инфекции.
5. При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР):
   • Антибиотики: Невсасывающийся антибиотик рифаксимин является препаратом выбора.
   • Пробиотики: После курса антибиотиков для восстановления нормальной микрофлоры.
   • Коррекция основного заболевания, приведшего к СИБР.
6. При других органических заболеваниях:
   • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Консервативное лечение как при ГЭРБ. При неэффективности и выраженных симптомах – хирургическая коррекция (фундопликация).
   • Ахалазия кардии: Пневмодилатация, ботулинотерапия, миотомия.
   • Дивертикулы пищевода: Хирургическое лечение (иссечение дивертикула).
   • Язвенная болезнь: Антисекреторные препараты, эрадикация H. pylori.

III. Психотерапия: При выраженном психогенном компоненте отрыжки, особенно при резистентности к другим методам лечения, показана индивидуальная или групповая психотерапия. Цель – научить пациента контролировать стресс, тревогу и осознанно управлять процессом глотания воздуха.

Комплексный и персонализированный подход к лечению отрыжки, основанный на точной диагностике ее причины, позволяет не только эффективно купировать симптомы, но и улучшить общее состояние пациента и его качество жизни.

Данная статья носит информационный характер.