Отит (воспаление уха)

Отит, или воспаление уха, представляет собой воспалительное заболевание различных отделов слухового анализатора. В зависимости от локализации процесса, различают наружный отит (воспаление наружного слухового прохода), средний отит (воспаление среднего уха) и внутренний отит (лабиринтит – воспаление внутреннего уха). Среди всех форм, острый средний отит (ОСО) является наиболее распространенным, особенно у детей, и часто выступает как осложнение респираторных вирусных инфекций. Несмотря на свою высокую частоту, отит может быть причиной значительной боли, а при несвоевременном или неадекватном лечении – приводить к серьезным осложнениям, включая стойкое снижение слуха. Понимание сложной анатомии уха, а также многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов отита является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Анатомо-физиологические особенности уха: Ухо представляет собой сложный орган, отвечающий за слух и равновесие, и состоит из трех основных отделов.

1. Наружное ухо: Включает ушную раковину и наружный слуховой проход. Наружный слуховой проход выстлан кожей, содержащей сальные и серные железы. Его функция – проведение звуковых волн к барабанной перепонке.
2. Среднее ухо: Полость, расположенная в височной кости, содержащая три слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко), которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки во внутреннее ухо. Среднее ухо соединяется с носоглоткой через евстахиеву (слуховую) трубу, которая обеспечивает вентиляцию среднего уха и выравнивание давления между ним и внешней средой.
3. Внутреннее ухо: Содержит улитку (орган слуха) и вестибулярный аппарат (орган равновесия – полукружные каналы, преддверие).

1. Этиологические детерминанты: Отит чаще всего имеет инфекционную природу.

1. Инфекционные возбудители (при ОСО):
   • Бактерии: Являются основной причиной острого среднего отита (ОСО). Наиболее частые возбудители: *Streptococcus pneumoniae (пневмококк) (до 40-50% случаев), Haemophilus influenzae (нетипируемый штамм) (25-30%), Moraxella catarrhalis (10-15%). Реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
   • Вирусы: Являются основной причиной вирусного отита и часто предшествуют бактериальному ОСО. Вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), аденовирусы, риновирусы. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей вызывает отек слизистой евстахиевой трубы, нарушая ее функцию и создавая условия для развития бактериальной инфекции.
2. Факторы, предрасполагающие к ОСО (особенно у детей):
   • Особенности евстахиевой трубы у детей: У детей евстахиева труба короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Это облегчает проникновение инфекции из носоглотки в среднее ухо.
   • Частые ОРВИ: Вирусные инфекции вызывают отек слизистой носоглотки и евстахиевой трубы.
   • Гипертрофия аденоидов (аденоиды): Увеличенные аденоиды могут механически блокировать устье евстахиевой трубы, нарушая ее вентиляцию.
   • Аллергический ринит: Аллергическое воспаление слизистой носоглотки также приводит к отеку и дисфункции евстахиевой трубы.
   • Пассивное курение: Табачный дым повреждает реснитчатый эпителий и нарушает мукоцилиарный клиренс.
   • Искусственное вскармливание: Повышенный риск ОСО по сравнению с грудным вскармливанием (отсутствие защитных факторов грудного молока, неправильное положение при кормлении).
   • Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ): Микроаспирация желудочного содержимого в носоглотку может вызывать хроническое воспаление.
   • Иммунодефицитные состояния.
3. Этиология наружного отита:
   • Чаще бактериальная (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus). Может быть грибковая (отомикоз). Связан с повреждением кожи наружного слухового прохода (царапины, неправильная чистка ушей), попаданием воды.
4. Этиология внутреннего отита (лабиринтита):
   • Чаще вирусная (грипп, паротит, корь, герпес).
   • Бактериальная – как осложнение гнойного среднего отита или менингита.

III. Патогенетические механизмы ОСО: Патогенез ОСО начинается с дисфункции евстахиевой трубы.

1. Дисфункция евстахиевой трубы:
   • Воспаление слизистой оболочки носоглотки (при ОРВИ, аллергии, аденоидах) приводит к отеку слизистой евстахиевой трубы, что нарушает ее проходимость и вентиляцию среднего уха.
   • Это приводит к снижению давления воздуха в полости среднего уха (создается отрицательное давление), что вызывает втяжение барабанной перепонки.
2. Накопление экссудата и развитие бактериальной инфекции:
   • В условиях отрицательного давления и нарушения дренажа, в полости среднего уха скапливается транссудат (серозная жидкость).
   • Эта жидкость является благоприятной средой для размножения бактерий, которые могут проникать из носоглотки через евстахиеву трубу. Развивается бактериальное воспаление, транссудат превращается в экссудат, а затем в гной.
3. Воспалительная реакция и симптомы:
   • Накопление гноя в барабанной полости приводит к повышению давления на барабанную перепонку, вызывая интенсивную боль.
   • Воспаление сопровождается отеком, гиперемией слизистой среднего уха.
   • Высвобождение медиаторов воспаления вызывает системные симптомы (лихорадка, интоксикация).
4. Перфорация барабанной перепонки:
   • При значительном скоплении гноя и повышении давления барабанная перепонка может спонтанно перфорироваться (прорываться), что приводит к вытеканию гноя из уха (оторея) и часто – к облегчению боли. Перфорация, как правило, заживает самостоятельно.
5. Риск осложнений: При отсутствии адекватного лечения гнойный процесс может распространяться на сосцевидный отросток (мастоидит), внутреннее ухо (лабиринтит), или во внутричерепное пространство (менингит, абсцесс мозга).

Понимание этих многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов является ключевым для разработки адекватных диагностических и терапевтических стратегий, а также мер профилактики отита.

Клиническая феноменология: Классификация и симптомы отита

Клиническая картина отита зависит от его локализации (наружный, средний, внутренний) и остроты процесса. Наиболее часто в клинической практике встречается острый средний отит (ОСО), особенно у детей, который имеет свои характерные стадии и симптомы.

1. Классификация отита:

1. По локализации воспаления:
   • Наружный отит: Воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки ушной раковины и/или наружного слухового прохода.
   • Средний отит: Воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка).
   • Внутренний отит (лабиринтит): Воспаление структур внутреннего уха (улитка, полукружные каналы, преддверие).
2. По течению:
   • Острый отит: Впервые возникшее воспаление, длительностью до 3 недель.
   • Подострый отит: Длительность от 3 недель до 3 месяцев.
   • Хронический отит: Длительность более 3 месяцев.
3. По характеру воспаления (при среднем отите):
   • Катаральный (серозный) средний отит.
   • Гнойный средний отит.
   • Экссудативный (секреторный) средний отит (скопление негнойного экссудата).

1. Клиническая картина острого среднего отита (ОСО) – наиболее распространенная форма: ОСО часто развивается на фоне или после перенесенной ОРВИ, гриппа, ринита, синусита.

1. Продромальный период (симптомы ОРВИ):
   • Заболевание часто начинается с типичных симптомов ОРВИ: насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель, лихорадка.
2. Стадия острого воспаления (доперфоративная стадия):
   • Боль в ухе (Оталгия): Главный и самый характерный симптом.
     • Характер: Интенсивная, острая, стреляющая, пульсирующая, «дергающая» боль в ухе.
     • Иррадиация: Боль может отдавать в голову, зубы, шею.
     • Усиление: Боль усиливается к вечеру и ночью, при натуживании, кашле, чихании, при глотании, при надавливании на козелок (хрящ перед слуховым проходом) или трагус (выступ у входа в слуховой проход).
     • Особенности у грудных детей: Младенцы не могут локализовать боль. Они проявляют беспокойство, постоянный, пронзительный плач, отказываются от груди/бутылочки (боль усиливается при сосании и глотании), трутся ухом о подушку, хватаются за больное ухо.
   • Снижение слуха: Ощущение заложенности уха, снижение слуха на пораженной стороне.
   • Шум в ухе: Может быть.
   • Общие симптомы интоксикации:
     • Лихорадка: Часто высокая (38−39∘C), с ознобом. У грудных детей может достигать 40∘C.
     • Общая слабость, недомогание, вялость.
     • Снижение аппетита, тошнота, рвота, иногда диарея (у детей).
   • Отоскопическая картина: Барабанная перепонка гиперемирована (ярко-красная), отечна, выбухает, сосудистый рисунок усилен. Может быть потеря светового рефлекса.
3. Стадия перфорации барабанной перепонки (стадия отореи):
   • Прорыв перепонки: При нарастании давления гноя в барабанной полости барабанная перепонка может спонтанно перфорироваться (прорываться).
   • Выделения из уха (оторея): Из наружного слухового прохода начинает вытекать гной.
   • Облегчение боли: Характерно резкое уменьшение или полное исчезновение боли в ухе после прорыва перепонки, что является важным диагностическим признаком.
   • Улучшение общего состояния: Температура снижается, уменьшаются симптомы интоксикации.
   • Отоскопическая картина: Видна перфорация барабанной перепонки, через которую вытекает гной.
4. Стадия репарации (стадия заживления):
   • Постепенное уменьшение выделений из уха, заживление перфорации барабанной перепонки (обычно в течение 1-2 недель).
   • Восстановление слуха (может быть неполным).

III. Клиническая картина наружного отита:

1. Боль в ухе: Локализованная, усиливается при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины, жевании.
2. Зуд в ухе: Может предшествовать боли.
3. Выделения: Серозные или гнойные.
4. Отек и покраснение кожи наружного слухового прохода: Может быть фурункул.
5. Отсутствие снижения слуха (если нет полного отека прохода).
6. Нормальная барабанная перепонка (при отоскопии).

1. Клиническая картина внутреннего отита (лабиринтита): Развивается как осложнение среднего отита, травмы или при системных инфекциях.

1. Выраженное головокружение: Системное, с ощущением вращения, нарушением равновесия.
2. Нистагм: Непроизвольные движения глазных яблок.
3. Нарушение слуха: Быстрое, значительное снижение слуха или полная глухота на пораженное ухо.
4. Тошнота, рвота.
5. Нарушение координации движений, неустойчивость походки.
6. Общие симптомы интоксикации.

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Острая боль в ухе у ребенка до 6 месяцев.
• Выраженная боль в ухе, не купирующаяся анальгетиками.
• Высокая лихорадка (>39∘C), сохраняющаяся более 2-3 дней.
• Признаки осложнений:
  • Отек, покраснение, болезненность за ухом, оттопыренность ушной раковины (признаки мастоидита).
  • Нарушение сознания: Вялость, сонливость, судороги.
  • Сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, рвота «фонтаном» (признаки менингита).
  • Стойкое снижение слуха или полная глухота.
  • Выраженное головокружение, нарушение равновесия.
  • Парез лицевого нерва (асимметрия лица).
• Отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов от начала антибактериальной терапии.
• Наличие гнойных выделений из уха более 10 дней.

Тщательная оценка всех этих особенностей отита, его формы, характера симптомов и наличия «красных флагов» является ключевой для определения тяжести заболевания, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика отита

Диагностика отита, особенно острого среднего отита (ОСО), требует комплексного подхода, сочетающего данные анамнеза, физикального обследования (включая отоскопию) и, при необходимости, инструментальные и лабораторные методы. Своевременное и точное установление диагноза и этиологии является критически важным для выбора адекватной терапевтической тактики и предотвращения осложнений.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Возраст ребенка: Имеет решающее значение (ОСО чаще у детей до 3 лет). У грудных детей симптомы неспецифичны.
• Характер начала заболевания: Острое, внезапное. Часто на фоне или после ОРВИ, гриппа.
• Основные симптомы:
  • Боль в ухе (оталгия): Интенсивность, характер (стреляющая, пульсирующая), иррадиация (в голову, зубы, шею). Усиливается ли при надавливании на козелок, сосании (у грудничков), ночью.
  • Лихорадка: Уровень, продолжительность, динамика.
  • Общие симптомы интоксикации: Вялость, слабость, беспокойство, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея.
  • Нарушение слуха: Ощущение заложенности уха, снижение слуха на пораженной стороне.
  • Выделения из уха (оторея): Наличие, характер (серозные, гнойные, кровянистые), количество, запах.
  • Сопутствующие катаральные явления: Насморк, кашель, боль в горле.
• Факторы риска: Частые ОРВИ, аденоиды, аллергический ринит, пассивное курение, искусственное вскармливание.
• Ранее проводимое лечение: Какие препараты применялись, их эффективность.

1. Физикальное обследование:

• Оценка общего состояния ребенка: Уровень сознания, активности, признаков интоксикации.
• Измерение температуры тела.
• Осмотр области за ухом: Наличие отека, гиперемии, болезненности, оттопыренности ушной раковины (признаки мастоидита).
• Пальпация и надавливание на козелок/оттягивание ушной раковины: Выявление усиления боли (характерно для наружного отита, но может быть и при ОСО).
• Осмотр ротоглотки и носа: Выявление признаков ОРВИ, синусита, аденоидита.
• Отоскопия (осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки): Ключевой метод диагностики отита.
  • При наружном отите: Покраснение, отек кожи слухового прохода, фурункул. Барабанная перепонка нормальная.
  • При остром среднем отите:
    • Доперфоративная стадия: Барабанная перепонка гиперемирована (ярко-красная), отечна, выбухает (особенно в задневерхнем квадранте), исчезает световой рефлекс, не видны опознавательные знаки. Могут быть видны пузырьки воздуха или уровни жидкости за перепонкой.
    • Стадия перфорации: Видна перфорация (отверстие) в барабанной перепонке, через которую вытекает гной.
  • При хроническом среднем отите: Наличие стойкой перфорации, рубцовые изменения перепонки.
• Оценка слуха: Шепотная речь, камертонные пробы (у детей старшего возраста), при подозрении на снижение слуха – аудиологическое обследование.
• Оценка неврологического статуса: При подозрении на внутричерепные осложнения (менингеальные знаки, очаговая симптоматика).

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (при бактериальном отите).
• C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления. ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций.
• Микробиологическое исследование отделяемого из уха: Посев гноя из слухового прохода (при оторее) для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
• Мазок из носоглотки на бактериальную флору: Для выявления возбудителей ОСО.
• Вирусологические исследования: ПЦР-диагностика респираторных вирусов в мазках из носоглотки (при вирусном отите).

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Тимпанометрия: Объективный метод оценки состояния среднего уха и проходимости евстахиевой трубы. Позволяет выявить наличие экссудата в среднем ухе, оценить подвижность барабанной перепонки.
• Аудиометрия: Объективное исследование слуха (у детей старшего возраста).
• Рентгенография сосцевидных отростков по Шуллеру/Майеру: При подозрении на мастоидит.
• Компьютерная томография (КТ) височных костей: «Золотой стандарт» для детальной оценки состояния среднего уха, сосцевидного отростка, внутреннего уха, выявления деструкции кости, абсцессов, холестеатомы. Показана при подозрении на осложнения, при хроническом отите, перед операцией.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: При подозрении на внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов).

1. Дифференциальная диагностика отита: Отит необходимо дифференцировать с:

• Фурункул наружного слухового прохода: Острая локализованная боль при надавливании на козелок, без симптомов поражения среднего уха, нормальная барабанная перепонка.
• Мастоидит: Отек, гиперемия, болезненность за ухом, оттопыренность ушной раковины.
• Паротит (свинка): Боль в околоушной области, отек околоушной слюнной железы.
• Миозит жевательных мышц, артрит височно-нижнечелюстного сустава: Боль при жевании, открывании рта, отдающая в ухо.
• Лимфаденит околоушных/шейных лимфоузлов: Болезненность увеличенных лимфоузлов.
• Невралгия тройничного нерва, глоссофарингеальная невралгия: Острая, простреливающая боль без признаков воспаления.
• Патология зубов: Кариес, пульпит, периодонтит верхних или нижних зубов.
• Синусит: Боли в области лица, заложенность носа, выделения.
• Менингит: Головная боль, рвота, менингеальные знаки.
• Инородное тело наружного слухового прохода.

Комплексный и последовательный диагностический подход, с учетом всех возможных причин и особенностей детского организма, является ключом к определению правильной тактики ведения ребенка с отитом.

Терапевтический менеджмент отита: Антибиотикотерапия, симптоматическое лечение и профилактика осложнений

Терапевтический менеджмент отита, особенно острого среднего отита (ОСО), является комплексным и включает этиотропную терапию (антибиотики), симптоматическое лечение, направленное на облегчение боли и других симптомов, а также меры по предотвращению осложнений. Подход к лечению варьируется в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания, вероятной этиологии и наличия факторов риска.

1. Общие рекомендации и симптоматическая терапия (первая линия): Эти меры направлены на облегчение состояния пациента и важны при всех формах отита.

1. Обезболивание и снижение температуры:
   • Системные анальгетики и жаропонижающие: Ибупрофен или парацетамол. Являются препаратами выбора для купирования боли в ухе и снижения температуры. Назначаются в адекватных возрастных дозировках.
   • Местные анальгетики (ушные капли): Содержат лидокаин или феназон (например, Отипакс, Анауран). Применяются при интактной (неповрежденной) барабанной перепонке. Уменьшают боль и воспаление.
2. Обеспечение проходимости евстахиевой трубы и носового дыхания (при ОСО):
   • Сосудосуживающие капли для носа (деконгестанты): Оксиметазолин, ксилометазолин. Применяются для уменьшения отека слизистой носоглотки и восстановления проходимости евстахиевой трубы. Строго соблюдать дозировку и продолжительность применения (не более 3-5 дней).
   • Промывание носа солевыми растворами: Изотонические или гипертонические растворы для очищения носовой полости и уменьшения отека.
   • Антигистаминные препараты: Могут быть использованы при наличии аллергического ринита.
3. Тепло на ухо: Сухое тепло (теплая грелка, компресс) может облегчить боль, но не должно быть горячим. При гнойном отите и подозрении на мастоидит тепло противопоказано.

1. Антибактериальная терапия (при остром среднем отите): Решение о назначении антибиотиков при ОСО является дискуссионным и зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания и наличия факторов риска.

1. Тактика «наблюдения и выжидания» (Watchful Waiting):
   • Показания: У детей старше 6 месяцев с легким течением ОСО (температура до 39∘C, умеренная боль) при условии тщательного динамического наблюдения в течение 48-72 часов.
   • Принцип: Если состояние ребенка ухудшается или не наступает улучшение через 48-72 часа, назначается антибиотик.
   • Обоснование: Большинство ОСО у детей старшего возраста имеют вирусную этиологию или разрешаются самостоятельно, и это позволяет избежать ненужного назначения антибиотиков.
2. Немедленное назначение антибиотиков:
   • Показания:
     • Дети до 6 месяцев (любой ОСО).
     • Дети в возрасте 6 месяцев – 2 года с умеренным или тяжелым течением ОСО (температура ≥39∘C, выраженная боль, двусторонний отит, оторея).
     • Дети старше 2 лет с тяжелым течением ОСО.
     • Дети с сопутствующими факторами риска (иммунодефициты, хронические заболевания).
   • Препараты выбора: Амоксициллин (высокие дозы – 80−90мг/кг/сут) – препарат первой линии.
   • При неэффективности амоксициллина или при недавнем приеме антибиотиков: Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат).
   • При аллергии на пенициллины: Цефалоспорины (цефуроксим) или макролиды (азитромицин, кларитромицин).
   • Длительность курса: Обычно 5-7 дней для легких/умеренных форм у детей старше 2 лет; 10 дней для детей до 2 лет и при тяжелых формах.

III. Лечение наружного отита:

• Местные антибиотики/антисептики: Ушные капли с антибиотиками (ципрофлоксацин, полимиксин/неомицин), антисептиками (хлоргексидин, мирамистин).
• Глюкокортикостероиды: В комбинации с антибиотиками для уменьшения воспаления.
• Анальгетики: Системные, местные.
• При фурункуле: Тепло, антибиотики (местные/системные), при необходимости – вскрытие.

1. Лечение внутреннего отита (лабиринтита):

• Требует госпитализации.
• Противовирусные препараты: При вирусной этиологии (например, ацикловир при герпетической).
• Антибиотики: При бактериальной этиологии.
• Глюкокортикостероиды: Для уменьшения воспаления и сохранения слуха.
• Вестибулолитики: Для купирования головокружения и тошноты.

1. Хирургическое лечение (при ОСО):

• Парацентез (тимпанопункция): Разрез барабанной перепонки для эвакуации гноя.
  • Показания: При выраженной боли и выбухании барабанной перепонки, угрозе осложнений, неэффективности антибиотиков, при тяжелом течении у младенцев.
  • Преимущества: Быстрое купирование боли, получение материала для микробиологического исследования.
• Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия): Установка в барабанную перепонку вентиляционной трубки (шунта).
  • Показания: При рецидивирующем ОСО (более 3 эпизодов за 6 месяцев или 4 за год), хроническом экссудативном среднем отите со снижением слуха.

1. Профилактика отита:

1. Вакцинация:
   • Пневмококковая вакцина: Снижает частоту ОСО, вызванных пневмококком.
   • Вакцина против Haemophilus influenzae типа b (Hib): Снижает частоту инвазивных инфекций, включая отит.
   • Вакцина против гриппа: Грипп часто предшествует ОСО.
2. Грудное вскармливание: Защищает от ОСО, особенно в первые 6 месяцев.
3. Избегание пассивного курения.
4. Своевременное лечение ОРВИ, аллергического ринита.
5. Санация хронических очагов инфекции (аденоиды): При их гипертрофии – аденотомия.
6. Правильное положение при кормлении: Не кормить младенца лежа.

Комплексный подход к менеджменту отита, сочетающий адекватные симптоматические меры, рациональное применение антибиотиков, своевременное хирургическое вмешательство и активные профилактические мероприятия, является ключом к успешному выздоровлению и предотвращению серьезных осложнений.

Данная статья носит информационный характер.