Фундаментальные патогенетические механизмы: дихотомия гистамина и брадикинина
Ангиоотек, исторически известный как отек Квинке или ангионевротический отек, представляет собой остро развивающийся, локализованный и преходящий отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и/или подслизистых слоев. В отличие от поверхностного и зудящего волдыря при крапивнице, ангиоотек характеризуется более диффузным припуханием, ощущением распирания или болезненности и более медленным разрешением. Несмотря на то, что ангиоотек и крапивница часто возникают совместно, ангиоотек может существовать и как изолированный симптом.
Современное понимание этого состояния основывается на его патогенетической дихотомии, разделяя все ангиоотеки на две большие группы в зависимости от ключевого медиатора, вызывающего повышение сосудистой проницаемости: гистамин-опосредованные и брадикинин-опосредованные. Эта фундаментальная классификация имеет не только академическое, но и критически важное клиническое значение, поскольку определяет клиническую картину, диагностический подход и, что самое главное, тактику неотложной терапии.
Гистамин-опосредованный ангиоотек
Гистамин-опосредованный ангиоотек является наиболее распространенным типом. Его патогенез связан с активацией и дегрануляцией тучных клеток и базофилов, что приводит к массивному высвобождению гистамина и других медиаторов аллергического воспаления. Гистамин, связываясь с H1-рецепторами на эндотелиальных клетках, вызывает вазодилатацию и резкое повышение проницаемости посткапиллярных венул, что приводит к экстравазации плазмы и формированию отека. Этот механизм лежит в основе IgE-опосредованных аллергических реакций немедленного типа на пищевые продукты, лекарственные препараты или укусы насекомых.
Кроме того, гистамин-опосредованный ангиоотек может быть вызван неиммунологическими механизмами, например, прямым высвобождением гистамина из тучных клеток под действием некоторых медикаментов (псевдоаллергическая реакция). Клинически гистамин-опосредованный ангиоотек практически всегда ассоциирован с крапивницей (уртикарными высыпаниями) и сопровождается выраженным кожным зудом. Он быстро развивается и, как правило, хорошо отвечает на стандартную терапию антигистаминными препаратами, системными глюкокортикостероидами и адреналином (эпинефрином) в случае анафилаксии.
Брадикинин-опосредованный ангиоотек
Брадикинин-опосредованный ангиоотек представляет собой более редкую, но потенциально более опасную группу состояний. В его основе лежит избыточное образование или недостаточное разрушение брадикинина – мощного вазоактивного пептида. Брадикинин, связываясь со своими B2-рецепторами на эндотелиальных клетках, вызывает стойкую вазодилатацию и повышение сосудистой проницаемости, что приводит к формированию отека. Патогенез этих отеков не связан с тучными клетками и гистамином. Как следствие, они никогда не сопровождаются крапивницей и зудом.
Клинически они характеризуются плотным, незудящим, часто бледным отеком, который развивается медленнее (в течение нескольких часов) и разрешается дольше (до нескольких дней). Самым важным отличием является их полная резистентность к антигистаминным препаратам, глюкокортикостероидам и адреналину, что делает стандартную противоаллергическую терапию абсолютно неэффективной и требует применения специфических патогенетических средств.
Этиологическая классификация и клинические формы
Исходя из патогенетических механизмов, выделяют несколько нозологических форм ангиоотека. Ангиоотек, ассоциированный с крапивницей, является гистамин-опосредованным. Он может быть острым, на фоне аллергической реакции, или хроническим, как компонент хронической спонтанной крапивницы, часто имеющей аутоиммунную природу.
Изолированный ангиоотек без крапивницы заставляет клинициста в первую очередь рассматривать брадикининовые механизмы.
Наследственный и приобретенный ангиоотек (НАО и ПАО)
Наследственный ангиоотек – это редкое генетическое заболевание, обусловленное дефицитом или дисфункцией C1-ингибитора (C1-INH). C1-ингибитор является ключевым регуляторным белком, который контролирует активность нескольких систем плазмы крови, включая систему комплемента и калликреин-кининовую систему. При его недостаточности происходит неконтролируемая активация калликреина, который, в свою очередь, расщепляет высокомолекулярный кининоген с образованием избыточного количества брадикинина.
Выделяют НАО I типа (количественный дефицит C1-INH) и НАО II типа (нормальный уровень, но функциональная неполноценность белка). Заболевание характеризуется рецидивирующими эпизодами незудящих отеков различной локализации. Наибольшую опасность представляют отеки гортани, способные привести к асфиксии, и абдоминальные атаки, вызванные отеком стенки кишечника и проявляющиеся мучительными болями в животе, рвотой и диареей, что может симулировать картину «острого живота».
Приобретенный ангиоотек также связан с дефицитом C1-ингибитора, но он не является наследственным, а развивается в течение жизни, как правило, на фоне лимфопролиферативных заболеваний или в результате образования аутоантител к C1-ингибитору. Клиническая картина ПАО идентична НАО.
Ангиоотек, индуцированный ингибиторами АПФ
Это наиболее частая форма брадикинин-опосредованного ангиоотека в общей популяции. Он является побочным эффектом приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – широкого класса препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) в организме отвечает не только за превращение ангиотензина I в ангиотензин II, но и является одним из основных ферментов, разрушающих брадикинин.
Блокада этого фермента приводит к накоплению брадикинина и может спровоцировать развитие ангиоотека. Особенностью иАПФ-индуцированного отека является то, что он может развиться в любой момент на фоне приема препарата – как в первые недели, так и спустя многие годы. Наиболее часто он поражает губы, язык и гортань.
Клиническая картина, диагностика и неотложная помощь
Клинически ангиоотек проявляется локализованным, четко не отграниченным отеком. Кожа над отеком может быть бледной или нормальной окраски. Наиболее частые локализации – веки, губы, язык, кисти, стопы, гениталии. Опасность для жизни представляет отек гортани и верхних дыхательных путей. Его симптомы нарастают постепенно: появляется ощущение инородного тела в горле, затруднение глотания, изменение голоса (дисфония), затем присоединяется лающий кашель, шумное дыхание (стридор) и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Диагностика основывается на клинической картине и анамнезе. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие крапивницы и зуда. При подозрении на наследственный ангиоотек проводится лабораторное исследование системы комплемента: скрининговым тестом является определение уровня компонента комплемента C4 (он будет снижен), а подтверждающими – количественное и функциональное определение C1-ингибитора.
Неотложная помощь при ангиоотеке зависит от его патогенеза. При гистамин-опосредованном отеке, особенно в рамках анафилаксии, препаратом выбора является адреналин (эпинефрин). При брадикинин-опосредованном отеке гортани стандартная противоаллергическая терапия неэффективна.
Требуется введение препаратов, направленных на купирование брадикининовой атаки: концентрата C1-ингибитора, свежезамороженной плазмы (как источника C1-ингибитора), антагониста B2-рецепторов брадикинина (икатибант) или ингибитора калликреина. Во всех случаях развития отека с вовлечением языка или гортани необходима экстренная госпитализация, так как состояние может потребовать проведения интубации трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении ангиоотека, особенно в области лица или шеи, необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
