Этиология и патогенетические механизмы остеомиелита
Остеомиелит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, костного мозга и окружающих структур, развивающееся вследствие проникновения в кость гноеродных микроорганизмов. Болезнь может иметь острое, подострое или хроническое течение и является серьёзным состоянием, способным приводить к обширным деструктивным изменениям в костях, формированию свищей, нарушению функции конечностей, сепсису и другим осложнениям.
Наиболее частыми возбудителями остеомиелита являются золотистый стафилококк, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, анаэробные бактерии, а при иммунодефицитных состояниях — грибы и микобактерии. Стафилококковая инфекция занимает лидирующее место по частоте из-за своей способности к адгезии к костной ткани и образованию биоплёнки, устойчивой к действию антибиотиков.
Инфекция может проникать в кость тремя основными путями: гематогенным, контактным и посттравматическим. Гематогенный остеомиелит развивается при попадании микроорганизмов в костную ткань с током крови из отдалённых очагов инфекции, таких как фурункулы, ангина, инфекции мочевыводящих путей, сепсис. Это наиболее характерно для детей и подростков, особенно в период активного роста, когда кости богато васкуляризованы.
Контактный путь инфицирования реализуется при переходе воспаления с окружающих мягких тканей, суставов или кожных покровов на кость, что наблюдается при трофических язвах, флегмонах, пролежнях, инфекциях после операций.
Посттравматический остеомиелит возникает после открытых переломов, хирургических вмешательств на костях, имплантации металлических конструкций, а также при несоблюдении антисептики. Особенно опасны многооскольчатые и проникающие повреждения с попаданием грязи, металлических фрагментов и других инородных тел.
После проникновения инфекции развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся отёком, гиперемией, инфильтрацией и лизисом костной ткани. Внутрикостное давление увеличивается, нарушается микроциркуляция, происходит тромбоз сосудов, некроз костного мозга и окружающих костных структур.
Гнойный экссудат распространяется по гаверсовым и фолькмановским каналам, попадает в надкостницу, вызывая её отслоение и формирование поднадкостничных абсцессов. В дальнейшем могут формироваться секвестры — участки некротизированной кости, окружённые гнойными массами и отделённые от здоровой ткани.
Иммунный ответ организма вызывает хронизацию воспаления, развитие фиброза, формирование грануляционной ткани, свищей, костных деформаций, остеосклероза и участков остеолиза.
Формы и клинические проявления остеомиелита
Классификация остеомиелита основана на путях заражения, длительности течения, локализации и клинико-рентгенологических признаках. По клиническому течению выделяют острый, подострый и хронический остеомиелит.
- Острый гематогенный остеомиелит чаще наблюдается у детей и подростков, преимущественно поражает длинные трубчатые кости — бедренную, большеберцовую, плечевую. Заболевание начинается остро, с резкого подъёма температуры до 39–40°C, озноба, потливости, головной боли, общего недомогания. На фоне интоксикации возникает интенсивная, распирающая боль в поражённой конечности, усиливающаяся при движении и пальпации.
Поражённая область отекает, кожа над ней становится гиперемированной, напряжённой, повышается местная температура. Может наблюдаться ограничение движений в соседнем суставе, вынужденное положение конечности, защитное мышечное напряжение.
При отсутствии своевременного лечения развивается флюктуация, формирование абсцесса, его прорыв наружу с образованием свища. Появляются гнойные выделения, в анализах крови отмечаются выраженные признаки воспаления — высокий уровень лейкоцитов, ускоренная СОЭ, повышение С-реактивного белка.
У взрослых острый остеомиелит часто протекает менее бурно, может быть стертым, особенно при ослабленном иммунитете, что затрудняет раннюю диагностику.
- Хронический остеомиелит развивается либо как исход нелеченного острого процесса, либо первично хронически. Характеризуется чередованием фаз обострения и ремиссии. В период обострения возникают боли, отёк, повышение температуры, гнойные выделения из свищей.
Свищи могут быть множественными, соединяться между собой, длительно не заживать, инфицировать окружающие ткани, вызывать остеонекроз, патологические переломы, формирование псевдоартрозов и анкилозов.
Хронический остеомиелит часто приводит к укорочению конечности, мышечной атрофии, нарушению походки, ограничениям в самообслуживании. У детей может наблюдаться отставание в росте поражённой конечности.
Особой формой является остеомиелит челюсти, чаще всего нижней, развивающийся после удаления зубов, травм, кариеса, периодонтита. Характеризуется отёком, болью, тризмом жевательных мышц, гнойными свищами на десне или коже лица.
- Спонгиозный остеомиелит развивается в губчатом веществе плоских и коротких костей, часто встречается при поражении позвонков, рёбер, костей таза. В этих случаях заболевание может сопровождаться неврологическими нарушениями, нарушением функций органов малого таза.
- Туберкулёзный остеомиелит развивается при гематогенном распространении микобактерий и характеризуется вялым течением, длительным субфебрилитетом, истощением, образованием холодных абсцессов и свищей.
Диагностика остеомиелита и методы оценки распространённости инфекции
Диагностика остеомиелита требует комплексного подхода с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов.
Анамнез позволяет выявить предшествующие инфекции, травмы, хирургические вмешательства, системные заболевания. Физикальное обследование оценивает боль, отёк, гиперемию, флюктуацию, наличие свищей и контрактур.
- Лабораторные показатели демонстрируют признаки воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, уровня СРБ, фибриногена, ферритина. При хроническом течении могут быть умеренными.
- Посев гноя из свища или аспирата из очага позволяет идентифицировать возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
- Рентгенография костей информативна на поздних стадиях. На снимках выявляются зоны остеолиза, остеосклероза, секвестры, деформация костных структур.
- Компьютерная томография более точно визуализирует кости, свищевые ходы, наличие инородных тел. Позволяет планировать хирургическое вмешательство.
- Магнитно-резонансная томография выявляет ранние воспалительные изменения в костном мозге и мягких тканях, особенно полезна при поражении позвоночника и таза.
- Ультразвуковое исследование помогает обнаружить скопления жидкости, инфильтраты, сформировавшиеся абсцессы.
- Радиоизотопное сканирование с меченым технецием используется для выявления активных воспалительных очагов, особенно при хроническом остеомиелите.
- Биопсия костной ткани проводится при подозрении на атипичные формы, туберкулёз, опухоли. Гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз.
Современные подходы к лечению и профилактике остеомиелита
Лечение остеомиелита должно быть комплексным, включающим антибактериальную терапию, хирургическую санацию очага, дренирование, иммобилизацию и реабилитационные мероприятия.
Антибиотики подбираются с учётом чувствительности возбудителя. При остром остеомиелите лечение начинается с эмпирической терапии широкого спектра, затем корректируется по результатам бакпосева. Препараты вводятся парентерально, курс составляет от 4 до 6 недель.
Чаще всего применяются цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапенемы, линкозамиды, аминогликозиды, при необходимости — комбинированная терапия.
Хирургическое вмешательство направлено на удаление некротических тканей, секвестров, санацию абсцессов, удаление свищевых ходов, восстановление анатомической целостности кости.
Применяются методы некрэктомии, секвестрэктомии, кюретажа, остеотомии, установки дренажей, шунтирования, остеосинтеза. В тяжёлых случаях выполняется резекция костей с последующей реконструкцией.
Иммобилизация поражённой конечности осуществляется с помощью гипсовых лонгет, ортезов, аппаратов внешней фиксации. Она снижает болевой синдром, предотвращает деформации и способствует заживлению.
Физиотерапия включает УВЧ, магнитотерапию, лазерное воздействие, электрофорез с антибиотиками, озонотерапию. Эти методы улучшают кровообращение, способствуют регенерации, уменьшают воспаление.
После купирования острого процесса важна реабилитация: лечебная физкультура, массаж, восстановление объёма движений, профилактика контрактур и атрофии мышц.
Профилактика остеомиелита включает своевременное лечение инфекционных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, соблюдение антисептики при травмах и операциях, иммунопрофилактику, контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом.
Данная статья носит информационный характер
