ОРВИ: симптомы

ОРВИ: Этиологические детерминанты и патогенетические механизмы

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой наиболее распространенную группу инфекционных заболеваний человека, затрагивающую практически все возрастные группы, но особенно часто встречающуюся у детей. ОРВИ характеризуются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей (носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов) и широким спектром клинических проявлений – от легких катаральных явлений до тяжелых респираторных осложнений. Несмотря на кажущуюся простоту, ежегодная заболеваемость ОРВИ исчисляется миллиардами случаев по всему миру, что приводит к значительным экономическим потерям и нагрузке на систему здравоохранения. Понимание многообразия этиологических агентов и сложных патогенетических механизмов ОРВИ является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Этиологические особенности респираторных вирусов: ОРВИ вызываются обширной группой различных РНК- и ДНК-содержащих вирусов, которые обладают тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей. Наиболее часто встречающиеся возбудители включают:

• Риновирусы: Наиболее частая причина «простуды» (до 30-50% случаев). РНК-содержащие вирусы, очень разнообразны по антигенному составу, что объясняет возможность многократного заражения.
• Вирусы гриппа (Influenza virus A, B, C): РНК-содержащие вирусы. Характеризуются высокой изменчивостью (антигенный дрейф и шифт), что приводит к ежегодным эпидемиям и пандемиям. Вызывают более тяжелое течение ОРВИ с выраженной интоксикацией.
• Вирусы парагриппа (Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4): РНК-содержащие вирусы. Являются частой причиной ларинготрахеитов (крупа) у детей раннего возраста.
• Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус): РНК-содержащий вирус. Ведущая причина бронхиолитов и пневмоний у младенцев и детей до 2 лет.
• Аденовирусы: ДНК-содержащие вирусы. Могут вызывать не только респираторные симптомы (фарингит, тонзиллит), но и конъюнктивиты, гастроэнтериты, лимфаденопатию.
• Коронавирусы (Human coronaviruses): РНК-содержащие вирусы (кроме SARS-CoV-2, MERS-CoV, SARS-CoV, вызывающих более тяжелые респираторные синдромы, существуют сезонные коронавирусы, вызывающие ОРВИ).
• Энтеровирусы: РНК-содержащие вирусы. Могут вызывать как респираторные, так и кишечные симптомы, а также поражение ЦНС.
• Метапневмовирус человека: РНК-содержащий вирус, вызывает респираторные инфекции, сходные с РС-вирусной.

1. Патогенетические механизмы ОРВИ: Патогенез ОРВИ представляет собой сложный каскад событий, начинающихся с момента заражения и приводящих к развитию воспаления в дыхательных путях и системным проявлениям.

1. Входные ворота и первичное инфицирование:
   • Путь передачи: Основной путь передачи – воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Возможен также контактно-бытовой путь (через контаминированные руки, поверхности, предметы обихода).
   • Локализация: Вирусы проникают в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка, ротоглотка) и конъюнктиву.
   • Тропность: Респираторные вирусы обладают специфическим тропизмом к цилиндрическому реснитчатому эпителию дыхательных путей. Они прикрепляются к рецепторам на поверхности эпителиальных клеток, проникают внутрь и начинают активно реплицироваться.
2. Повреждение эпителиальных клеток и развитие воспаления:
   • Цитопатическое действие: Размножение вирусов приводит к повреждению и гибели инфицированных эпителиальных клеток. Это нарушает целостность слизистой оболочки, ее барьерную и мукоцилиарную функцию (удаление слизи и частиц с помощью ресничек).
   • Высвобождение медиаторов воспаления: Поврежденные клетки и клетки иммунной системы (макрофаги, нейтрофилы) высвобождают провоспалительные цитокины (интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухолей-α), гистамин, брадикинин, простагландины.
   • Воспалительная реакция: Медиаторы воспаления вызывают:
     • Гиперемию: Расширение кровеносных сосудов и усиление кровотока в слизистой оболочке, что проявляется покраснением.
     • Отек: Повышение проницаемости капилляров приводит к выходу жидкости из сосудов в межклеточное пространство, вызывая отек слизистой. Отек в узких носовых ходах ребенка приводит к заложенности носа.
     • Гиперсекреция слизи: Активизируется работа слизистых желез, продуцирующих большое количество жидкого, а затем более вязкого секрета (насморк, кашель с мокротой).
     • Раздражение нервных окончаний: Вызывает чихание, зуд в носу, боль в горле, кашель.
3. Виремия и системные проявления (интоксикация):
   • Некоторые вирусы (например, вирусы гриппа, аденовирусы) могут проникать в системный кровоток (виремия), что приводит к развитию общих симптомов интоксикации: лихорадка (в ответ на пирогены, высвобождаемые вирусом и иммунными клетками), головная боль, миалгии, слабость, недомогание, тошнота.
   • Степень выраженности интоксикационного синдрома зависит от типа вируса и индивидуальной реактивности организма.
4. Формирование иммунного ответа:
   • Организм вырабатывает специфические антитела (IgM, затем IgG) и активирует клеточный иммунитет (Т-лимфоциты) для борьбы с вирусом. Интерфероны играют ключевую роль в раннем противовирусном ответе.
   • После перенесенной инфекции формируется типоспецифический иммунитет, который, однако, не защищает от других типов и видов респираторных вирусов, что объясняет частую заболеваемость ОРВИ.
5. Вторичные бактериальные осложнения:
   • Повреждение слизистой оболочки вирусной инфекцией нарушает ее защитную функцию и мукоцилиарный клиренс. Это создает благоприятные условия для адгезии и размножения условно-патогенной бактериальной флоры (стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка), что может приводить к развитию бактериальных осложнений: синуситы, отиты, бактериальные бронхиты, пневмонии.

Патогенез ОРВИ – это динамический процесс, который может быть осложнен индивидуальной реактивностью организма, наличием хронических заболеваний и присоединением вторичной инфекции.

Многообразие клинических синдромов ОРВИ и их особенности

Клиническая картина острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) отличается значительным полиморфизмом, поскольку каждый из возбудителей (вирусов) имеет свою тропность к определенным отделам дыхательных путей и вызывает характерные симптомы. Тем не менее, существуют общие синдромы, которые могут проявляться в различных комбинациях.

1. Общие клинические синдромы ОРВИ:

1. Синдром интоксикации:
   • Лихорадка: От субфебрильной (37.5−38∘C) до высокой (39−40∘C) при гриппе и аденовирусной инфекции. Длительность обычно 1-3 дня.
   • Общее недомогание: Слабость, вялость, разбитость, утомляемость, снижение аппетита.
   • Головная боль, миалгии, артралгии: Особенно выражены при гриппе.
   • Тошнота, рвота: Могут быть, особенно у детей раннего возраста, при высокой лихорадке или интоксикации.
2. Катаральный синдром:
   • Ринит: Затруднение носового дыхания, насморк (ринорея) – вначале жидкие, прозрачные выделения, затем слизистые или слизисто-гнойные. Чихание, зуд в носу.
   • Фарингит: Покраснение слизистой глотки, боль или першение в горле.
   • Тонзиллит: Воспаление небных миндалин (покраснение, отечность, иногда налеты).
   • Ларингит: Охриплость голоса (дисфония), грубый, «лающий» кашель.
   • Трахеит: Сухой, надсадный кашель, боль за грудиной.
   • Бронхит: Влажный кашель с отделением мокроты, иногда одышка, свистящие хрипы.
   • Конъюнктивит: Покраснение глаз, слезотечение, резь в глазах, слизисто-гнойное отделяемое.

1. Клинические особенности ОРВИ, вызванных различными вирусами:

1. Грипп:
   • Начало: Острое, внезапное, с первых часов.
   • Доминирование синдрома интоксикации: Высокая лихорадка (39−40∘C), выраженная головная боль (особенно в лобно-височной области), миалгии, артралгии, слабость, озноб, потливость.
   • Катаральный синдром: Вначале умеренно выражен, развивается позже. Сухой кашель, першение в горле.
   • Осложнения: Риск вирусной пневмонии (первичная вирусная), бактериальных пневмоний, отитов, синуситов, поражения нервной системы.
2. Парагриппозная инфекция:
   • Начало: Постепенное.
   • Доминирование катарального синдрома:
     • Ларингит: Основной симптом. Осиплость голоса, грубый, «лающий» кашель. У детей раннего возраста – стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) с развитием инспираторного стридора (шумного вдоха), одышки.
     • Умеренная лихорадка, невыраженные симптомы интоксикации.
3. Аденовирусная инфекция:
   • Начало: Постепенное.
   • Полиморфизм симптомов:
     • Фарингоконьюнктивальная лихорадка: Лихорадка, фарингит (гиперемия, зернистость задней стенки глотки), выраженный конъюнктивит (иногда с пленками).
     • Тонзиллофарингит: Воспаление миндалин и глотки, может имитировать ангину.
     • Лимфаденопатия: Увеличение шейных лимфатических узлов.
     • Гастроэнтерит: Тошнота, рвота, диарея (чаще у маленьких детей).
     • Пневмония: Может вызывать тяжелые пневмонии.
   • Длительное течение: Симптомы могут сохраняться дольше, чем при других ОРВИ.
4. Респираторно-синцитиальная (РС) вирусная инфекция:
   • Начало: Постепенное.
   • Доминирование поражения нижних дыхательных путей:
     • Бронхиолит: Ведущая причина у детей до 2 лет. Характеризуется выраженной одышкой (экспираторной), свистящими хрипами на выдохе (бронхообструкция), тахипноэ, кашлем.
     • Пневмония: Чаще у младенцев.
   • Особенности: Может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности.
5. Риновирусная инфекция:
   • Начало: Постепенное.
   • Доминирование ринита: Обильные слизистые выделения из носа, чихание, заложенность носа.
   • Умеренный катаральный синдром: Кашель, легкая боль в горле.
   • Умеренная или нормальная температура, минимальные симптомы интоксикации. «Классическая простуда».
6. Метапневмовирусная инфекция:
   • Начало: Постепенное.
   • Клиническая картина: Сходна с РС-вирусной и парагриппозной инфекциями, может вызывать бронхиолиты и пневмонии у детей.

III. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при ОРВИ:

• Возраст ребенка до 3 месяцев: Любые симптомы ОРВИ у новорожденных и грудных детей требуют повышенного внимания.
• Высокая лихорадка (>39∘C), не снижающаяся жаропонижающими.
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание (учащенное дыхание, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа, стонущее дыхание).
• Цианоз (синюшность) носогубного треугольника, конечностей.
• Нарушение сознания: Вялость, сонливость, затруднение пробуждения, апатия, спутанность сознания, бред.
• Судороги (в том числе фебрильные, если это первый эпизод).
• Сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, рвота «фонтаном» (признаки менингита/энцефалита).
• Повторная рвота, отказ от жидкости, признаки обезвоживания.
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании (стеклотест).
• Боли в груди, усиливающиеся при дыхании.
• Резкое ухудшение состояния после временного улучшения.
• Стойкое ухудшение состояния после 7 дней болезни.

Оценка полного комплекса симптомов, их динамики и наличие «красных флагов» является ключевым для определения тяжести ОРВИ, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика ОРВИ

Диагностика острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в большинстве случаев является клинической и основывается на характерной симптоматике и эпидемиологических данных. Однако при тяжелом течении, развитии осложнений или в условиях эпидемиологического надзора требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения диагноза и дифференциации с другими заболеваниями.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Эпидемиологический анамнез:
  • Контакт с больным ОРВИ в семье, детском коллективе.
  • Наличие аналогичных случаев в окружении.
  • Сезонность заболевания (чаще осень-зима).
• Характер начала заболевания: Острое, постепенное.
• Основные симптомы и их динамика: Лихорадка (высота, продолжительность, двухфазность), характер кашля (сухой/влажный, лающий, приступообразный), насморк (тип выделений), боль в горле, одышка, миалгии, головная боль, тошнота, рвота.
• Возраст ребенка: Особое внимание к новорожденным и грудным детям, у которых ОРВИ может протекать атипично и тяжело.
• Анамнез вакцинации: От гриппа, от пневмококковой, гемофильной инфекции (для оценки риска бактериальных осложнений).
• Наличие хронических заболеваний: Бронхиальная астма, пороки сердца, иммунодефициты, муковисцидоз (повышенный риск осложнений).
• Применяемые лекарственные препараты: Самолечение, эффективность ранее назначенной терапии.

1. Физикальное обследование:

• Оценка общего состояния ребенка: Уровень сознания, активность, цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз), степень дыхательной недостаточности (частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа).
• Измерение температуры тела.
• Осмотр ротоглотки: Гиперемия, отечность, налеты на миндалинах (при ангине, аденовирусной инфекции).
• Осмотр носа: Характер выделений, состояние слизистой (гиперемия, отек).
• Пальпация лимфатических узлов: Увеличение регионарных (шейных, поднижнечелюстных) при аденовирусной инфекции, гриппе.
• Аускультация легких: Оценка характера дыхания, наличие хрипов (сухие, влажные), крепитации, ослабленного дыхания (при бронхите, бронхиолите, пневмонии).
• Аускультация сердца: Тахикардия, шумы (при осложнениях).
• Оценка менингеальных знаков: При подозрении на нейроинфекцию.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): При типичной вирусной инфекции – лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз, нормальная или умеренно повышенная СОЭ. При бактериальных осложнениях – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
• C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления, ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций. Помогают дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию.
• Вирусологические исследования (для специфической диагностики и эпиднадзора):
  • ПЦР-диагностика: Обнаружение РНК/ДНК респираторных вирусов (грипп, РС-вирус, парагрипп, аденовирусы, риновирусы, метапневмовирус) в мазках из носоглотки, зева. Метод высокочувствительный и специфичный, позволяет быстро идентифицировать возбудителя.
  • Экспресс-тесты на грипп, РС-вирус: Быстрое выявление антигенов вируса в мазках из носоглотки.
  • Серологические исследования (ИФА): Определение специфических IgM и IgG антител к респираторным вирусам (используется для ретроспективной диагностики, или при неясных случаях).
• Бактериологические исследования:
  • Посев мазка из зева: При подозрении на стрептококковую ангину (для исключения скарлатины, ревматической лихорадки).
  • Посев мокроты/бронхоальвеолярного лаважа: При подозрении на бактериальную пневмонию.
• Общий анализ мочи (ОАМ): При лихорадке без видимого очага инфекции (особенно у детей до 2 лет) – для исключения инфекции мочевыводящих путей.
• Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): При подозрении на менингит/энцефалит (наличие менингеальных знаков, нарушения сознания, судорог).

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): При наличии выраженного кашля, одышки, хрипов в легких, высокой лихорадки для исключения пневмонии, бронхиолита.
• Отоскопия: Осмотр барабанной перепонки при боли в ухе (для исключения отита).
• Риноскопия/Эндоскопия носоглотки: При затяжном рините, подозрении на синусит, аденоидит.
• КТ/МРТ головного мозга: При выраженной неврологической симптоматике, судорогах.

1. Дифференциальная диагностика: ОРВИ необходимо дифференцировать с широким кругом заболеваний.

1. Бактериальные инфекции дыхательных путей:
   • Бактериальный тонзиллит (ангина): Более выраженная боль в горле, гнойные налеты на миндалинах, отсутствие катаральных явлений со стороны носа и глаз, положительный экспресс-тест на стрептококк.
   • Бактериальный синусит, отит: Выраженная локальная боль, гнойные выделения, длительное течение.
   • Бактериальная пневмония: Выраженная лихорадка, одышка, интоксикация, изменения на рентгенограмме ОГК.
2. Детские инфекции, протекающие с сыпью: Корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, розеола детская, энтеровирусная инфекция (важно обращать внимание на характер сыпи, ее динамику, наличие специфических симптомов).
3. Аллергические заболевания: Аллергический ринит, бронхиальная астма, которые могут имитировать ОРВИ, но не сопровождаются лихорадкой, и имеют связь с аллергенами.
4. Коклюш: Приступообразный, мучительный кашель с репризами и рвотой, длительное течение, отсутствие лихорадки в разгаре болезни.
5. Инородное тело дыхательных путей: Внезапный приступообразный кашель, затруднение дыхания.
6. Другие системные заболевания: Туберкулез, онкологические заболевания (лимфомы, лейкозы – могут проявляться лихорадкой, лимфаденопатией, слабостью), аутоиммунные заболевания.

Комплексный и последовательный диагностический подход, с обязательным учетом возраста ребенка и наличия «красных флагов», позволяет своевременно установить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.

Терапевтический менеджмент ОРВИ: Общие рекомендации и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей преимущественно симптоматический и поддерживающий, поскольку специфических противовирусных препаратов, эффективных против большинства возбудителей ОРВИ, не существует (исключение – противогриппозные средства). Основная цель лечения – облегчение симптомов, создание комфортных условий для ребенка и предотвращение осложнений.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные методы (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и важны при любом типе ОРВИ.

1. Постельный или полупостельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы интоксикации.
2. Обильное теплое питье: Ключевой элемент. Помогает детоксикации, увлажняет слизистые, разжижает слизь и мокроту, компенсирует потери жидкости при лихорадке. Рекомендуются вода, некрепкий чай с лимоном/малиной, морсы, компоты, отвары трав (ромашка, липа).
3. Обеспечение прохладного и хорошо проветриваемого помещения: Оптимальная температура воздуха в комнате 20−22∘C. Регулярное проветривание, влажная уборка. Сухой и горячий воздух усугубляет симптомы.
4. Увлажнение воздуха: Использование увлажнителей воздуха, особенно в отопительный сезон, помогает предотвратить пересыхание слизистых и облегчить дыхание.
5. Легкая одежда: Не укутывать ребенка. Одежда должна быть легкой, из натуральных, дышащих тканей, чтобы не препятствовать теплоотдаче.
6. Питание: Легкоусвояемая, щадящая пища по аппетиту. Не заставлять ребенка есть.
7. Промывание носа солевыми растворами: Изотонические (0.9%) или гипертонические (1.9-2.3%) солевые растворы. Механически очищает слизистую от слизи, корок, увлажняет, способствует уменьшению отека. У грудных детей – несколько капель в каждую ноздрю, затем отсасывание аспиратором. У детей старшего возраста – спреи, ирригаторы.

1. Симптоматическая фармакотерапия (по назначению врача): Выбор препаратов зависит от доминирующих симптомов, возраста ребенка и наличия сопутствующих заболеваний.

1. Жаропонижающие средства (антипиретики):
   • Показания: Температура выше 38.5∘C (у детей старше 3 месяцев) или выше 38.0∘C у детей с факторами риска (до 3 месяцев, фебрильные судороги в анамнезе, хронические заболевания).
   • Препараты: Парацетамол (10−15мг/кг на прием, каждые 4-6 часов) или ибупрофен (5−10мг/кг на прием, каждые 6-8 часов). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям до 18 лет при вирусных инфекциях из-за риска развития синдрома Рейе.
   • Формы выпуска: Сироп, суспензия, свечи.
   • Важно: Не стремиться снизить температуру до нормы, достаточно улучшить самочувствие ребенка.
2. Сосудосуживающие капли для носа (деконгестанты):
   • Показания: При выраженной заложенности носа, затрудняющей дыхание, сон, кормление.
   • Препараты: Оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин, фенилэфрин (в соответствующих возрасту концентрациях).
   • Ограничения: Строго соблюдать дозировку и продолжительность применения (не более 3-5 дней у детей) для предотвращения медикаментозного ринита, атрофии слизистой и системных побочных эффектов. Противопоказаны детям до 1 года без крайней необходимости.
3. Средства от кашля:
   • Сухой кашель (непродуктивный, мучительный): Противокашлевые средства центрального действия (бутамират) – назначаются только при изнуряющем кашле, нарушающем сон, с большой осторожностью.
   • Влажный кашель с трудноотделяемой мокротой: Муколитики (амброксол, бромгексин, карбоцистеин) – разжижают мокроту. Не рекомендуются детям до 2 лет.
   • Влажный кашель с легкоотделяемой мокротой: Отхаркивающие средства (растительные экстракты – подорожник, плющ) – стимулируют отхаркивание.
   • При бронхообструкции (при свистящих хрипах, одышке): Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол) – через небулайзер. Назначаются строго врачом.
4. Средства для горла:
   • Местные антисептики (спреи, растворы для полоскания, пастилки): При боли в горле. Для детей старшего возраста.
   • Местные анестетики: При выраженной боли.
5. Антигистаминные препараты:
   • Показания: При выраженном чихании, зуде в носу, слезотечении (симптомы аллергического компонента ОРВИ).

III. Этиотропная терапия (по назначению врача):

1. Противовирусные препараты:
   • При гриппе: Осельтамивир (Тамифлю), занамивир (Реленза) – эффективны при начале приема в первые 48 часов от начала заболевания.
   • При РС-вирусной инфекции: Рибавирин (при тяжелых формах у детей из группы риска).
2. Антибиотики: НЕ показаны при вирусных ОРВИ! Антибиотики не действуют на вирусы. Их применение оправдано только при развитии бактериальных осложнений, подтвержденных клинически и лабораторно (бактериальная пневмония, отит, синусит, стрептококковая ангина). Раннее и необоснованное применение антибиотиков способствует формированию антибиотикорезистентности.

1. Лечение осложнений:

• При развитии осложнений (пневмония, круп, отит, синусит, менингит) – специализированное лечение в условиях стационара.

1. Профилактика ОРВИ:

1. Специфическая профилактика: Вакцинация против гриппа (ежегодно).
2. Неспецифическая профилактика:
   • Мытье рук: Частое и тщательное мытье рук с мылом.
   • Избегание контакта с больными: Особенно в периоды эпидемий.
   • Использование масок (для больных и контактирующих).
   • Проветривание помещений.
   • Закаливание.
   • Рациональное питание, достаточный сон.

Комплексный подход к менеджменту ОРВИ, включающий адекватные немедикаментозные меры и рациональное, обоснованное применение фармакологических средств, позволяет эффективно облегчить состояние ребенка, ускорить выздоровление и предотвратить развитие серьезных осложнений, минимизируя негативное влияние инфекции.

Данная статья носит информационный характер.