Этиология и патогенез грибковой инвазии ногтевого аппарата
Онихомикоз представляет собой инфекционное поражение ногтевого аппарата, включающего ногтевую пластину, ногтевое ложе и матрикс, вызываемое патогенными и условно-патогенными грибами. Данное заболевание является наиболее распространенной патологией ногтей в клинической практике и составляет значительную долю всех дерматофитий. Несмотря на то, что онихомикоз не представляет прямой угрозы для жизни, он является серьезной медицинской и эстетической проблемой, приводя к значительной деструкции ногтевых пластин, физическому дискомфорту и снижению качества жизни, а у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет или иммунодефицитные состояния, может служить входными воротами для вторичных бактериальных инфекций. Понимание этиологической структуры и патогенетических механизмов развития онихомикоза имеет решающее значение для выбора оптимальной терапевтической тактики.
Этиологический спектр онихомикоза достаточно широк, однако доминирующее положение занимают грибы-дерматофиты. Наиболее частым возбудителем, ответственным за подавляющее большинство случаев, является Trichophyton rubrum, за ним следует Trichophyton mentagrophytes. Эти антропофильные грибы обладают выраженным кератинофильним свойством, то есть способностью утилизировать кератин – основной структурный белок ногтей, кожи и волос. Значительно реже в качестве возбудителей выступают дрожжеподобные грибы рода Candida, преимущественно Candida albicans, которые, как правило, вызывают онихомикоз на кистях, часто на фоне предшествующей паронихии (воспаления околоногтевого валика) или при наличии предрасполагающих факторов, таких как постоянная мацерация кожи рук. Плесневые грибы (недерматофитные мицелиальные грибы), такие как Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Fusarium spp., являются третьей, наименее частой группой возбудителей. Они, как правило, выступают в роли вторичных патогенов, инфицируя уже поврежденные травмой или другим заболеванием ногтевые пластины.
Патогенез онихомикоза начинается с адгезии и инвазии грибкового возбудителя в структуры ногтевого аппарата. Для дерматофитов наиболее частым путем проникновения является дистальный или латеральный край ногтевой пластины. Гриб сначала колонизирует кожу гипонихия (пространства под свободным краем ногтя), а затем, используя свои протеолитические ферменты (кератиназы), начинает разрушать кератин и медленно продвигаться проксимально по ногтевому ложу и в толщу ногтевой пластины.
Распространение гриба в ногтевой пластине приводит к ее утолщению, изменению цвета и структуры. Продукты жизнедеятельности грибов, а также воспалительная реакция в ногтевом ложе способствуют развитию подногтевого гиперкератоза – избыточного накопления роговых масс под ногтевой пластиной, что еще больше отслаивает ее от ложа (онихолизис). Инвазия в матрикс ногтя, зону роста, является наиболее тяжелым вариантом развития событий, так как приводит к необратимой дистрофии ногтевой пластины.
Клиническая классификация и проявления онихомикоза
Клиническая картина онихомикоза полиморфна и зависит от типа возбудителя и пути его проникновения в ногтевой аппарат. Общепринятая классификация выделяет несколько основных клинических форм, которые имеют важное значение для определения прогноза и тактики лечения.
Дистально-латеральная подногтевая форма
Это наиболее распространенный клинический тип онихомикоза, вызываемый преимущественно дерматофитами. Патологический процесс начинается с дистального (свободного) или латерального (бокового) края ногтя. Первыми признаками являются появление тусклых желтоватых или белесоватых пятен или полос, утрата прозрачности ногтевой пластины и развитие подногтевого гиперкератоза.
По мере прогрессирования инфекции зона поражения медленно распространяется в проксимальном направлении к ногтевому матриксу. Ногтевая пластина утолщается, становится хрупкой, крошится, происходит ее частичный или полный онихолизис. Цвет ногтя может варьироваться от желтого до коричневого или серого. Воспалительные явления в окружающих тканях, как правило, отсутствуют.
Проксимальная подногтевая и другие формы
Проксимальная подногтевая форма встречается значительно реже и характеризуется проникновением гриба через область кутикулы с первичным поражением проксимальной части ногтевой пластины вблизи матрикса. Клинически это проявляется появлением белого или желтоватого пятна в области лунулы ногтя, которое затем распространяется дистально. Данная форма часто ассоциирована с иммунодефицитными состояниями, в частности с ВИЧ-инфекцией, и рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
Белая поверхностная форма онихомикоза вызывается прямым инфицированием дорсальной поверхности ногтевой пластины. На ее поверхности появляются четко отграниченные белые, «мучнистые» пятна или полосы, которые можно соскоблить. Ногтевая пластина под очагами поражения не утолщена, подногтевой гиперкератоз отсутствует. Наиболее частым возбудителем этой формы является Trichophyton mentagrophytes.
Тотальная дистрофическая форма является исходом любой из вышеперечисленных форм при отсутствии лечения. Она характеризуется полным поражением всей ногтевой пластины, ее выраженной деструкцией, утолщением, изменением цвета и крошением. Ногтевое ложе покрыто массивными гиперкератотическими наслоениями.
Диагностика и терапевтические подходы
Диагноз онихомикоза никогда не должен ставиться исключительно на основании клинической картины, так как множество других заболеваний (псориаз, красный плоский лишай, травма) могут имитировать грибковое поражение. Лабораторное подтверждение диагноза является обязательным перед назначением длительной и потенциально токсичной системной антимикотической терапии. «Золотым стандартом» диагностики является комплексное микологическое исследование. Оно начинается с правильного забора патологического материала. Для исследования берут соскобы с наиболее измененных участков ногтевой пластины и подногтевые массы.
Первый этап – прямая микроскопия. Материал обрабатывается раствором щелочи (КОН) для растворения кератина и визуализации элементов гриба (мицелия, артроконидий) под микроскопом. Этот метод позволяет быстро подтвердить наличие грибковой инфекции, но не дает информации о роде и виде возбудителя.
Второй, обязательный этап – культуральное исследование (посев). Материал засевается на специальные питательные среды (например, среду Сабуро). Рост колоний гриба и последующая идентификация по культуральным и микроскопическим признакам позволяет точно определить возбудителя и, при необходимости, его чувствительность к антимикотическим препаратам. В последние годы в клиническую практику внедряются и молекулярно-биологические методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), которые позволяют быстро и с высокой точностью идентифицировать ДНК возбудителя непосредственно в клиническом материале.
Лечение онихомикоза представляет собой сложную задачу и зависит от клинической формы, количества пораженных ногтей, степени их вовлеченности и вида возбудителя. Применяются топические (местные), системные и комбинированные методы. Топическая терапия в виде лечебных лаков или растворов может быть эффективна только при ограниченных формах поражения, таких как белая поверхностная форма или дистальная форма с вовлечением менее 50% ногтя и без поражения матрикса. Однако в большинстве случаев, особенно при поражении нескольких ногтей, наличии подногтевого гиперкератоза или вовлечении матрикса, требуется назначение системных антимикотиков.
Препаратами выбора являются тербинафин, итраконазол и флуконазол, которые принимаются внутрь длительными курсами. Эти препараты обладают фунгицидным или фунгистатическим действием и способны накапливаться в ногтевой пластине в концентрациях, превышающих минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей. Лечение продолжается до полного отрастания здоровой ногтевой пластины, что может занимать от 6 до 12 месяцев и более.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При подозрении на грибковое поражение ногтей необходимо обратиться к врачу-дерматологу для получения квалифицированной медицинской помощи.
