Нейропатологические аспекты и клиническое значение нарушений чувствительности в конечностях
Нейрофизиологические основы и классификация чувствительных нарушений
Онемение конечностей является одной из наиболее частых жалоб в неврологической и общетерапевтической практике. Этот термин, используемый пациентами, охватывает целый спектр субъективных ощущений, включая парестезию (спонтанно возникающие аномальные ощущения, такие как покалывание, жжение, «ползание мурашек») и гипестезию (снижение или утрату тактильной, температурной или болевой чувствительности).
Данный симптом может быть преходящим и доброкачественным, как, например, при временном сдавлении нерва, либо служить манифестацией серьезного заболевания, затрагивающего периферическую или центральную нервную систему. Точная интерпретация характера, локализации и динамики онемения имеет первостепенное значение для топической диагностики, то есть для определения уровня поражения соматосенсорного анализатора.
Соматосенсорная система представляет собой сложную многоуровневую структуру, ответственную за восприятие и обработку информации от рецепторов кожи, мышц и суставов. Путь любого чувствительного импульса начинается с периферических рецепторов, специализированных на восприятии определенного типа стимула (прикосновение, давление, вибрация, температура, боль). От рецепторов информация по афферентным (чувствительным) волокнам периферических нервов направляется к спинному мозгу. Тела первых нейронов чувствительного пути располагаются в спинномозговых ганглиях (ганглиях задних корешков). Далее, в зависимости от модальности, пути расходятся.
Волокна, несущие тактильную и проприоцептивную (суставно-мышечное чувство) информацию, не перекрещиваясь, направляются в составе задних столбов спинного мозга к продолговатому мозгу, где переключаются на второй нейрон. Волокна болевой и температурной чувствительности переключаются на второй нейрон уже в задних рогах спинного мозга, переходят на противоположную сторону и поднимаются в составе спиноталамического тракта.
Оба пути в конечном итоге достигают таламуса – главного подкоркового центра всех видов чувствительности, где происходит переключение на третий нейрон. Аксоны третьего нейрона через заднюю ножку внутренней капсулы направляются к постцентральной извилине коры больших полушарий, где происходит окончательный анализ и осознание сенсорной информации. Повреждение на любом из этих уровней – от периферического нерва до коры головного мозга – может привести к развитию онемения. Характер и топография чувствительных нарушений напрямую зависят от локализации патологического процесса.
Поражения периферической нервной системы как причина онемения
Поражения периферических нервов являются наиболее частой причиной онемения конечностей. Механизмы их повреждения включают компрессию, ишемию, травму, метаболические и токсические нарушения, а также воспалительные и аутоиммунные процессы.
Мононейропатии и туннельные синдромы
Мононейропатия представляет собой поражение одного периферического нерва. Чаще всего она носит компрессионно-ишемический характер и развивается в анатомически узких каналах (туннелях), где нерв проходит вблизи костей и связок. Наиболее ярким примером является синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром), при котором происходит сдавление срединного нерва под поперечной связкой запястья.
Это приводит к характерному онемению, покалыванию и боли в I, II, III и лучевой половине IV пальцев кисти, симптомы которого типично усиливаются в ночное время. Другими распространенными туннельными синдромами являются кубитальный туннельный синдром (сдавление локтевого нерва в области локтевого сустава с онемением V и локтевой половины IV пальцев) и фибулярный туннельный синдром (сдавление малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости, вызывающее онемение тыльной поверхности стопы и слабость ее разгибания). Онемение в данном случае строго соответствует зоне иннервации пораженного нерва.
Радикулопатия, или поражение спинномозгового корешка, также является частой причиной онемения. Наиболее распространенной ее причиной является дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в частности, грыжа межпозвонкового диска, которая вызывает механическую компрессию и воспаление корешка.
Онемение при радикулопатии распространяется по дерматому – участку кожи, иннервируемому данным корешком. Например, при компрессии корешка L5 онемение будет локализоваться по передне-латеральной поверхности голени, тылу стопы и в области I пальца. Характерно, что онемение часто сочетается с иррадиирующей болью и снижением соответствующего рефлекса.
Полинейропатии
Полинейропатия представляет собой диффузное, симметричное поражение периферических нервов, которое начинается, как правило, с дистальных отделов конечностей. Это приводит к развитию онемения по типу «носков и перчаток». В основе патогенеза могут лежать различные механизмы. При диабетической полинейропатии хроническая гипергликемия вызывает метаболическое и сосудистое повреждение нервных волокон.
При алкогольной полинейропатии основную роль играют токсическое действие этанола и его метаболитов, а также дефицит витаминов группы B, особенно тиамина. Токсические полинейропатии могут быть вызваны воздействием тяжелых металлов или некоторых лекарственных препаратов. Аутоиммунные полинейропатии, такие как синдром Гийена-Барре, характеризуются острой воспалительной демиелинизацией и проявляются быстро нарастающим симметричным онемением и мышечной слабостью.
Поражения центральной нервной системы
Онемение конечностей может быть грозным симптомом поражения центральной нервной системы, в частности, головного или спинного мозга. В отличие от периферических поражений, онемение центрального генеза часто имеет иные характеристики и сопровождается другой неврологической симптоматикой.
Острое, внезапно развившееся онемение в одной половине тела (гемигипестезия), например, в руке и ноге с одной стороны, особенно в сочетании с мышечной слабостью (гемипарезом), асимметрией лица или нарушением речи, является классическим проявлением острого нарушения мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атаки или инсульта). Патологический очаг в этом случае локализуется в контрлатеральном полушарии головного мозга, чаще всего затрагивая таламус, внутреннюю капсулу или сенсорную кору.
Рассеянный склероз, хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, также часто манифестирует с чувствительных нарушений. Появление очагов демиелинизации в проводящих путях спинного или головного мозга может вызывать онемение различной локализации, которое носит преходящий, «мерцающий» характер.
Поражения спинного мозга, такие как травмы, опухоли, миелит или сирингомиелия, вызывают онемение ниже уровня поражения. Характер и топография чувствительных расстройств зависят от того, какие структуры спинного мозга затронуты. Например, при поражении задних столбов будет нарушена глубокая чувствительность, а при поражении спиноталамического тракта – болевая и температурная. Синдром Броун-Секара (синдром половинного поражения спинного мозга) проявляется нарушением двигательной функции и глубокой чувствительности на стороне поражения и нарушением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.
Дифференциальная диагностика причин онемения требует от врача тщательного анализа анамнеза, проведения детального неврологического осмотра с оценкой всех видов чувствительности, рефлексов и мышечной силы. Для подтверждения топического и нозологического диагноза широко используются инструментальные методы, такие как электронейромиография, которая позволяет оценить функцию периферических нервов и мышц, и методы нейровизуализации – магнитно-резонансная или компьютерная томография головного и спинного мозга.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении онемения в конечностях, особенно внезапного, стойкого или сопровождающегося другими неврологическими симптомами, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для получения квалифицированной медицинской помощи.
