Как возникает обморок и физиологические основы потери сознания
Обморок, или синкопе, представляет собой кратковременную потерю сознания, вызванную транзиторным нарушением мозгового кровообращения. Это состояние характеризуется внезапным началом, короткой продолжительностью, полной самопроизвольной регрессией и отсутствием необходимости в реанимационных мероприятиях. Обморок возникает из-за временного снижения перфузии головного мозга, что приводит к нарушению сознания, мышечного тонуса и постурального контроля.
Основой физиологического механизма обморока является несоответствие между потребностью мозга в кислороде и фактическим его поступлением по причине снижения артериального давления, замедления или остановки сердечной деятельности, сосудистой недостаточности или нарушения вегетативной регуляции.
Типичный обморок длится не более одной-двух минут и сопровождается побледнением, слабостью, холодным потом, потемнением в глазах, шумом в ушах, тошнотой, ощущением дурноты и последующей полной утратой сознания с падением. После восстановления мозгового кровотока пациент быстро приходит в сознание, при этом может сохраняться слабость, спутанность сознания и амнезия на момент падения.
Обморок необходимо отличать от других состояний, сопровождающихся потерей сознания, таких как эпилепсия, гипогликемия, инсульт, психогенные расстройства, травмы и отравления.
Причины обмороков и патологические состояния, сопровождающиеся синкопе
Наиболее распространённой формой является нейрогенный, или вазовагальный обморок. Он возникает при рефлекторном снижении сосудистого тонуса и сердечной частоты под влиянием стресса, страха, боли, вида крови, длительного стояния, перегрева или резкой смены положения. Это так называемый обморок «с вагусным компонентом», сопровождающийся гипотонией и брадикардией.
Ортостатическая гипотензия — резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное — нередко вызывает обмороки, особенно у пожилых, при обезвоживании, приёме антигипертензивных препаратов, диуретиков, нейролептиков.
Кардиогенные обмороки возникают при нарушениях ритма и проводимости сердца, структурных пороках, тампонаде, стенозе аортального клапана, ишемии миокарда. При этом наблюдается резкое уменьшение сердечного выброса, что вызывает критическое снижение мозговой перфузии. Особенно опасны желудочковые тахикардии, AV-блокады, фибрилляция предсердий с высокой ЧСС.
Ситуационные обмороки развиваются при повышении внутрибрюшного давления: кашле, мочеиспускании, дефекации, натуживании, глотании. Они имеют нейрорефлекторный механизм и часто повторяются у одного и того же пациента.
Синокаротидный обморок возникает при раздражении каротидного синуса, расположенного на шее, при повороте головы, тугом воротнике, бритье. У чувствительных лиц это вызывает замедление пульса и гипотензию.
Гипогликемический обморок — результат недостатка глюкозы в крови, часто возникает при передозировке инсулина у диабетиков или при голодании, сопровождается потливостью, тремором, агрессией, судорогами.
Гипоксемический обморок вызывается недостатком кислорода при патологии дыхательной системы, в высокогорных условиях, при анемии, интоксикациях.
Цереброваскулярные обмороки встречаются при транзиторных ишемических атаках в вертебробазилярном бассейне, особенно у пожилых с атеросклерозом и гипертонией.
Психогенные обмороки чаще встречаются у эмоционально лабильных лиц, подростков, молодых женщин с тревожными расстройствами. Они могут быть частью панической атаки, истерического эпизода, и сопровождаются множественными соматическими жалобами, но при этом отсутствуют объективные признаки гипоперфузии.
Отравления алкоголем, угарным газом, лекарственными препаратами, гипнотиками, антипсихотиками, наркотиками часто вызывают синкопе как проявление острой интоксикации.
Нарушения электролитного баланса, включая гипокалиемию, гипонатриемию, гипомагниемию, могут приводить к аритмиям и обморокам.
Обмороки при беременности возникают вследствие снижения сосудистого тонуса, сдавления нижней полой вены, анемии, гипогликемии.
Клинические особенности обмороков и их диагностическое значение
Классический вазовагальный обморок начинается с симптомов-предвестников: головокружения, тошноты, зевоты, потливости, слабости, потемнения в глазах. Затем наступает кратковременная потеря сознания с падением.
Кардиогенные обмороки часто случаются внезапно, без предвестников, могут возникать в покое или при физической нагрузке, сопровождаются сердцебиением, болью в груди, посинением губ, холодным потом.
Ортостатические обмороки появляются через несколько секунд или минут после вставания с постели, сопровождаются головокружением, шаткостью, тошнотой.
Ситуационные обмороки четко связаны с определенным действием — мочеиспусканием, кашлем, дефекацией.
При синокаротидной форме наблюдается обморок при надавливании на шею, повороте головы.
Обмороки при гипогликемии имеют продромальные симптомы: сильный голод, дрожь, потливость, возбуждение, сменяющееся заторможенностью.
Психогенные обмороки часто возникают в присутствии зрителей, не приводят к падению и сохраняют симметричный мышечный тонус. Сознание возвращается при отвлечении внимания или смене ситуации.
Обмороки, сопровождающиеся судорогами, прикусыванием языка, недержанием, длительной спутанностью, требуют дифференциации с эпилептическими припадками.
Если обморок сопровождается односторонней слабостью, нарушением речи, координации — это может быть инсульт или транзиторная ишемическая атака.
Диагностика обмороков и алгоритм обследования пациента с синкопе
На первом этапе важно собрать подробный анамнез: обстоятельства обморока, наличие провоцирующих факторов, частота эпизодов, длительность, наличие продромов, сопутствующих заболеваний, приёма лекарств.
Физикальное обследование включает измерение артериального давления в положении лёжа и стоя, аускультацию сердца, оценку пульса, неврологический осмотр.
ЭКГ — основной метод для выявления аритмий, блокад, признаков гипертрофии, ишемии.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру необходимо при эпизодических нарушениях ритма и обмороках неясной этиологии.
Эхокардиография позволяет выявить структурные аномалии сердца, фракцию выброса, клапанные пороки.
Ортостатическая проба (проба Шеллонга) проводится для диагностики ортостатической гипотензии.
Массаж каротидного синуса и кардиоваскулярные рефлекторные пробы (например, тест Тилта) применяются при подозрении на нейрогенные формы обморока.
Тест с физической нагрузкой (велоэргометрия) используется при подозрении на ишемическую природу синкопе.
Электрофизиологическое исследование показано при подозрении на желудочковую тахикардию, синдром WPW, AV-блокаду.
КТ или МРТ мозга проводится при неврологических симптомах, подозрении на опухоль, инсульт, посттравматическую патологию.
Общий и биохимический анализ крови выявляют анемию, гипогликемию, воспаление, электролитные нарушения.
Исследование глюкозы, электролитов, ТТГ, кортизола, газов крови помогает выявить метаболические причины.
Лечение обмороков и профилактика повторных эпизодов
Лечение направлено на устранение причины. При вазовагальных обмороках важно обучение пациента избегать триггеров, выполнять физические манёвры (перекрещивание ног, напряжение мышц), в некоторых случаях назначаются бета-блокаторы.
Ортостатическая гипотензия требует изменения режима подъема с постели, адекватной гидратации, компрессионных чулок, корректировки лекарств.
Кардиогенные обмороки лечатся антиаритмиками, имплантацией кардиостимулятора или кардиовертора-дефибриллятора при необходимости.
При гипогликемии требуется срочное введение глюкозы, обучение пациента контролю уровня сахара.
Психогенные обмороки требуют психотерапии, иногда назначения анксиолитиков.
Профилактика включает наблюдение у кардиолога, невролога, эндокринолога, исключение провоцирующих факторов, коррекцию основного заболевания, ведение дневника обмороков.
Данная статья носит информационный характер.
