Анатомические предпосылки и этиология эпистаксиса
Носовое кровотечение, или эпистаксис, представляет собой истечение крови из сосудов полости носа и является одним из наиболее частых состояний в неотложной оториноларингологии. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев эпистаксис не представляет прямой угрозы для жизни и может быть купирован самостоятельно, он может являться симптомом серьезных локальных или системных заболеваний, а профузное кровотечение способно привести к значительной кровопотере и развитию геморрагического шока. Эффективное и безопасное купирование носового кровотечения требует понимания анатомических особенностей кровоснабжения носовой полости, патогенетических механизмов и владения стандартизированными методами оказания первой помощи.
Слизистая оболочка полости носа обладает чрезвычайно развитой сосудистой сетью, что обусловлено ее функциями по согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха. Кровоснабжение осуществляется из двух основных артериальных бассейнов: наружной и внутренней сонных артерий. В зависимости от источника кровотечения эпистаксис подразделяют на передний и задний.
Передние носовые кровотечения составляют более 90% всех случаев. Их источником является так называемая зона Киссельбаха (locus Kiesselbachii) – участок на слизистой оболочке в передне-нижнем отделе носовой перегородки. В этой области расположено плотное поверхностное артериальное сплетение, образованное анастомозами ветвей передней и задней решетчатых артерий (из системы внутренней сонной артерии) и носонебной артерии (из системы наружной сонной артерии). Сосуды в этой зоне имеют тонкую стенку и расположены очень поверхностно, что делает их крайне уязвимыми для малейшей травматизации.
Задние носовые кровотечения встречаются значительно реже, но протекают гораздо тяжелее и практически всегда требуют специализированной медицинской помощи. Их источником являются более крупные сосуды в задних и верхних отделах полости носа, как правило, ветви клиновидно-небной артерии.
При заднем кровотечении кровь преимущественно стекает по задней стенке глотки, что затрудняет оценку объема кровопотери и может привести к аспирации крови в дыхательные пути или ее заглатыванию с последующей рвотой.
Причины эпистаксиса делятся на местные и системные.
К наиболее частым местным причинам относятся травмы носа, включая незначительные, такие как ковыряние в носу (наиболее частая причина у детей), инородные тела, а также баротравма.
- Сухость слизистой оболочки, особенно в зимний период при центральном отоплении, приводит к образованию корок, при удалении которых повреждаются сосуды.
- Воспалительные заболевания, такие как острый ринит, синусит или аллергический ринит, вызывают полнокровие и отек слизистой, повышая ее ранимость.
- Искривление носовой перегородки может приводить к хронической травматизации слизистой в месте шипа или гребня.
- К более редким местным причинам относятся опухоли полости носа и носоглотки.
- Системные причины включают заболевания, влияющие на свертываемость крови или состояние сосудистой стенки.
- Артериальная гипертензия является одним из ведущих системных факторов, особенно у пожилых пациентов. На фоне высокого артериального давления повышается риск разрыва сосудов, а само кровотечение становится более интенсивным и труднее поддается остановке.
- Заболевания системы гемостаза, такие как гемофилия, тромбоцитопения или болезнь фон Виллебранда, а также прием антикоагулянтов и антиагрегантов, могут проявляться рецидивирующими и профузными носовыми кровотечениями.
- Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Вебера-Рандю) – генетическое заболевание, характеризующееся наличием множественных артериовенозных мальформаций на слизистых оболочках, также является причиной тяжелых, рецидивирующих эпистаксисов.
Принципы оказания первой помощи при переднем носовом кровотечении
Основной целью первой помощи является достижение гемостаза путем компрессии кровоточащего сосуда. При возникновении носового кровотечения необходимо придать пострадавшему правильное положение.
Его следует усадить с небольшим наклоном туловища и головы вперед. Это положение является принципиально важным, так как предотвращает затекание крови в глотку и дыхательные пути, позволяя ей свободно вытекать наружу через ноздри. Таким образом, снижается риск аспирации и рвоты, а также появляется возможность адекватно оценить интенсивность кровотечения.
Категорически запрещается запрокидывать голову назад или укладывать пациента в горизонтальное положение. Это создает ложное впечатление об остановке кровотечения, в то время как кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, что может привести к тяжелым последствиям.
Следующим шагом является обеспечение адекватной компрессии сосудов зоны Киссельбаха. Для этого необходимо пальцами плотно прижать крыло носа на стороне кровотечения к носовой перегородке. Если локализация источника неясна или кровотечение двустороннее, прижимаются оба крыла носа. Давление должно быть постоянным и достаточным по силе. Продолжительность компрессии должна составлять не менее 10-15 минут непрерывно. Преждевременное прекращение давления для проверки, остановилась ли кровь, нарушает процесс формирования полноценного тромба и может привести к возобновлению кровотечения. Для усиления эффекта на область переносицы можно приложить холод, что вызовет рефлекторный спазм сосудов.
При наличии доступа в носовой ход можно ввести тампон, изготовленный из стерильной ваты или марли, смоченный 3% раствором перекиси водорода или любым сосудосуживающим средством (каплями от насморка). Тампон должен быть достаточного размера, чтобы оказывать давление на слизистую передних отделов. Использование сухой ваты нежелательно, так как при ее удалении можно сорвать образовавшийся тромб и спровоцировать рецидив.
Врачебная тактика и показания к госпитализации
Если кровотечение не останавливается в течение 15-20 минут на фоне адекватно проводимых мероприятий первой помощи, если оно изначально носит профузный характер, или если его причиной стала серьезная травма, необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Также врачебного осмотра требуют все случаи задних носовых кровотечений и рецидивирующие эпистаксисы.
В условиях медицинского учреждения арсенал методов остановки кровотечения значительно шире. При неэффективности консервативных мер врач-оториноларинголог может прибегнуть к химической каутеризации (прижиганию) кровоточащего сосуда раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислоты. «Золотым стандартом» при продолжающемся переднем кровотечении является передняя тампонада носа. В полость носа послойно или с помощью специального тампона вводится длинная марлевая турунда, пропитанная гемостатическим или вазелиновым маслом. Тампонада обеспечивает надежную компрессию сосудов и оставляется в полости носа на 24-48 часов.
При задних кровотечениях выполняется задняя тампонада носа – более сложная процедура, при которой в носоглотку через полость носа вводится и фиксируется плотный марлевый тампон, который прижимает кровоточащие сосуды. Эта манипуляция требует госпитализации пациента. В наиболее тяжелых и рефрактерных случаях могут применяться хирургические методы, такие как эндоскопическая коагуляция или перевязка приводящих артерий.
Пациентам с рецидивирующими кровотечениями необходимо комплексное обследование у терапевта, гематолога и других специалистов для выявления и коррекции системных причин эпистаксиса.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении носового кровотечения, особенно интенсивного, затяжного или рецидивирующего, необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
