Этиология и патогенез миомы матки
Миома матки является доброкачественной гормонозависимой опухолью, развивающейся из гладкомышечной ткани миометрия. Это одно из самых распространённых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. По данным различных эпидемиологических исследований, до 70% женщин в возрасте старше 35 лет имеют те или иные проявления миоматозных узлов.
Несмотря на доброкачественный характер, миома может значительно ухудшать качество жизни, нарушать менструальную функцию, вызывать бесплодие, а в некоторых случаях приводить к необходимости хирургического вмешательства.
Развитие миомы обусловлено влиянием половых гормонов, прежде всего эстрогенов и прогестерона. Эти гормоны стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и накопление межклеточного матрикса. Особую роль играют локальные гормональные рецепторы, уровни которых могут быть повышены в миоматозной ткани по сравнению с неизменённым миометрием.
Пусковой момент включает мутацию в одной из клеток гладкой мускулатуры, которая приобретает способность к автономному росту и делению. Формируется моноклональный клеточный очаг, который со временем разрастается, образуя узел. Узел миомы может быть единичным или множественным, размеры варьируются от миллиметров до десятков сантиметров.
Рост миомы зависит не только от гормонального фона, но и от индивидуальных факторов: генетической предрасположенности, метаболических нарушений, сосудистых изменений, воспалительных процессов в органах малого таза. При этом опухоль редко озлокачествляется, но при сочетании с другими патологиями может представлять сложную клиническую задачу.
Важным аспектом патогенеза является также роль роста сосудов внутри узла, а также структурные изменения в миометриальном матриксе, включая накопление коллагена, гиалуроновой кислоты, фибронектина. В результате формируются плотные фиброзные участки, иногда с признаками дегенерации, некроза или кальциноза.
Формы миомы и клинические проявления заболевания
Миоматозные узлы классифицируются по локализации в структуре матки. Основные типы включают субсерозные, интрамуральные, субмукозные и интралигаментарные узлы.
- Субсерозная миома располагается на поверхности матки и растёт в направлении брюшной полости. Такие узлы часто долго остаются бессимптомными, особенно при небольших размерах, и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. При значительном росте могут вызывать чувство тяжести внизу живота, давление на кишечник или мочевой пузырь, а также заметную деформацию контуров живота.
- Интрамуральная форма считается наиболее распространённой. Узлы локализуются в толще мышечной стенки матки и по мере роста деформируют её структуру, нарушают сократительную функцию, изменяют кровоснабжение эндометрия. Основными симптомами становятся обильные менструации (меноррагии), межменструальные кровотечения, боли внизу живота, ощущения давления в области таза.
- Субмукозная миома растёт в сторону полости матки, часто имеет ножку и может частично выходить через шейку. Такая локализация сопровождается наиболее выраженными симптомами: интенсивными менструациями с сгустками, анемией, болями, бесплодием или выкидышами. При некрозе или инфицировании ножки возникает острый болевой синдром, требующий неотложного вмешательства.
Интралигаментарные узлы растут между листками широкой связки матки, могут вызывать нарушение мочеиспускания, запоры и боли в поясничной области.
Клинические проявления миомы зависят от размера, количества, локализации и скорости роста узлов. Малые миомы могут протекать бессимптомно. При прогрессировании появляются тяжесть, распирание, тянущие боли, нарушение менструального цикла, увеличение размеров живота.
Нередко миома выявляется при обследовании по поводу бесплодия или невынашивания беременности. Опухоль может мешать имплантации эмбриона, изменять структуру эндометрия, нарушать перистальтику труб и повышать тонус миометрия.
Осложнения включают анемию вследствие хронических кровопотерь, воспаление, некроз узла, нарушение питания опухоли, перекрут ножки субсерозного узла. В редких случаях происходит злокачественное перерождение в лейомиосаркому, но достоверных маркеров для прогноза такой трансформации пока не существует.
Диагностика миомы и методы определения характера и структуры узлов
Выявление миомы начинается с гинекологического осмотра, в ходе которого может определяться увеличение матки, изменение её контура и консистенции. Однако основным методом диагностики остаётся ультразвуковое исследование органов малого таза.
- Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ позволяют точно визуализировать размеры, количество, структуру, локализацию и сосудистую архитектонику узлов.
- Дополнительно применяются допплерометрия для оценки кровотока внутри узлов и окружающих тканей, а также эхографическая оценка состояния эндометрия, особенно при подозрении на субмукозные узлы.
- В сложных случаях проводится МРТ органов малого таза. Этот метод незаменим при планировании операций, при подозрении на атипичную локализацию, некроз или сочетающуюся патологию. МРТ позволяет оценить плотность тканей, границы узлов, дифференцировать миому от других новообразований, таких как аденомиоз или опухоли яичников.
- Гистероскопия необходима при подозрении на субмукозную форму миомы. Она позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность полости матки, определить степень деформации, выполнить биопсию эндометрия и при необходимости — резекцию узла.
- Лабораторное обследование включает общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина, ферритина, свёртываемости, гормональные профили (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон) при сопутствующих эндокринных нарушениях.
При подозрении на злокачественную трансформацию показаны онкомаркеры, КТ, ПЭТ и консультация онколога.
Современные методы лечения миомы и подходы к ведению пациенток
Тактика лечения миомы зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, выраженности симптомов, размеров и расположения узлов, скорости их роста и наличия сопутствующих заболеваний.
- Консервативная терапия применяется при бессимптомных или малых миомах, отсутствии прогрессирования и репродуктивных задач. Назначаются гормональные препараты, направленные на подавление роста узлов и уменьшение симптомов. Используются гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, прогестиновые внутриматочные системы.
Современным методом является применение селективных модуляторов рецепторов прогестерона, таких как улипристала ацетат. Эти препараты вызывают частичную регрессию узлов, уменьшают кровотечения и улучшают качество жизни. Однако при длительном применении необходим контроль состояния эндометрия.
- Хирургическое лечение показано при крупных узлах, выраженных симптомах, нарушении функций органов малого таза, бесплодии, подозрении на злокачественный процесс. Выполняется миомэктомия (удаление узлов с сохранением матки) или гистерэктомия (удаление матки полностью).
- Метод миомэктомии выбирается в зависимости от расположения узлов: лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия. Гистероскопическая резекция предпочтительна при субмукозных узлах, лапароскопия — при интрамуральных и субсерозных.
- Гистерэктомия проводится при множественных узлах, крупных размерах, быстром росте и отсутствии репродуктивных планов. В ряде случаев сохраняются яичники, особенно у женщин до менопаузы.
- Альтернативные методы включают эмболизацию маточных артерий, при которой осуществляется закупорка сосудов, питающих миому. Узлы подвергаются ишемии, уменьшаются в размере, восстанавливается нормальная менструальная функция. Эмболизация подходит женщинам, желающим сохранить матку, но не планирующим беременность.
- ФУЗ-абляция (фокусированный ультразвук под контролем МРТ) представляет собой неинвазивную методику, позволяющую разрушить узлы без хирургического вмешательства. Метод ограничен по доступности и подходит не всем пациенткам.
Пациенты с миомой подлежат регулярному наблюдению. Контроль проводится каждые 6–12 месяцев с оценкой размеров узлов, структуры, симптомов и общего состояния.
Данная статья носит информационный характер
