Что такое миелома и как она развивается
Миелома, или множественная миелома, представляет собой злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором происходит патологическое разрастание плазматических клеток в костном мозге. Эти клетки, являясь производными В-лимфоцитов, в норме участвуют в иммунном ответе организма, вырабатывая антитела. Однако при миеломе происходит мутация одной из таких клеток, после чего она начинает бесконтрольно делиться, образуя опухолевую клональную популяцию, не способную выполнять защитные функции.
Злокачественные плазматические клетки вырабатывают аномальные иммуноглобулины, или парапротеины, которые циркулируют в крови и не обладают способностью к защите от инфекций. Накапливаясь, они нарушают функции органов, способствуют повреждению почек и сосудов, вызывают изменения в вязкости крови.
Поражение костного мозга при миеломе приводит к вытеснению нормальных кроветворных клеток, в результате чего развивается анемия, тромбоцитопения, лейкопения и иммунодефицит. Кроме того, злокачественные клетки стимулируют разрушение костной ткани, активируя остеокласты, что сопровождается развитием остеопороза, патологических переломов и болевого синдрома.
Причины развития миеломы окончательно не установлены, однако к факторам риска относят пожилой возраст, мужской пол, воздействие радиации, длительный контакт с химическими веществами, хронические вирусные инфекции, генетическую предрасположенность. Чаще всего заболевание диагностируется у людей старше 60 лет, но может возникнуть и в более раннем возрасте.
Патогенез миеломы включает несколько этапов. На начальном этапе развивается моноклональная гаммопатия неопределённого значения, при которой в крови выявляется парапротеин без явных признаков опухолевого роста. У части пациентов это состояние со временем прогрессирует в активную миелому, сопровождающуюся поражением костного мозга и внутренних органов.
Симптомы миеломы и клиническая картина заболевания
Клинические проявления миеломы обусловлены как разрастанием опухолевых клеток в костном мозге, так и системными эффектами парапротеина и продуктами метаболизма злокачественного клона. Заболевание часто развивается постепенно, и его первые симптомы могут быть неспецифичными, что затрудняет раннюю диагностику.
- Боли. Наиболее частым и ранним симптомом миеломы является боль в костях, особенно в позвоночнике, рёбрах, тазовых костях, черепе. Боль имеет постоянный характер, усиливается при движении и физической нагрузке. По мере прогрессирования болезни кости становятся хрупкими, возможны патологические переломы даже при незначительном воздействии.
- Разрушение костной ткани сопровождается выбросом кальция в кровь, что приводит к гиперкальциемии. Это состояние проявляется слабостью, тошнотой, запорами, жаждой, спутанностью сознания и нарушением сердечного ритма.
- Анемический синдром возникает у большинства пациентов и характеризуется бледностью кожи, утомляемостью, головокружением, одышкой, снижением работоспособности. Анемия связана с угнетением нормального кроветворения и конкуренцией опухолевых клеток в костном мозге.
- Инфекционные осложнения — частое проявление миеломы, поскольку синтез нормальных иммуноглобулинов подавляется, и организм теряет способность сопротивляться бактериям и вирусам. Пациенты часто страдают пневмонией, пиелонефритом, сепсисом, герпесвирусными и грибковыми инфекциями.
- Поражение почек при миеломе обусловлено отложением парапротеинов в почечных канальцах, что вызывает миеломную нефропатию. Клинически это проявляется отёками, повышением креатинина, протеинурией и нарушением функции почек вплоть до хронической почечной недостаточности.
- Неврологические симптомы возникают при сдавлении спинного мозга плазматическими опухолевыми очагами в позвоночнике или при гипервискозном синдроме. Развиваются слабость в конечностях, онемение, параличи, нарушение чувствительности, боли по ходу нервных стволов.
- Синдром гипервискозности связан с увеличением плотности крови из-за высокой концентрации парапротеина и сопровождается нарушением зрения, головной болью, носовыми кровотечениями, снижением слуха и риском инсульта.
У части пациентов заболевание длительное время остаётся бессимптомным и выявляется случайно при проведении анализа крови, при обнаружении высокого уровня белка или отклонений в биохимических показателях.
Диагностика миеломы и критерии постановки диагноза
Диагностика миеломы включает комплекс лабораторных и инструментальных методов, позволяющих подтвердить наличие опухолевого клона, оценить степень поражения органов и сформировать стратегию лечения.
- Общий анализ крови. На первом этапе проводится общий анализ крови, в котором выявляется анемия, иногда тромбоцитопения и лейкопения. Повышенная СОЭ — типичный показатель, часто достигающий высоких значений.
- Биохимический анализ крови показывает повышение уровня кальция, креатинина, мочевины, а также общего белка. Фракционный анализ белков выявляет снижение альбуминов и резкое увеличение глобулинов, что указывает на моноклональную продукцию иммуноглобулинов.
- Иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи позволяет выявить парапротеин — однородный патологический иммуноглобулин, как правило, класса IgG или IgA. У части пациентов в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса — свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов.
- Миелограмма — исследование костного мозга — показывает увеличение числа плазматических клеток, нередко с признаками атипии. При множественной миеломе доля плазматических клеток превышает 10% от общего количества клеток костного мозга.
- Современные методы диагностики включают иммуногистохимическое исследование, цитогенетический анализ, FISH-диагностику, позволяющие выявить генетические аномалии, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом, такие как делеция 17p, транслокации t(4;14), t(14;16).
- Инструментальные методы включают рентген костей, который выявляет остеолитические очаги, участки разрушения, истончение кортикального слоя. Более чувствительными являются КТ и МРТ, позволяющие обнаружить субклинические изменения и поражения мягких тканей.
- ПЭТ-КТ применяется для оценки распространённости процесса и выявления метаболически активных опухолевых очагов. Это важно для постановки стадии и контроля ответа на лечение.
Для оценки функции почек, кальциевого обмена и риска тромбозов дополнительно проводится исследование суточной мочи, анализ уровня β2-микроглобулина, лактатдегидрогеназы и других маркеров опухолевой активности.
Лечение миеломы и тактика ведения пациентов
Лечение миеломы зависит от стадии заболевания, наличия симптомов, возраста пациента, функционального состояния внутренних органов и генетических характеристик опухоли. У пациентов с бессимптомной миеломой без признаков поражения органов возможно наблюдение без немедленного начала терапии.
Активная форма миеломы требует проведения системной терапии, направленной на подавление опухолевого клона, восстановление костного и почечного гомеостаза и профилактику осложнений.
В стандарт лечения входят препараты из группы ингибиторов протеасомы, такие как бортезомиб, карфилзомиб, иксозомиб. Эти средства блокируют ферменты, необходимые для выживания плазматических клеток, вызывая их гибель.
Иммуномодулирующие препараты, включая леналидомид, помалидомид, применяются для подавления опухолевого роста и стимуляции иммунной системы. Комбинированные схемы включают также глюкокортикостероиды, такие как дексаметазон или преднизолон, усиливающие эффект химиотерапии.
У молодых пациентов проводится высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Этот метод позволяет добиться глубокой ремиссии и продлить продолжительность жизни.
Моноклональные антитела, такие как дарутумаб, изатуксимаб и элотузумаб, действуют на специфические антигены на поверхности миеломных клеток, активируя иммунные механизмы их уничтожения.
Поддерживающая терапия включает препараты для профилактики остеопороза и переломов — бисфосфонаты, кальций, витамин D, а также лечение гиперкальциемии, анемии, инфекционных осложнений.
При поражении почек проводится коррекция водно-солевого баланса, гемодиализ при необходимости, ограничение белка и парапротеин-фильтрация.
Физическая реабилитация, питание, психологическая поддержка, контроль боли, коррекция сопутствующих заболеваний — важные элементы комплексного ведения пациентов с миеломой.
Данная статья носит информационный характер.
