Анатомические предпосылки и патофизиология нейропатической боли
Межреберная невралгия представляет собой болевой синдром, обусловленный поражением (компрессией, ирритацией или воспалением) межреберных нервов. Данное состояние является одной из частых причин торакалгии – боли в грудной клетке. Несмотря на то, что во многих случаях межреберная невралгия имеет доброкачественное течение, ее клиническая значимость чрезвычайно высока.
Это связано с тем, что ее симптоматика может в точности имитировать проявления ряда жизнеугрожающих состояний, в первую очередь, острой кардиальной патологии, такой как инфаркт миокарда, и тромбоэмболии легочной артерии. В связи с этим, межреберная невралгия в клинической практике всегда должна рассматриваться как диагноз исключения, который может быть установлен только после тщательного обследования и исключения более серьезных причин торакалгии.
Анатомической основой для развития синдрома является ход межреберных нервов. Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями грудных спинномозговых нервов (Th1-Th11). Каждый нерв выходит из межпозвонкового отверстия и проходит в межреберном промежутке в сосудисто-нервном пучке, расположенном в борозде по нижнему краю вышележащего ребра. Они иннервируют межреберные мышцы, париетальную плевру, кожу грудной и частично брюшной стенки, а также молочную железу. Такая анатомическая близость к структурам позвоночника, ребрам и плевре обуславливает их уязвимость для компрессии и раздражения при различных патологических процессах.
Патогенез боли при межреберной невралгии носит нейропатический характер. В отличие от ноцицептивной боли, которая возникает при стимуляции болевых рецепторов в ответ на повреждение ткани, нейропатическая боль является результатом непосредственного повреждения или дисфункции самой соматосенсорной нервной системы. Компрессия или воспалительная ирритация нервного волокна приводит к локальной демиелинизации, нарушению ионного транспорта через мембрану аксона и формированию очагов эктопической активности.
Нервные волокна начинают генерировать спонтанные патологические импульсы, которые воспринимаются центральной нервной системой как боль. Длительная патологическая импульсация может приводить к развитию феномена центральной сенситизации, при котором нейроны задних рогов спинного мозга и вышележащих отделов ЦНС становятся гипервозбудимыми. Это проявляется аллодинией – возникновением боли в ответ на неболевые стимулы (например, прикосновение одежды), и гипералгезией – чрезмерной болевой реакцией на стандартный болевой стимул.
Этиологический спектр и клинические формы
Причины, приводящие к развитию межреберной невралгии, можно разделить на несколько основных групп. Наиболее частой является вертеброгенная патология. Дегенеративно-дистрофические заболевания грудного отдела позвоночника, такие как остеохондроз, спондилоартроз, являются ведущим фактором.
Формирование остеофитов и снижение высоты межпозвонковых дисков могут приводить к сужению межпозвонковых отверстий и компрессии выходящих из них нервных корешков (радикулопатия), что и проявляется болью в соответствующем дерматоме. Грыжа межпозвонкового диска в грудном отделе встречается реже, чем в поясничном или шейном, но также может быть причиной выраженной компрессионной радикулопатии.
Второй по значимости причиной является постгерпетическая невралгия. Это осложнение опоясывающего герпеса, вызываемого реактивацией вируса Varicella Zoster, который персистирует в ганглиях задних корешков после перенесенной ветряной оспы. При реактивации вирус распространяется по ходу сенсорного нерва, вызывая характерные везикулярные высыпания на коже в пределах одного дерматома и острое воспаление самого нерва и ганглия (ганглионит). У части пациентов после разрешения высыпаний сохраняется или возобновляется интенсивная, жгучая, мучительная нейропатическая боль, которая может персистировать месяцами и годами.
Травматические повреждения, такие как ушиб грудной клетки или перелом ребер, могут приводить к прямому повреждению или последующему сдавлению межреберного нерва костными отломками или гематомой. Также причиной может быть ятрогенное повреждение нерва во время торакальных хирургических вмешательств, что приводит к развитию постторакотомического болевого синдрома. Кроме того, к более редким причинам относятся опухоли позвоночника, ребер или плевры, которые могут инфильтрировать или сдавливать нерв, а также мышечно-тонические синдромы, при которых спазмированные межреберные мышцы вызывают компрессию нерва.
Клиническая картина и принципы дифференциальной диагностики
Клинически межреберная невралгия проявляется болевым синдромом с характерными чертами. Боль, как правило, односторонняя, локализуется в одном или нескольких межреберных промежутках и носит опоясывающий характер, распространяясь от позвоночника к грудине. Качество боли типично для нейропатической: она описывается как острая, стреляющая, пронзающая, жгучая, сравнимая с «ударом тока». Боль постоянная или приступообразная, резко усиливается при глубоком вдохе, кашле, чихании, смехе, а также при движениях туловища.
Пациенты часто принимают анталгическую позу, наклоняясь в больную сторону, чтобы ограничить подвижность пораженного межреберья. При пальпации определяется резкая болезненность по ходу межреберного промежутка. Часто в зоне иннервации пораженного нерва наблюдаются чувствительные нарушения: гипестезия (онемение), парестезии (покалывание), гипералгезия или аллодиния.
Дифференциальная диагностика является ключевым и наиболее ответственным этапом при ведении пациента с торакалгией. В первую очередь необходимо исключить жизнеугрожающие состояния. Боль при остром коронарном синдроме (стенокардии, инфаркте миокарда) обычно локализуется за грудиной, носит сжимающий, давящий, жгучий характер, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Она провоцируется физической нагрузкой, не зависит от положения тела и дыхания и купируется приемом нитратов. Тромбоэмболия легочной артерии проявляется внезапной острой болью в груди, часто плевритического характера (усиливается на вдохе), и сопровождается выраженной одышкой, тахикардией, а иногда и кровохарканьем.
Плеврит и пневмония также могут вызывать боль в грудной клетке, связанную с дыханием, но для них характерны лихорадка, кашель и наличие соответствующих аускультативных и рентгенологических данных. Спонтанный пневмоторакс вызывает острую, внезапную боль с развитием одышки. Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или спазм пищевода, могут имитировать боль в груди, но обычно связаны с приемом пищи.
Опоясывающий герпес на стадии до появления высыпаний может представлять диагностическую трудность, однако боль при нем носит строго дерматомный характер и в течение нескольких дней сопровождается появлением характерной везикулярной сыпи. Тщательный сбор анамнеза, детальный физикальный осмотр и проведение инструментальных исследований (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – КТ, МРТ) позволяют провести адекватную дифференциальную диагностику и установить верный диагноз.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении острой боли в грудной клетке необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью для исключения жизнеугрожающих состояний.
