Этиология и механизмы развития менингита
Менингит представляет собой острое или хроническое воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга, вызванное инфекционными агентами или реже — неинфекционными факторами. Поражение оболочек сопровождается развитием характерного комплекса симптомов: лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания и неврологическими осложнениями.
В зависимости от причины менингит может быть бактериальным, вирусным, грибковым, паразитарным или асептическим (неинфекционным). Наиболее опасным и потенциально жизнеугрожающим является бактериальный менингит, который требует экстренной медицинской помощи.
Основными возбудителями бактериального менингита у взрослых являются Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. У новорождённых и детей раннего возраста чаще выявляются стрептококки группы B, кишечная палочка, Listeria monocytogenes.
Вирусный менингит чаще всего вызывается энтеровирусами (Коксаки, ЕСНО), вирусом простого герпеса 2 типа, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, паротитом и вирусом ВИЧ.
Грибковый менингит развивается при иммунодефицитных состояниях, таких как ВИЧ-инфекция, после трансплантаций, при приёме иммунодепрессантов. Наиболее часто возбудителем является Cryptococcus neoformans.
Менингит может быть первичным, когда инфекция изначально локализуется в оболочках мозга, либо вторичным, когда воспаление распространяется из других очагов — при отите, синусите, пневмонии, сепсисе, травме головы или оперативном вмешательстве.
Патогенез менингита начинается с проникновения микроорганизмов через гематоэнцефалический барьер. Попадая в субарахноидальное пространство, они вызывают активацию иммунного ответа, высвобождение провоспалительных цитокинов, интерлейкинов и хемокинов, что приводит к отёку мозга, нарушению циркуляции спинномозговой жидкости, повышению внутричерепного давления и повреждению нейронов.
Результатом этих процессов становится нарушение сознания, судороги, инсультоподобные состояния, когнитивные и двигательные расстройства, а также высокий риск летального исхода, особенно при поздней диагностике.
Формы менингита и особенности клинической картины
Клинические формы менингита делятся по различным критериям: по характеру возбудителя, по течению (острый, подострый, хронический), по особенностям воспалительной жидкости (гнойный, серозный), а также по локализации и распространённости воспалительного процесса.
- Острый бактериальный менингит развивается внезапно, часто на фоне полного здоровья. Первыми симптомами являются резкая головная боль, тошнота, рвота, высокая температура, светобоязнь, нарушение сознания. Характерным является менингеальный синдром, включающий ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, гипералгезию и психомоторное возбуждение.
У детей наблюдаются особые признаки: выбухание родничка, постоянный крик, отказ от груди, судороги, вялость, апноэ, снижение аппетита.
- Менингококковый менингит может сопровождаться геморрагической сыпью, быстрой потерей сознания, синдромом ВДВС и развитием инфекционно-токсического шока.
- Пневмококковый менингит нередко возникает у пожилых, у лиц с алкогольной зависимостью, после черепно-мозговых травм и характеризуется тяжёлым течением с высокой летальностью.
- Вирусный менингит развивается менее бурно, сопровождается умеренной лихорадкой, головной болью, общей слабостью, менингеальные симптомы выражены слабо, течение чаще доброкачественное, хотя в отдельных случаях возможны осложнения.
- Герпетический менингит может сочетаться с энцефалитом, особенно при вирусе простого герпеса 1 типа, что требует немедленного начала противовирусной терапии.
- Туберкулёзный менингит отличается подострым началом, длительным продромальным периодом с субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением веса, нарушениями психики. Часто выявляется у ВИЧ-инфицированных и пациентов с ослабленным иммунитетом.
- Грибковый менингит протекает вяло, с периодами ремиссии и обострений, сопровождается прогрессирующей неврологической симптоматикой и плохо поддаётся лечению без длительной противогрибковой терапии.
- Хронический менингит может сохраняться более 4 недель, иметь аутоиммунную или неопластическую природу. Он характеризуется менее выраженными симптомами, но стойкими изменениями в ликворе.
- Асептический менингит чаще всего возникает при системных заболеваниях, интоксикациях, опухолях, медикаментозных реакциях и требует исключения инфекционных причин.
Диагностика менингита: от клинического подозрения до лабораторного подтверждения
При подозрении на менингит необходимо немедленное проведение комплексной диагностики. Решающее значение имеет исследование цереброспинальной жидкости, полученной путём люмбальной пункции.
Общий анализ крови обычно показывает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Однако для подтверждения диагноза необходим анализ ликвора.
Люмбальная пункция позволяет оценить внешний вид спинномозговой жидкости (прозрачная, мутная, ксантохромная), её давление, количество клеток (цитоз), содержание белка, глюкозы, хлора.
При бактериальном менингите ликвор мутный, повышено содержание нейтрофилов, белка, снижено количество глюкозы. При вирусных формах — цитоз лимфоцитарный, глюкоза в норме или немного снижена, белок повышен умеренно.
Бактериологический посев ликвора и крови позволяет идентифицировать возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для выявления вирусов, туберкулёзной палочки, хламидий, микоплазм и других трудно культивируемых микроорганизмов.
Иммуноферментный анализ и реакция непрямой иммунофлюоресценции помогают обнаружить специфические антитела.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводятся при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, сниженном уровне сознания, чтобы исключить абсцесс, тромбоз венозных синусов, опухоль, отёк мозга.
Дополнительно проводится электроэнцефалография, если имеются судорожные проявления, нарушения поведения, спутанность сознания.
Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолями мозга, рассеянным склерозом, системными васкулитами и другими патологиями ЦНС.
Лечение менингита и профилактика осложнений
Терапия менингита должна начинаться немедленно после постановки клинического диагноза, ещё до получения результатов лабораторных исследований. При подозрении на бактериальный менингит назначаются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозировках.
Чаще всего применяется комбинация цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с ванкомицином, особенно при подозрении на пневмококковую или менингококковую инфекцию. При угрозе инфицирования Listeria monocytogenes (особенно у пожилых) добавляется ампициллин.
Антибиотики вводятся парентерально и продолжаются в течение 10–14 дней, в зависимости от типа возбудителя, клинической динамики и лабораторных показателей.
Вирусные формы лечатся симптоматически, кроме случаев герпетической этиологии, где назначается ацикловир.
Противотуберкулёзная терапия включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, длительность — от 6 до 12 месяцев.
Грибковый менингит лечится амфотерицином B, флуконазолом или вориконазолом, лечение продолжается в течение нескольких месяцев.
Важное значение имеет противоотёчная терапия (маннитол, фуросемид), контроль внутричерепного давления, обезболивание, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитного баланса.
Глюкокортикостероиды (дексаметазон) применяются в тяжёлых случаях бактериального менингита для снижения воспалительного ответа и риска осложнений, таких как глухота и неврологический дефицит.
Судороги купируются бензодиазепинами и противосудорожными препаратами.
После окончания лечения пациенты должны наблюдаться у невролога и инфекциониста, проходить контрольные исследования ликвора, оценку слуха, зрения, когнитивных функций.
Профилактика включает вакцинацию против менингококков, пневмококков и гемофильной палочки. Особенно важна иммунизация детей, пожилых, лиц с иммунодефицитом и хроническими заболеваниями.
При тесном контакте с больным менингококковым менингитом проводится экстренная химиопрофилактика рифампицином или ципрофлоксацином.
Своевременное лечение отитов, синуситов, фурункулов, санация очагов инфекции также являются важными мерами профилактики вторичного менингита.
Данная статья носит информационный характер
