Причины, патогенез и факторы риска развития меланомы
Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — клеток, продуцирующих пигмент меланин. Меланоциты располагаются преимущественно в коже, но также присутствуют в слизистых оболочках, глазах, мозговых оболочках, поэтому меланома может развиваться не только на коже, но и в других анатомических зонах.
Меланома относится к числу наиболее агрессивных онкологических заболеваний. Даже при небольших размерах опухоль может давать метастазы в лимфоузлы, лёгкие, печень, головной мозг, кости. Особенность меланомы заключается в её высокой биологической активности, способности к раннему метастазированию и устойчивости к ряду форм терапии на поздних стадиях.
Патогенетически меланома формируется в результате мутаций в ДНК меланоцитов под действием экзогенных и эндогенных факторов. Главный внешний фактор — это ультрафиолетовое излучение. Инсоляция, солнечные ожоги, особенно полученные в детском возрасте, значительно увеличивают риск злокачественного перерождения меланоцитов.
Особенно опасно воздействие УФ-В-лучей, способных проникать в поверхностные слои кожи и вызывать мутации в генах, контролирующих деление и апоптоз клеток. Мутации в генах BRAF, NRAS, c-KIT, TP53 и других обнаруживаются в различных вариантах меланомы и лежат в основе её пролиферации и устойчивости к терапии.
Факторами риска являются наличие множественных пигментных невусов, особенно диспластических, светлая кожа, рыжие волосы, голубые глаза, наличие меланомы в семейном анамнезе, иммунодефицитные состояния, наследственные синдромы, такие как синдром диспластических невусов и синдром Фамильной атипичной множественной родинки.
Травматизация родинок, длительное воздействие канцерогенов, гормональные колебания, хронические воспалительные заболевания кожи, возраст старше 50 лет также повышают вероятность злокачественного перерождения.
Меланома может возникнуть на месте невуса или де ново — на клинически неизменённой коже. Не все родинки перерастают в меланому, но любые изменения во внешнем виде пигментных образований требуют наблюдения врача.
Формы и клинические проявления меланомы кожи и других локализаций
Существует несколько клинико-морфологических форм меланомы, каждая из которых имеет свои особенности роста, распространения и прогноза.
- Поверхностно-распространяющаяся меланома — наиболее частая форма. Характеризуется медленным горизонтальным ростом в течение нескольких месяцев или лет. Выглядит как плоское или немного приподнятое пятно с неровными границами, неравномерной окраской (чёрный, коричневый, серый, розовый), склонно к постепенному увеличению и изменению контуров.
- Узловая меланома — агрессивная форма, проявляющаяся быстрорастущим плотным узлом тёмного цвета, часто куполообразной формы. Быстро проникает в глубокие слои кожи и метастазирует. Может изъязвляться и кровоточить.
- Лентиго-меланома развивается на фоне старческого лентиго, преимущественно у пожилых людей на открытых участках кожи — лице, шее, ушах. Растёт медленно, выглядит как крупное пигментное пятно с неровными краями, часто диагностируется поздно.
- Акролентигинозная меланома возникает на ладонях, подошвах, под ногтями. Выглядит как тёмное пятно или полоска под ногтем, может быть незаметна длительное время, часто диагностируется на поздних стадиях.
- Амиеланотическая меланома — форма без выраженного пигмента. Имеет розовый, телесный или сероватый оттенок, может быть принята за базалиому, экзему, бородавку, что затрудняет раннюю диагностику.
- Меланома слизистых оболочек (ротовая полость, гениталии, прямая кишка) встречается редко, но отличается быстрым ростом и высокой агрессивностью.
- Меланома глаза развивается из пигментного эпителия сосудистой оболочки, чаще поражает радужку и хориоидею. Может вызывать снижение зрения, плавающие пятна, боль.
Клинические признаки меланомы описываются с использованием правила «ABCDE»: асимметрия, неровные края, неравномерная окраска, диаметр более 6 мм, эволюция или изменение во времени.
Дополнительные симптомы включают зуд, жжение, кровоточивость, уплотнение родинки, появление трещин, изъязвлений, вторичных корочек. При метастазах появляются увеличенные лимфоузлы, кахексия, боли в костях, печени, головные боли, неврологические расстройства.
Диагностика меланомы и методы стадирования опухолевого процесса
Диагностика меланомы начинается с клинической оценки и дерматоскопии подозрительного образования. Дерматоскоп позволяет оценить сосудистый рисунок, симметрию, наличие микроскопических включений, неравномерность окраски.
Подозрение на меланому требует полного удаления новообразования в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Инцизионная биопсия не рекомендована из-за риска диссеминации опухолевых клеток.
Гистологическое исследование определяет тип меланомы, глубину инвазии по Бреслоу, наличие изъязвления, уровень Кларка, митотическую активность и наличие микросателлитов. Эти параметры влияют на прогноз и выбор тактики лечения.
При подтверждении диагноза проводится стадирование по системе TNM. Важнейшие критерии — толщина опухоли, наличие изъязвления, поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдалённых метастазов.
УЗИ лимфоузлов, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ, сцинтиграфия костей используются для оценки распространения опухоли. Биопсия сигнального лимфоузла позволяет определить наличие микрометастазов на ранних стадиях.
Онкомаркеры, такие как S-100, LDH, MIA, применяются для оценки прогрессирования заболевания и мониторинга эффективности лечения.
Генетическое тестирование на мутации BRAF, NRAS, c-KIT проводится для подбора таргетной терапии при распространённых формах меланомы.
Современные методы лечения меланомы и тактика при различных стадиях
Лечение меланомы зависит от стадии, локализации, наличия метастазов, гистологических характеристик опухоли и общего состояния пациента.
Основным методом лечения первичной опухоли является хирургическое удаление с отступом от края опухоли. При толщине до 1 мм отступ составляет 1 см, при большей толщине — 2 см. При наличии изъязвления, высокой митотической активности проводят биопсию сигнального лимфоузла.
Если сигнальный лимфоузел содержит метастазы, может потребоваться лимфодиссекция.
При отсутствии отдалённых метастазов (стадии I–II) хирургия остаётся основным и зачастую единственным лечением.
На стадии III применяются адъювантные методы — иммунотерапия, таргетная терапия или лучевая терапия после хирургического вмешательства.
- Иммунотерапия включает ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, такие как ниволумаб, пембролизумаб (анти-PD-1), ипилимумаб (анти-CTLA-4). Эти препараты активируют T-клетки, способствуя уничтожению опухолевых клеток.
- Таргетная терапия применяется при наличии мутаций в гене BRAF. Комбинации дабрафениба и траметиниба или вемурафениба и кобиметиниба дают выраженный эффект при BRAF-позитивной меланоме.
- Химиотерапия используется редко, в основном при резистентности к другим методам. Наиболее часто применяются дакарбазин, темозоломид, платиновые производные.
- Лучевая терапия применяется для паллиативного контроля болей, метастазов в кости и мозг, а также при невозможности хирургического удаления опухоли.
- Хирургическое удаление метастазов, особенно в лёгких, головном мозге, печени, возможно при одиночных очагах и хорошей функциональной сохранности пациента.
Пациенты с меланомой подлежат длительному наблюдению с периодическим осмотром, УЗИ лимфоузлов, КТ, МРТ, анализом онкомаркеров.
Профилактика включает отказ от чрезмерной инсоляции, использование солнцезащитных кремов, регулярный осмотр кожи, удаление подозрительных невусов, обучение населения принципам самодиагностики.
Данная статья носит информационный характер
