Лихорадка: терморегуляция организма

Лихорадка, или пирексия, представляет собой универсальную защитно-приспособительную реакцию организма, характеризующуюся временным, регулируемым повышением температуры тела выше нормальных физиологических значений в результате перестройки центра терморегуляции. В отличие от гипертермии, которая является результатом нарушения процессов теплоотдачи без изменения установки «термостата» гипоталамуса, лихорадка – это активный процесс, управляемый нейрогуморальными механизмами, направленный на создание неблагоприятных условий для патогенов и активацию иммунной системы.

Центр терморегуляции расположен в преоптической области переднего гипоталамуса и регулирует баланс между теплопродукцией и теплоотдачей. В норме температура тела поддерживается в узких пределах благодаря сложной системе обратной связи, включающей терморецепторы кожи и внутренних органов, проводящие пути и эффекторные механизмы (дрожь, вазоконстрикция/вазодилатация, потоотделение).

Патогенез лихорадки начинается с воздействия пирогенов – веществ, способных вызывать повышение температуры тела. Пирогены подразделяются на экзогенные и эндогенные.

• Экзогенные пирогены – это вещества микробного или немикробного происхождения, поступающие в организм извне. Наиболее мощными экзогенными пирогенами являются липополисахариды (ЛПС) грамотрицательных бактерий (эндотоксины), а также компоненты клеточной стенки грамположительных бактерий, вирусов, грибов и паразитов. Некоторые немикробные вещества, такие как иммунные комплексы, компоненты комплемента, некоторые лекарственные препараты, также могут выступать в роли экзогенных пирогенов.
• Эндогенные пирогены – это цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы (моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами) в ответ на стимуляцию экзогенными пирогенами или при неинфекционных патологических процессах (аутоиммунные заболевания, опухоли, травмы, ишемия). Ключевыми эндогенными пирогенами являются интерлейкин-1 бета (ИЛ-1β), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерфероны.

Механизм действия пирогенов следующий:

1. Проникновение экзогенных пирогенов в системный кровоток или их локальное воздействие на иммунокомпетентные клетки.
2. Активация моноцитов/макрофагов и других клеток, которые начинают продуцировать эндогенные пирогены.
3. Эндогенные пирогены (особенно ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) проникают через гематоэнцефалический барьер в область преоптического ядра гипоталамуса (или действуют через циркумвентрикулярные органы, где гематоэнцефалический барьер проницаем), либо активируют периферические афферентные нервы, которые передают сигнал в ЦНС.
4. В гипоталамусе эндогенные пирогены стимулируют высвобождение простагландина E2 (ПГЕ2). Этот процесс опосредуется ферментом циклооксигеназой-2 (ЦОГ-2).
5. ПГЕ2 действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, смещая установочную точку терморегуляции (set-point) на более высокий уровень. Организм воспринимает нормальную температуру как недостаточную.
6. Для достижения новой установочной точки активируются механизмы теплопродукции и снижения теплоотдачи:
   • Увеличение теплопродукции: Мышечная дрожь (озноб) за счет непроизвольных сокращений мышц, активация метаболических процессов в печени и других тканях.
   • Снижение теплоотдачи: Периферическая вазоконстрикция (сужение кровеносных сосудов кожи), что приводит к уменьшению кровотока в коже и конечностях, ощущению холода и бледности. Прекращение потоотделения.

Эти процессы продолжаются до тех пор, пока температура тела не достигнет нового, повышенного уровня. На этом этапе наступает плато лихорадки, когда теплопродукция и теплоотдача сбалансированы при более высокой температуре. При устранении действия пирогенов или снижении их концентрации, установочная точка терморегуляции возвращается к норме. Это приводит к активации механизмов теплоотдачи (вазодилатация, потоотделение) и снижению теплопродукции, что проявляется жаром, гиперемией кожи, обильным потоотделением и снижением температуры тела.

Лихорадка является важным защитным механизмом, способствующим:

• Угнетению роста и размножения многих патогенов, чувствительных к повышенной температуре.
• Активации иммунной системы: усилению фагоцитоза, пролиферации лимфоцитов, выработке антител, синтезу интерферонов.
• Ускорению метаболических процессов, необходимых для борьбы с инфекцией.

Однако выраженная или длительная лихорадка может сопровождаться неблагоприятными эффектами, такими как увеличение метаболических потребностей, дегидратация, тахикардия, судороги (особенно у детей).

 

Клиническая картина и классификация лихорадочной реакции

Клиническая картина лихорадки включает не только повышение температуры тела, но и ряд системных симптомов, которые отражают активацию иммунной и вегетативной нервной системы, а также метаболические изменения. Лихорадочная реакция традиционно подразделяется на три стадии, каждая из которых имеет свои характерные проявления.

I стадия: Стадия повышения температуры (Stadium incrementi) На этой стадии происходит смещение установочной точки терморегуляции в гипоталамусе на более высокий уровень, и организм активно стремится достичь этой новой «нормы». Основные проявления:

• Озноб: Субъективное ощущение холода, несмотря на объективное повышение температуры тела. Это происходит из-за периферической вазоконстрикции, которая уменьшает теплоотдачу с поверхности кожи. Кожа становится бледной, холодной на ощупь, могут появиться «гусиная кожа» (пилоэрекция).
• Мышечная дрожь: Непроизвольные сокращения скелетных мышц, направленные на усиление теплопродукции.
• Повышение температуры тела: Нарастает постепенно или скачкообразно.
• Тахикардия: Увеличение частоты сердечных сокращений на 8-10 ударов в минуту на каждый градус повышения температуры (правило Либермейстера).
• Учащение дыхания: Гиперпноэ, тахипноэ.
• Общее недомогание: Слабость, разбитость, ломота в мышцах и суставах, головная боль, иногда тошнота.

 

II стадия: Стадия стояния температуры на высоком уровне (Stadium fastigii) На этой стадии температура тела достигает новой установочной точки и поддерживается на высоком уровне. Механизмы теплопродукции и теплоотдачи сбалансированы.

• Ощущение жара: Кожа становится горячей, гиперемированной (красной) из-за расширения периферических сосудов, что увеличивает теплоотдачу.
• Сухая, горячая кожа: Потоотделение может быть снижено или отсутствовать, что указывает на попытку организма сохранить тепло.
• Жажда: Усиливается из-за потери жидкости через испарение и повышения метаболизма.
• Сухость во рту.
• Тахикардия и тахипноэ сохраняются.
• Головная боль, миалгии, артралгии могут усиливаться.
• Возможны нарушения сознания: Спутанность, делирий, судороги, особенно у детей (фебрильные судороги) или при очень высокой температуре.
• Олигурия: Снижение диуреза из-за потери жидкости и вазоконстрикции почечных сосудов.

 

III стадия: Стадия снижения температуры (Stadium decrementi) На этой стадии установочная точка терморегуляции возвращается к норме (в результате действия жаропонижающих средств, снижения концентрации пирогенов или истощения их действия). Организм активно избавляется от избыточного тепла.

• Обильное потоотделение: Резкое увеличение теплоотдачи через испарение пота. Кожа становится влажной.
• Выраженная периферическая вазодилатация: Кожа горячая, красная, «приливы».
• Снижение температуры тела: Может быть постепенным (лизис) или резким (кризис), что сопряжено с риском коллапса из-за быстрого перераспределения крови.
• Слабость, адинамия: Выраженная усталость.
• Снижение АД (особенно при кризисе).
• Диурез может увеличиваться.

Классификация лихорадки по степени повышения температуры:

• Субфебрильная: 37.0−37.9∘C
• Фебрильная (умеренная): 38.0−38.9∘C
• Пиретическая (высокая): 39.0−39.9∘C
• Гиперпиретическая (чрезмерная): 40.0∘C и выше

Классификация лихорадки по длительности:

• Острая: До 15 дней.
• Подострая: От 15 до 45 дней.
• Хроническая: Более 45 дней.

Классификация лихорадки по типу температурной кривой (имеет диагностическое значение при длительных лихорадках):

• Постоянная (febris continua): Суточные колебания температуры не превышают 1∘C. Характерна для крупозной пневмонии, брюшного тифа (в разгаре).
• Послабляющая (febris remittens): Суточные колебания превышают 1∘C, но температура не опускается до нормы. Характерна для гнойных процессов, туберкулеза, вирусных инфекций.
• Перемежающаяся (febris intermittens): Регулярные суточные колебания с падением температуры до нормы (или ниже) и последующим подъемом. Характерна для малярии (через 1, 2 или 3 дня).
• Истощающая (febris hectica): Большие суточные колебания (2-4°C и более) с падением температуры ниже нормы и резкими подъемами. Характерна для сепсиса, тяжелого туберкулеза.
• Неправильная (febris irregularis): Без определенной закономерности. Часто при ОРВИ, ревматизме, сепсисе.
• Волнообразная (febris undulans): Периоды постепенного нарастания температуры чередуются с периодами ее снижения до нормы. Характерна для бруцеллеза.
• Возвратная (febris recurrens): Чередование периодов высокой температуры с периодами нормальной температуры, которые длятся несколько дней. Характерна для возвратного тифа.

 

Диагностический поиск и дифференциальная диагностика лихорадки

Диагностический поиск при лихорадке является одной из наиболее частых и сложных задач в клинической медицине, поскольку лихорадка не является заболеванием, а лишь симптомом множества патологических состояний. Целью диагностики является установление этиологии лихорадки для назначения этиотропного лечения. Особенно важен систематизированный подход к лихорадке неясного генеза (ЛНГ), которая определяется как температура тела выше 38.3∘C, регистрируемая несколько раз, продолжительностью более 3 недель, с отсутствием диагноза после одной недели тщательного обследования в стационаре.

1. Тщательный сбор анамнеза:

• Характер лихорадки: Начало (острое/постепенное), динамика температурной кривой (постоянная, ремиттирующая, интермиттирующая), максимальные значения, продолжительность.
• Сопутствующие симптомы: Кашель, одышка, боли в горле, ринит, дизурия, диарея, сыпь, боли в суставах, миалгии, головная боль, изменения сознания, потеря веса, ночная потливость, путешествия, контакты с больными, укусы насекомых.
• Медицинский анамнез: Хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные, онкологические), иммунодефицитные состояния (ВИЧ, прием иммуносупрессоров), оперативные вмешательства, госпитализации, трансфузии крови.
• Лекарственный анамнез: Прием любых препаратов, включая безрецептурные, травы, БАДы (возможна лекарственная лихорадка).
• Эпидемиологический анамнез: Путешествия в эндемичные районы (малярия, лихорадка Денге), контакты с животными, употребление некипяченой воды, непастеризованного молока.
• Семейный анамнез: Наличие наследственных заболеваний, семейных лихорадочных синдромов.

1. Объективный осмотр:

• Общее состояние: Оценка степени интоксикации, адинамии, наличия спутанности сознания.
• Кожные покровы: Сыпь (морбиллиформная, петехиальная, эритематозная), бледность, желтушность, следы инъекций, пролежни, рубцы.
• Лимфатические узлы: Пальпация всех групп лимфоузлов на предмет увеличения, болезненности, консистенции.
• Ротовая полость и глотка: Наличие налетов на миндалинах, гиперемия, афты.
• Дыхательная система: Аускультация легких (хрипы, крепитация), перкуссия (укорочение перкуторного звука).
• Сердечно-сосудистая система: Аускультация сердца (шумы, аритмии), пальпация пульса, измерение АД.
• Органы брюшной полости: Пальпация печени, селезенки (увеличение), болезненность, напряжение мышц брюшной стенки.
• Мочеполовая система: Болезненность при пальпации почек, перкуссия над лобком.
• Опорно-двигательный аппарат: Оценка суставов (отек, гиперемия, болезненность при движении).
• Неврологический статус: Менингеальные знаки, очаговая неврологическая симптоматика.

III. Лабораторные исследования (начальный этап):

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз (сдвиг формулы влево при бактериальных инфекциях), лимфоцитоз (вирусные), анемия, тромбоцитопения.
• Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) – маркеры воспаления (ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций), АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты.
• Посев крови на стерильность: При подозрении на бактериемию или сепсис (до назначения антибиотиков).
• Общий анализ мочи: Лейкоцитурия, нитриты (инфекция мочевыводящих путей).
• Микробиологические исследования: Посевы из зева, носа, мокроты, кала, отделяемого ран при наличии.

1. Инструментальные исследования (начальный этап):

• Рентгенография органов грудной клетки: Исключение пневмонии, туберкулеза.
• УЗИ органов брюшной полости: Выявление абсцессов, холецистита, пиелонефрита, лимфаденопатии.

1. Дальнейшие исследования при лихорадке неясного генеза: При отсутствии ясности после первичного обследования необходимо расширить диагностический поиск, ориентируясь на наиболее частые группы причин ЛНГ:

Инфекционные заболевания:

1. • Серологические исследования (ВИЧ, вирусные гепатиты, токсоплазмоз, бруцеллез, иерсиниоз, боррелиоз, Ку-лихорадка).
   • Повторные посевы крови.
   • Исследование ликвора (при менингеальных симптомах).
   • Микробиологические исследования на редкие инфекции (посев на микобактерии туберкулеза, посев крови на бруцеллез и т.д.).
   • Эхокардиография (при подозрении на инфекционный эндокардит).
   • КТ/МРТ различных областей тела для поиска скрытых очагов инфекции (абсцессы, остеомиелит).
   • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) для выявления воспалительных очагов.

Системные ревматические заболевания (аутоиммунные):

1. • Антинуклеарные антитела (АНА), антитела к ДНК, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП антитела, АНЦА.
   • Биопсия (височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит).

Онкологические заболевания:

1. • Онкомаркеры (при наличии соответствующих показаний).
   • КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
   • ПЭТ-КТ.
   • Биопсия лимфоузлов, костного мозга, печени при подозрении на лимфому, лейкоз, метастазы.

Лекарственная лихорадка: Тщательный анализ принимаемых препаратов и отмена подозрительных (диагностика ex juvantibus).

Наследственные лихорадочные синдромы: Генетическое тестирование.

Дифференциальная диагностика лихорадки требует высокой квалификации и последовательного исключения наиболее вероятных и опасных причин, переходя от простых к сложным методам исследования.

 

Терапевтический менеджмент лихорадки: Показания и принципы антипиретической терапии

Терапевтический менеджмент лихорадки требует дифференцированного подхода, поскольку лихорадка является защитной реакцией организма. Решение о применении жаропонижающих средств (антипиретиков) должно основываться на оценке пользы и потенциальных рисков, а не только на показателях термометрии. Основная цель терапии – не подавление лихорадки как таковой, а устранение ее этиологической причины и облегчение состояния пациента при чрезмерной выраженности реакции.

Показания к применению антипиретиков: Несмотря на защитную роль лихорадки, ее чрезмерное повышение или сопутствующие симптомы могут быть опасны для пациента. Показания к снижению температуры включают:

Высокая температура тела: Обычно выше 38.5∘C у взрослых, особенно при плохой переносимости лихорадки.

Гиперпирексия: Температура 40∘C и выше, независимо от переносимости, из-за риска денатурации белков и повреждения ЦНС.

Выраженный дискомфорт: Сильные миалгии, артралгии, головная боль, озноб, что значительно снижает качество жизни пациента.

Наличие сопутствующих заболеваний: При которых лихорадка может усугубить течение основного заболевания:

• • Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность): Лихорадка увеличивает нагрузку на миокард, потребление кислорода, может провоцировать аритмии.
  • Заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма): Учащенное дыхание может усугубить дыхательную недостаточность.
  • Неврологические заболевания: Эпилепсия (риск фебрильных судорог, особенно у детей), последствия инсультов, нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговые травмы (риск отека мозга).
  • Сахарный диабет: Риск кетоацидоза.
  • Беременность: Высокая лихорадка может быть опасна для плода.
  • Дети: Риск фебрильных судорог у детей, особенно в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, с предрасположенностью.

Риск обезвоживания: Из-за повышенного потоотделения и испарения.

 

Принципы антипиретической терапии:

Выбор препарата: Наиболее распространенными и безопасными антипиретиками являются парацетамол (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, напроксен.

1. • Парацетамол: Действует преимущественно на ЦНС, ингибируя ЦОГ-3 и снижая синтез ПГЕ2 в гипоталамусе. Обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием, но не имеет выраженного противовоспалительного эффекта. Относительно безопасен для желудочно-кишечного тракта, но в высоких дозах или при наличии печеночной недостаточности может вызывать гепатотоксичность.
   • НПВП (ибупрофен): Ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тем самым блокируя синтез ПГЕ2 как в ЦНС, так и в периферических тканях. Обладают анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Могут вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ (гастропатии, эрозии, язвы), почек (нефротоксичность) и сердечно-сосудистой системы.
   • Аспирин (ацетилсалициловая кислота): Мощный антипиретик и анальгетик, но его применение ограничено из-за риска развития синдрома Рейе у детей и подростков с вирусными инфекциями, а также высокого риска гастропатий. У взрослых может использоваться, но с осторожностью.

Дозировка и режим приема: Строгое соблюдение рекомендованных доз и интервалов между приемами для предотвращения передозировки и побочных эффектов.

Немедикаментозные методы:

1. • Обильное питье: Для компенсации потерь жидкости и профилактики дегидратации. Предпочтительны теплые напитки (чай, морсы, компоты).
   • Физическое охлаждение: Обтирание теплой водой (не холодной и не спиртовыми растворами – риск спазма сосудов и интоксикации), обдувание вентилятором. Показано при очень высокой лихорадке, когда жаропонижающие неэффективны или противопоказаны.
   • Легкая одежда, прохладное помещение: Обеспечение адекватной теплоотдачи.

Мониторинг: Регулярное измерение температуры тела, оценка общего состояния, контроль за появлением нежелательных реакций.

Этиотропная терапия: Важно помнить, что антипиретики лишь устраняют симптом, но не причину лихорадки. Основное лечение должно быть направлено на устранение этиологического фактора (антибиотики при бактериальных инфекциях, противовирусные, противовоспалительные препараты при аутоиммунных заболеваниях и т.д.).

Индивидуальный подход: Выбор антипиретика и тактика лечения зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов и степени выраженности лихорадки.

В целом, умеренная лихорадка не всегда требует медикаментозной коррекции, так как она является частью защитной реакции. Однако при выраженном дискомфорте, риске осложнений или наличии сопутствующих факторов, применение антипиретиков становится оправданным и необходимым компонентом комплексного терапевтического менеджмента.

Данная статья носит информационный характер.