Краснуха: что это за заболевание?

Краснуха (Rubella) – это острое, высококонтагиозное вирусное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом краснухи (Rubella virus), который относится к роду Rubivirus семейства Matonaviridae. В большинстве случаев у детей краснуха протекает легко, характеризуется умеренной лихорадкой, незначительными катаральными явлениями и характерной мелкопятнистой сыпью, сопровождающейся увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Однако особую опасность краснуха представляет для беременных женщин, так как инфицирование в первом триместре может привести к развитию врожденного синдрома краснухи (ВКС) с тяжелыми пороками развития плода. Понимание эпидемиологии и патогенеза краснухи является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и контроля распространения заболевания.

1. Этиологические особенности вируса краснухи:

• РНК-содержащий вирус: Вирус краснухи содержит одноцепочечную РНК и является относительно стабильным антигенно, что позволяет создавать эффективную вакцину, обеспечивающую длительный иммунитет.
• Контагиозность: Вирус краснухи обладает умеренной контагиозностью по сравнению с вирусом кори. Передача вируса происходит преимущественно воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре) или при непосредственном контакте с инфицированным человеком.
•   инфекции: Единственным резервуаром вируса является человек. Заразиться можно как от больного с типичной формой краснухи, так и от лица с атипичной или бессимптомной формой. Особую эпидемиологическую значимость представляют дети с врожденной краснухой, которые могут выделять вирус в течение длительного времени после рождения (до нескольких месяцев и даже лет).
• Период заразности: Инфицированный человек становится заразным примерно за 1 неделю до появления сыпи и остается таковым в течение 5-7 дней после ее появления.

1. Патогенетические механизмы краснухи: Патогенез краснухи включает последовательные этапы, приводящие к системным проявлениям и формированию иммунного ответа.

1. Входные ворота и первичная репликация (инкубационный период):
   • Проникновение вируса: Вирус попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка) или конъюнктиву.
   • Первичное инфицирование: После проникновения вирус инфицирует эпителиальные клетки верхних дыхательных путей и регионарные лимфатические узлы (особенно шейные, затылочные).
   • Первичная репликация: В лимфатических узлах происходит интенсивное размножение вируса.
   • Инкубационный период: Длится от 14 до 21 дня (в среднем 16-18 дней). В этот период вирус активно размножается, но клинические симптомы отсутствуют.
2. Виремия и диссеминация:
   • После первичной репликации вирус проникает в системный кровоток (виремия) и распространяется по всему организму, инфицируя различные органы и ткани, включая кожу, слизистые оболочки, суставы и, что особенно важно, плаценту (у беременных).
3. Поражение кожи и лимфатических узлов:
   • Лимфаденопатия: Одним из наиболее характерных ранних проявлений краснухи является увеличение затылочных, заднешейных и околоушных лимфатических узлов. Это происходит за несколько дней до появления сыпи и отражает локальную репликацию вируса в лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть слегка болезненными при пальпации.
   • Экзантема: Сыпь при краснухе представляет собой результат вирусной инфекции эндотелиальных клеток капилляров кожи и развития периваскулярного воспаления.
4. Развитие иммунного ответа и разрешение симптомов:
   • Организм начинает вырабатывать специфические антитела (IgM, затем IgG) и активировать клеточный иммунный ответ для элиминации вируса.
   • Появление антител приводит к ограничению вирусной репликации и исчезновению сыпи.
   • После перенесенной краснухи формируется стойкий, пожизненный иммунитет.

III. Патогенез врожденного синдрома краснухи (ВКС): Наибольшую опасность вирус краснухи представляет для плода, если инфицирование происходит во время беременности.

• Трансплацентарная передача: Вирус легко проникает через плаценту от инфицированной матери к плоду. Риск передачи наиболее высок в первом триместре (до 80% в первые 12 недель гестации), затем снижается.
• Поражение эмбриона/плода: Вирус краснухи обладает тератогенным действием, то есть способен вызывать пороки развития. Он повреждает делящиеся клетки и хромосомы, нарушает рост клеток, вызывает воспаление и некроз тканей плода, а также повреждает стенки кровеносных сосудов, что приводит к ишемии. Это приводит к развитию аномалий органов, которые находятся в стадии активного формирования (органогенеза) в момент инфицирования.
• Классическая триада ВКС: Наиболее часто поражаются:
  • Органы зрения: Катаракта, глаукома, микрофтальмия, пигментная ретинопатия.
  • Сердце: Пороки сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефекты перегородок).
  • Органы слуха: Сенсоневральная тугоухость (глухота) – наиболее частое проявление.
• Другие проявления ВКС: Задержка внутриутробного развития, микроцефалия, менингоэнцефалит, гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальная пневмония, диабет.
• Длительное выделение вируса: Дети с ВКС могут выделять вирус краснухи в течение длительного времени после рождения (до 1 года и более), являясь источником инфекции для неиммунных контактов.

Понимание этих особенностей патогенеза подчеркивает критическую важность профилактики краснухи, особенно путем вакцинации, для предотвращения как спорадических случаев заболевания, так и трагических последствий врожденной инфекции.

Клиническая феноменология: Стадии развития краснухи и характер сыпи

Клиническая картина приобретенной краснухи у детей обычно характеризуется относительно легким течением, что является одним из ее отличительных признаков от кори. Заболевание проходит несколько периодов, каждый из которых имеет свои специфические симптомы.

1. Инкубационный период (14-21 день, в среднем 16-18 дней):

• Это период от момента заражения до появления первых клинических симптомов.
• Вирус активно реплицируется в организме.
• Симптомы отсутствуют, но человек уже является заразным примерно за неделю до появления сыпи.

1. Продромальный период (1-2 дня, часто отсутствует у маленьких детей):

• У большинства детей продромальный период выражен слабо или отсутствует, и болезнь начинается сразу с появления сыпи.
• Могут наблюдаться неспецифические, легкие симптомы:
  • Субфебрильная температура: Легкое повышение температуры тела (до 37.5−38.0∘C), которое может быть и нормальным.
  • Катаральные явления: Незначительный насморк, легкий кашель, небольшая боль в горле, покраснение конъюнктив. Эти симптомы гораздо менее выражены, чем при кори.
  • Увеличение лимфатических узлов: Наиболее характерный продромальный симптом. Увеличение затылочных, заднешейных и околоушных лимфатических узлов. Они могут быть слегка болезненными при пальпации. Эта лимфаденопатия появляется за 1-5 дней до появления сыпи и сохраняется до 2-3 недель.

III. Период высыпаний (период экзантемы) (1-3 дня):

• Это наиболее характерный период заболевания. Сыпь обычно появляется на фоне нормальной или субфебрильной температуры.
• Появление и характер сыпи (экзантемы):
  • Морфология: Сыпь мелкопятнистая (розеолезная) или мелкопапулезная. Элементы мелкие (2-5 мм), округлые или овальные, бледно-розового или светло-красного цвета.
  • Отличия от кори: В отличие от кори, сыпь при краснухе не склонна к слиянию (не сливная), элементы расположены отдельно друг от друга. Она также не оставляет пигментации после исчезновения.
  • Этапность высыпаний (особенность, отличающая от кори): Сыпь обычно появляется почти одномоментно или очень быстро распространяется по всему телу в течение нескольких часов (не более 1 дня), начиная с лица и шеи, затем распространяясь на туловище и конечности. Классическая «поэтапность» высыпаний, как при кори, для краснухи не характерна, хотя угасать сыпь может начать с лица.
  • Локализация: Наиболее обильна сыпь на лице, шее, верхней части туловища (спина, грудь), разгибательных поверхностях конечностей (особенно локти и колени). На лице сыпь может быть более выраженной.
• Сопутствующие симптомы в период высыпаний:
  • Температура тела: Обычно субфебрильная или нормальная. Редко достигает высоких значений.
  • Катаральные явления: Сохраняются, но остаются легкими.
  • Лимфаденопатия: Затылочные и заднешейные лимфатические узлы остаются увеличенными и легко пальпируются.
  • Зуд: Обычно отсутствует или очень умеренный.
  • Энантема: Мелкие, бледные пятнышки на мягком нёбе (пятна Форхгеймера), но они не являются специфичными и не обязательны для диагностики.

1. Период реконвалесценции (1-2 дня после появления сыпи):

• Угасание сыпи: Сыпь быстро исчезает (в течение 1-3 дней) без образования пигментации или шелушения.
• Нормализация температуры и исчезновение катаральных явлений.
• Лимфаденопатия: Увеличенные лимфатические узлы могут сохраняться до 2-3 недель после исчезновения сыпи.

1. Особенности у подростков и взрослых:

• У подростков и взрослых краснуха может протекать тяжелее, с более выраженной лихорадкой, катаральными явлениями.
• Артралгии и артриты: Характерно развитие болей в суставах (особенно мелких суставах кистей, коленях, голеностопе), иногда с отеком суставов (артрит), особенно у молодых женщин. Эти симптомы могут появляться до появления сыпи или вместе с ней и могут сохраняться дольше, чем сыпь.
• Симптомы интоксикации могут быть выраженнее.

Понимание последовательности клинических проявлений краснухи, особенно характерной лимфаденопатии, мелкопятнистой, не сливающейся сыпи, которая быстро появляется и исчезает без пигментации, является ключевым для своевременной диагностики и дифференциации с другими экзантемными заболеваниями.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика краснухи

Диагностика приобретенной краснухи в типичных случаях может быть заподозрена клинически, особенно при наличии характерной триады симптомов: мелкопятнистая сыпь, увеличение затылочных/заднешейных лимфоузлов и умеренные катаральные явления. Однако для окончательного подтверждения диагноза, особенно в условиях элиминации кори и краснухи (чтобы избежать ошибочной диагностики и неверных эпидемиологических мероприятий), а также для выявления атипичных форм и случаев, важных для беременных, лабораторное подтверждение является обязательным.

1. Диагностический алгоритм:

1. Эпидемиологический анамнез:
   • Контакт с больным краснухой: Уточнить дату контакта (инкубационный период 14-21 день).
   • Вакцинальный анамнез: Невакцинированный ребенок, неполная вакцинация или отсутствие сведений о вакцинации.
2. Клинический диагноз (предполагаемый):
   • Лихорадка: Умеренная или субфебрильная.
   • Катаральные явления: Легкий насморк, кашель, конъюнктивит (значительно менее выражены, чем при кори).
   • Лимфаденопатия: Увеличение затылочных, заднешейных и околоушных лимфатических узлов (часто за 1-5 дней до сыпи).
   • Макуло-папулезная сыпь: Мелкопятнистая, бледно-розовая, не сливающаяся, появляющаяся быстро по всему телу и исчезающая в течение 1-3 дней без пигментации.
   • Артралгии/артриты: У подростков и взрослых.
3. Лабораторное подтверждение (обязательно для всех случаев краснухи для эпиднадзора и подтверждения диагноза):
   • Серологические исследования (ИФА):
     • Определение IgM-антител к вирусу краснухи: Являются маркером острой или недавней инфекции. Появляются в крови через 1-3 дня после появления сыпи и сохраняются несколько недель.
     • Определение IgG-антител к вирусу краснухи: Появляются позже, указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинального иммунитета. Определение динамики IgG (4-кратное нарастание титра в парных сыворотках) подтверждает диагноз.
   • ПЦР-диагностика:
     • Обнаружение РНК вируса краснухи: В мазках из носоглотки, зева, крови, моче. Высокочувствительный метод, позволяет подтвердить диагноз на ранних стадиях, до появления антител, или при атипичных формах.
4. Другие лабораторные исследования (по показаниям):
   • Общий анализ крови: Может быть лейкопения, лимфоцитоз, плазмоцитоз.
   • У беременных: Обязательное определение IgM и IgG антител к краснухе при первом обращении, а также при контакте с больным корью или краснухой для оценки иммунного статуса и рисков для плода.

1. Дифференциальная диагностика краснухи: Краснуху необходимо дифференцировать с другими экзантемными заболеваниями, которые могут иметь схожую клиническую картину.

1. Корь:
   • Отличия: Более высокая лихорадка, выраженный катаральный синдром (кашель, насморк, яркий конъюнктивит, светобоязнь), наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек. Сыпь ярко-красная, крупная, сливная, появляется строго поэтапно (лицо → туловище → конечности), оставляет пигментацию и шелушение. Лимфаденопатия менее выражена, чем при краснухе.
2. Детская розеола (экзантема субитум, шестая болезнь):
   • Отличия: Характерна высокая лихорадка (39−40∘C) в течение 3-4 дней, после нормализации температуры внезапно появляется мелкопятнистая сыпь (бледно-розовая, не сливная), которая быстро исчезает. Отсутствует выраженный катаральный синдром.
3. Скарлатина:
   • Отличия: Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, особенно выраженная в складках, бледный носогубный треугольник, «пылающий» зев, «малиновый» язык. Язык часто обложен белым налетом с красными сосочками, который затем исчезает, оставляя «малиновый» цвет. Сыпь появляется быстро, без этапности. Отсутствует значимая лимфаденопатия.
4. Энтеровирусные инфекции (Коксаки, Эхо):
   • Отличия: Разнообразные сыпи (макуло-папулезные, розеолезные, везикулезные), могут сочетаться с фарингитом, диареей. Отсутствует характерная лимфаденопатия и другие специфические признаки краснухи.
5. Инфекционный мононуклеоз:
   • Отличия: Корьподобная сыпь, часто при приеме амоксициллина. Выраженная генерализованная лимфаденопатия (особенно шейных лимфоузлов), тонзиллит, гепатоспленомегалия.
6. Аллергические реакции (лекарственная сыпь, крапивница):
   • Отличия: Отсутствует катаральный синдром, лимфаденопатия. Сыпь часто зудящая. Лекарственная сыпь связана с приемом медикаментов. Крапивница характеризуется волдырями.
7. Парвовирусная инфекция B19 (инфекционная эритема, пятая болезнь):
   • Отличия: Характерный рисунок «следов пощечины» на щеках, затем кружевная, сетчатая сыпь на туловище и конечностях.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Лихорадка выше 39∘C или длительная лихорадка.
• Выраженная интоксикация: Вялость, сонливость, нарушение сознания.
• Судороги, очаговая неврологическая симптоматика.
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании.
• Значительная одышка, затрудненное дыхание.
• Сильные боли в суставах, не купирующиеся анальгетиками.
• Любое подозрение на краснуху у беременной женщины.

Тщательный сбор анамнеза, оценка динамики симптомов и характерных признаков сыпи являются основой для постановки правильного диагноза краснухи и своевременного выявления осложнений. Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике с корью и менингококковой инфекцией.

Терапевтический менеджмент и профилактика краснухи

Терапевтический менеджмент приобретенной краснухи у детей преимущественно симптоматический и поддерживающий, поскольку специфического противовирусного лечения не существует. Основная цель – облегчение симптомов и предотвращение распространения инфекции. Главная стратегия борьбы с краснухой – это широкомасштабная профилактика путем вакцинации.

1. Терапевтический менеджмент:

1. Общие рекомендации и поддерживающая терапия:
   • Изоляция: Больной краснухой ребенок должен быть изолирован с момента появления первых симптомов и в течение 7 дней после появления сыпи для предотвращения распространения инфекции.
   • Постельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы.
   • Обильное теплое питье: Компенсация потерь жидкости при лихорадке, детоксикация. Предпочтительны вода, некрепкий чай с лимоном, морсы, компоты.
   • Легкоусвояемая диета: В период болезни рекомендуется щадящая, легкоусвояемая пища.
   • Уход за кожей: Специального ухода за сыпью обычно не требуется, так как она не зудит и быстро исчезает. Однако важно поддерживать чистоту кожи.
   • Уход за слизистыми: При наличии катаральных явлений – промывание носа солевыми растворами, полоскание горла антисептическими растворами (фурацилин, отвары ромашки).
2. Симптоматическая терапия:
   • Жаропонижающие средства: Парацетамол или ибупрофен используются для снижения температуры, если она доставляет дискомфорт ребенку. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям и подросткам при вирусных инфекциях из-за риска развития синдрома Рейе.
   • Антигистаминные препараты: Обычно не требуются, так как зуд при краснухе отсутствует или очень умеренный. Могут быть назначены при наличии сопутствующих аллергических реакций.
   • Противокашлевые и назальные деконгестанты: При необходимости, для облегчения катаральных явлений, но используются с осторожностью и короткими курсами.
3. Лечение осложнений (редко, но требуется):
   • Артриты/артралгии: При болях в суставах у подростков и взрослых – НПВП (ибупрофен, напроксен).
   • Тромбоцитопеническая пурпура: Может потребовать назначения глюкокортикостероидов, внутривенного иммуноглобулина.
   • Энцефалит: Крайне редкое осложнение, требует госпитализации в реанимацию, поддерживающей терапии.

1. Профилактика краснухи: Активная иммунизация (вакцинация) является наиболее эффективным и основным методом профилактики краснухи и, что крайне важно, предотвращения врожденного синдрома краснухи.

1. Вакцина против краснухи: Обычно используется в составе комбинированной вакцины КПК (корь, паротит, краснуха), которая содержит живые аттенуированные (ослабленные) вирусы.
2. Сроки вакцинации (согласно Национальному календарю прививок):
   • Первая доза: В возрасте 12 месяцев.
   • Вторая доза (ревакцинация): В возрасте 6 лет (перед школой).
3. Показания к вакцинации: Вакцинация обязательна для всех детей. Особое внимание уделяется вакцинации девочек-подростков и женщин детородного возраста, не имеющих иммунитета к краснухе (не болевшие и не привитые), чтобы предотвратить заражение во время беременности. Вакцинация проводится вне беременности.
4. Постконтактная профилактика: Введение иммуноглобулина может быть рассмотрено для неиммунных беременных женщин, контактировавших с больным краснухой, для снижения риска инфекции или ее тяжести, но это не всегда предотвращает инфицирование плода.

III. Мониторинг беременных и профилактика врожденной краснухи:

• Скрининг иммунитета: Всем женщинам, планирующим беременность, или при первом обращении по беременности рекомендуется определять уровень антител IgG к краснухе. При отсутствии иммунитета (отрицательные IgG) и отсутствии беременности, рекомендуется вакцинация с последующим избеганием беременности в течение 1 месяца после прививки.
• При контакте с больным краснухой во время беременности: Немедленное определение IgM и IgG. Если IgM положительны или произошел значительный прирост IgG в динамике, это указывает на острую инфекцию. В таких случаях проводится консультирование о риске врожденного синдрома краснухи и возможных вариантах действий (прерывание беременности).

Благодаря широкомасштабной вакцинации, заболеваемость краснухой значительно снизилась во многих странах. Однако, учитывая высокую опасность врожденной краснухи, поддержание высокого уровня иммунизации населения остается приоритетной задачей здравоохранения.

Данная статья носит информационный характер.