Патофизиологические основы: центральная роль тучной клетки
Крапивница, или уртикария, представляет собой полиэтиологическое заболевание или синдром, морфологическим субстратом которого является развитие на коже характерных эфемерных элементов – волдырей, и/или ангионевротического отека (ангиоотека). Волдырь (urtica) представляет собой четко отграниченный, возвышающийся над поверхностью кожи элемент, сопровождающийся выраженным зудом, имеющий центральную зону отека различного размера и окруженный зоной рефлекторной эритемы.
Ключевой характеристикой волдыря является его обратимость: он полностью регрессирует без оставления каких-либо следов в течение 24 часов. Ангиоотек – это более глубокий, диффузный отек дермы и подкожной клетчатки или подслизистого слоя, который чаще сопровождается ощущением распирания или болезненности, чем зудом, и разрешается медленнее, до 72 часов. Несмотря на разнообразие причин, в основе патогенеза подавляющего большинства форм крапивницы лежит один и тот же ключевой механизм: активация и дегрануляция тучных клеток кожи.
Тучные клетки, или мастоциты, являются резидентными клетками соединительной ткани, расположенными преимущественно периваскулярно в дерме. Они содержат в своей цитоплазме большое количество гранул, наполненных мощными вазоактивными и провоспалительными медиаторами. Главным из этих медиаторов является гистамин. Также в гранулах содержатся протеазы (триптаза, химаза), гепарин и некоторые цитокины. При активации тучной клетки происходит ее дегрануляция – процесс экзоцитоза, при котором содержимое гранул высвобождается в окружающие ткани.
Высвободившийся гистамин связывается со своими рецепторами на клетках-мишенях. Связывание с H1-рецепторами на эндотелиальных клетках посткапиллярных венул приводит к их сокращению и резкому повышению проницаемости сосудистой стенки. Это вызывает экстравазацию (выход) плазмы в окружающую ткань, что клинически проявляется формированием отека – центральной части волдыря или ангиоотека.
Одновременно гистамин вызывает вазодилатацию артериол через H1- и H2-рецепторы, что обуславливает появление эритемы вокруг волдыря. Раздражение гистамином C-волокон (чувствительных нервных окончаний) является причиной возникновения интенсивного зуда – кардинального симптома крапивницы. Помимо гистамина, в развитии реакции участвуют и другие медиаторы, такие как лейкотриены и простагландины, которые синтезируются тучными клетками de novo и поддерживают воспалительную реакцию.
Классификация и этиологический спектр крапивницы
Современная классификация крапивницы основывается на ее продолжительности и причине возникновения. По продолжительности выделяют острую и хроническую крапивницу. Границей между ними является период в 6 недель. Острая крапивница, продолжающаяся менее 6 недель, встречается наиболее часто. В большинстве случаев она имеет идентифицируемую причину.
Наиболее частыми триггерами являются острые вирусные или бактериальные инфекции, пищевая аллергия (IgE-опосредованная реакция на такие продукты, как арахис, орехи, молоко, яйца, морепродукты) или прием лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков пенициллинового ряда или нестероидных противовоспалительных средств.
Хроническая крапивница (ХК), продолжающаяся более 6 недель, представляет собой более сложную диагностическую и терапевтическую проблему. Ее, в свою очередь, подразделяют на хроническую спонтанную крапивницу и хроническую индуцируемую крапивницу.
Хроническая спонтанная крапивница
Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) характеризуется появлением волдырей и/или ангиоотеков без какого-либо очевидного внешнего триггера. Симптомы могут возникать ежедневно или эпизодически на протяжении многих месяцев и лет. Патогенез ХСК сложен и не до конца изучен. У значительной части пациентов (до 40-50%) заболевание имеет аутоиммунную природу. Выявляются функциональные аутоантитела класса IgG, направленные либо против высокоафинного IgE-рецептора (FcεRI) на поверхности тучных клеток, либо против самой молекулы IgE.
Связывание этих аутоантител с рецептором вызывает его перекрестное сшивание и прямую, не-IgE-опосредованную активацию тучной клетки с последующей дегрануляцией. В других случаях предполагается роль других аутоиммунных процессов, хронических скрытых инфекций или неаллергической гиперчувствительности к пищевым псевдоаллергенам. Однако у многих пациентов установить точную причину ХСК не удается, и такое состояние классифицируется как идиопатическое.
Хроническая индуцируемая крапивница
Хроническая индуцируемая крапивница (ХИнК) представляет собой группу состояний, при которых волдыри возникают в ответ на специфический физический стимул. Диагноз подтверждается путем проведения провокационных тестов. К наиболее частым формам относятся симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм), при котором волдыри линейной формы появляются на коже в ответ на механическое трение или давление.
Холинергическая крапивница характеризуется появлением мелких, точечных, сильно зудящих волдырей, окруженных большой зоной эритемы, в ответ на повышение температуры тела (физическая нагрузка, горячий душ, стресс).
Холодовая крапивница провоцируется контактом с холодными предметами, водой или воздухом.
Другие, более редкие формы включают аквагенную крапивницу (от контакта с водой любой температуры), солнечную крапивницу (от воздействия ультрафиолета), вибрационный ангиоотек и замедленную крапивницу от давления. Патогенез этих форм также связан с активацией тучных клеток, однако точные механизмы, посредством которых физический стимул трансформируется в сигнал к дегрануляции, продолжают изучаться.
Диагностический подход
Диагностика крапивницы начинается с тщательного сбора анамнеза, который является ключевым инструментом в руках врача. Необходимо выяснить продолжительность заболевания, частоту и время появления волдырей, их размер, форму, наличие зуда или боли, а также сопутствующего ангиоотека. Важно детально расспросить пациента о возможных триггерных факторах: связи с приемом пищи, лекарственных препаратов, инфекциями, физическими стимулами, стрессом.
При подозрении на острую IgE-опосредованную крапивницу может быть показано аллергологическое обследование, включающее кожные пробы или определение специфических IgE в крови. При диагностике хронической индуцируемой крапивницы решающее значение имеют провокационные тесты (например, проба с кубиком льда при холодовой крапивнице или штриховое раздражение кожи при дермографизме).
Диагностика хронической спонтанной крапивницы представляет наибольшие трудности. План обследования направлен не столько на поиск «аллергена», сколько на исключение других заболеваний и выявление возможных аутоиммунных или инфекционных причин. Базовое обследование включает общеклинический анализ крови с определением СОЭ и C-реактивного белка для исключения системного воспаления.
Может проводиться скрининг на аутоиммунные заболевания щитовидной железы, исключение хронических очагов инфекции. Для выявления аутоиммунной природы ХСК используется аутологичный сывороточный кожный тест. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с уртикарным васкулитом, при котором волдыри персистируют более 24 часов, часто бывают болезненными и могут оставлять после себя петехиальные высыпания или гиперпигментацию.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При появлении симптомов крапивницы необходимо обратиться к врачу-аллергологу или дерматологу для проведения комплексного обследования и установления точного диагноза.
