Нейрофизиологические основы и медиаторы зуда
Прурит, или кожный зуд, определяется как неприятное сенсорное ощущение, вызывающее желание или рефлекс расчесывания. Длительное время зуд рассматривался как субмодальность болевой чувствительности, однако современные исследования убедительно доказали существование специфических нейрональных путей, ответственных за его передачу. Это сложное и мучительное ощущение является не только ведущим симптомом множества дерматологических заболеваний, но и частым, а порой и единственным, проявлением серьезной системной патологии, включая заболевания печени, почек, эндокринные и гематологические расстройства, а также неопластические процессы.
Хронический зуд, продолжающийся более шести недель, значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к нарушениям сна, психоэмоциональным расстройствам и развитию вторичных кожных изменений вследствие постоянных расчесов.
Патофизиология зуда представляет собой сложный каскад событий, начинающийся с активации периферических рецепторов и заканчивающийся обработкой сигнала в центральной нервной системе. Передача сигнала зуда осуществляется по специализированным немиелинизированным С-волокнам, которые отличаются от классических ноцицептивных (болевых) волокон. Эти пруритоцептивные нейроны экспрессируют уникальный набор рецепторов, способных распознавать различные пруритогенные (зудогенные) медиаторы.
Одним из наиболее изученных медиаторов является гистамин, который высвобождается из тучных клеток при аллергических реакциях и активирует H1-рецепторы на C-волокнах, вызывая так называемый гистаминергический зуд. Однако значительная часть клинических случаев зуда, особенно хронического, является гистамин-независимой.
В патогенезе негистаминергического зуда участвует множество других молекул. Ключевую роль играют цитокины, особенно интерлейкин-31 (IL-31), который продуцируется Th2-лимфоцитами и считается центральным медиатором при атопическом дерматите. IL-31 напрямую активирует пруритоцептивные нейроны через свой рецепторный комплекс. Другие важные медиаторы включают серотонин, субстанцию Р, нейрокинин А, опиоидные пептиды, протеазы и продукты нервных окончаний, такие как нейропептиды.
Субстанция Р, высвобождаемая из сенсорных нервных окончаний, не только вызывает зуд, но и стимулирует дегрануляцию тучных клеток, создавая порочный нейрогенный воспалительный круг. Протеазы, такие как триптаза из тучных клеток или калликреины, могут активировать протеаза-активируемые рецепторы (PARs), в частности PAR-2, на кератиноцитах и нервных волокнах, индуцируя зуд. Опиоидная система также модулирует ощущение зуда: активация μ-опиоидных рецепторов усиливает зуд, тогда как активация κ-опиоидных рецепторов его подавляет, что объясняет пруритогенный эффект некоторых опиоидных анальгетиков и антипруритический эффект κ-агонистов.
Первичный сигнал от пруритоцепторов в коже передается по С-волокнам к задним рогам спинного мозга, где происходит переключение на нейроны второго порядка. Далее импульс следует по спиноталамическому тракту к таламусу, а оттуда – к различным областям коры головного мозга, включая соматосенсорную кору, островковую долю, поясную извилину и префронтальную кору, где происходит финальное формирование ощущения зуда и ответной реакции в виде расчесывания.
Классификация и клиническое значение прурита
Для систематизации подходов к диагностике и лечению Международный форум по изучению зуда (IFSI) предложил клиническую классификацию. Она подразделяет зуд на три основные группы.
Первая группа – это зуд на фоне первично воспаленной, больной кожи, что характерно для большинства дерматологических заболеваний (дерматологический зуд). Сюда относятся атопический дерматит, псориаз, чесотка, буллезные дерматозы, красный плоский лишай и другие.
Вторая группа – зуд на фоне первично невоспаленной, неизмененной кожи. Именно эта группа представляет наибольшие диагностические трудности и требует исключения системной, неврологической или психогенной патологии.
Третья группа включает зуд, сопровождающийся тяжелыми хроническими вторичными экскориациями, такими как узловатая почесуха (пруриго).
По этиологии выделяют несколько категорий прурита.
Дерматологический зуд, как было отмечено, связан с первичными кожными заболеваниями.
Системный зуд является проявлением патологии внутренних органов. Холестаз при заболеваниях печени и желчевыводящих путей приводит к накоплению в крови желчных кислот и других пока не идентифицированных пруритогенов.
Уремический зуд при хронической почечной недостаточности имеет многофакторный генез, включающий ксероз, гиперпаратиреоз, анемию и накопление «уремических токсинов».
Аквагенный зуд. Гематологические заболевания, такие как истинная полицитемия, могут вызывать аквагенный зуд – интенсивное ощущение, провоцируемое контактом с водой.
Лимфомы, особенно лимфома Ходжкина, часто манифестируют с упорного генерализованного зуда.
Эндокринные нарушения, в частности гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, также могут сопровождаться пруритом.
Невропатический зуд возникает вследствие повреждения или компрессии нервных волокон на любом участке афферентного пути. Примерами могут служить постгерпетическая невралгия, брахиорадиальный зуд (связанный с компрессией нервных корешков шейного отдела позвоночника) или зуд при рассеянном склерозе.
Психогенный зуд диагностируется по принципу исключения, когда органические причины не обнаружены, и имеются убедительные доказательства психоэмоционального расстройства, лежащего в основе симптома.
Диагностический поиск при хроническом зуде
Подход к пациенту с хроническим зудом, особенно при отсутствии первичных кожных изменений, требует системного и тщательного обследования. Основой является детальный сбор анамнеза, включающий информацию о начале, продолжительности, интенсивности, локализации зуда, его суточном ритме, провоцирующих и облегчающих факторах. Важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, потеря веса, ночная потливость (так называемые «В-симптомы», подозрительные на лимфопролиферативное заболевание), а также полный лекарственный анамнез.
Физикальный осмотр должен включать оценку всего кожного покрова на предмет наличия ксероза (сухости), первичных высыпаний, которые могут быть минимальными, и вторичных изменений – экскориаций, лихенификации, пигментации. Необходимо также провести полное клиническое обследование для выявления признаков системных заболеваний, таких как иктеричность склер, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, признаки тиреопатии.
Лабораторная диагностика при зуде неясной этиологии включает развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ с оценкой функции печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин) и почек (креатинин, мочевина), уровень глюкозы, тиреотропного гормона (ТТГ) и ферритина.
У пациентов старшего возраста или при наличии тревожных симптомов может потребоваться рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В некоторых случаях, когда диагноз остается неясным, может быть показана биопсия кожи, даже с внешне неизмененного участка, для выявления минимальных признаков патологии, например, мастоцитоза или субклинического дерматита. Таким образом, прурит является сложным нейро-иммуно-дерматологическим феноменом, требующим глубоких знаний и междисциплинарного подхода для успешной диагностики и последующего управления этим изнурительным состоянием.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При возникновении кожного зуда необходимо обратиться к врачу-дерматологу или терапевту для получения квалифицированной медицинской помощи.
