Морфологическая семиотика кожных высыпаний
Кожная сыпь, или экзантема, является одним из наиболее частых клинических проявлений в медицинской практике, выступая в качестве симптома обширной группы заболеваний как дерматологического, так и системного характера. Она представляет собой появление на ранее неизмененной коже патологических морфологических элементов, которые могут различаться по своему виду, характеру, распространенности и динамике развития.
Точная интерпретация морфологии высыпаний, понимание их патогенеза и грамотный сбор анамнеза составляют основу дифференциальной диагностики, позволяющей установить верный диагноз и назначить адекватную терапию. Появление сыпи является сигналом о нарушении гомеостаза в организме, будь то локальный процесс в коже или манифестация внутреннего заболевания.
Основой дерматологической диагностики является тщательный анализ первичных и вторичных морфологических элементов сыпи. Первичные элементы возникают на интактной коже как непосредственное проявление патологического процесса. Их принято подразделять на бесполостные и полостные. К бесполостным элементам относятся пятно (macula) – изменение окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции, обусловленное сосудистыми или пигментными нарушениями. Воспалительные пятна (розеолы) исчезают при надавливании, в отличие от геморрагических (петехии, пурпура, экхимозы), вызванных экстравазацией эритроцитов. Узелок, или папула (papula), представляет собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи, которое разрешается без образования рубца. Более крупные папулы формируют бляшки. Бугорок (tuberculum) – инфильтративный элемент, расположенный в дерме, который при регрессе оставляет после себя рубец или атрофию. Узел (nodus) – это крупное, плотное образование, залегающее в глубоких слоях дермы и подкожно-жировой клетчатке. Волдырь (urtica) – островоспалительный, отечный, эфемерный элемент, возникающий вследствие ограниченного отека сосочкового слоя дермы и характерный для крапивницы.
Полостные первичные элементы содержат серозный, геморрагический или гнойный экссудат. Пузырек (vesicula) – небольшое полостное образование размером до 0,5 см. Пузырь (bulla) имеет большие размеры. Пустула, или гнойничок (pustula), представляет собой полость, изначально заполненную гнойным содержимым.
Вторичные морфологические элементы развиваются в процессе эволюции первичных элементов или в результате их травматизации. К ним относятся эрозии и язвы (дефекты кожи), трещины (линейные дефекты), чешуйки (отторгающиеся клетки рогового слоя), корки (засохший экссудат), рубцы, атрофия, вегетации и лихенификация (утолщение кожи с усилением ее рисунка).
Патогенетические механизмы формирования сыпи
Развитие кожных высыпаний является результатом сложных взаимодействий между клетками кожи, иммунной системой и различными триггерными факторами. Патогенез может быть обусловлен инфекционными, аллергическими, аутоиммунными, токсическими и другими механизмами.
Инфекционный патогенез
Многие вирусные и бактериальные инфекции манифестируют характерными экзантемами.
При вирусных инфекциях, таких как корь, краснуха или ветряная оспа, сыпь является результатом прямого цитопатического действия вируса на клетки эпидермиса или эндотелий сосудов, а также иммунного ответа организма на вирусные антигены. Например, пятнисто-папулезная сыпь при кори связана с развитием иммунокомплексного васкулита в сосудах кожи. Везикулярные высыпания при простом герпесе или ветряной оспе обусловлены баллонирующей дегенерацией эпидермоцитов под действием вируса.
Бактериальные инфекции, такие как скарлатина, вызывают сыпь за счет действия экзотоксинов, например, эритрогенного токсина стрептококка, который вызывает дилатацию сосудов и характерную мелкоточечную эритему. При бактериальных пиодермиях, таких как импетиго или фолликулит, формирование пустул является прямым следствием гнойного воспаления, инициированного стафилококками или стрептококками.
Аллергические и иммуноопосредованные реакции
Аллергические реакции немедленного и замедленного типа лежат в основе многих дерматозов. Крапивница является классическим примером реакции I типа (анафилактической), опосредованной иммуноглобулином E (IgE). При контакте с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов с высвобождением гистамина и других медиаторов, что приводит к повышению проницаемости сосудов и формированию волдырей. Аллергический контактный дерматит, напротив, является проявлением реакции IV типа (клеточно-опосредованной). При повторном контакте с гаптеном (низкомолекулярным химическим веществом) сенсибилизированные Т-лимфоциты мигрируют в кожу и инициируют локальное воспаление, приводящее к появлению эритемы, отека, папул и везикул. Токсидермия, или лекарственная сыпь, может развиваться по любому из типов аллергических реакций, проявляясь крайне разнообразными морфологическими элементами, от пятнистых высыпаний до тяжелых буллезных поражений, таких как синдром Стивенса-Джонсона.
Аутоиммунные заболевания характеризуются атакой собственной иммунной системы на компоненты кожи.
При пузырчатке (пемфигусе) аутоантитела направлены против десмосом – белков, обеспечивающих межклеточные контакты кератиноцитов. Это приводит к акантолизу (потере связей между клетками) и образованию интраэпидермальных пузырей.
При буллезном пемфигоиде аутоантитела атакуют компоненты базальной мембраны, вызывая отслоение эпидермиса от дермы и формирование субэпидермальных напряженных пузырей.
Псориаз, хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризуется гиперпролиферацией кератиноцитов и воспалительной инфильтрацией дермы, что клинически проявляется формированием эритематозных, четко отграниченных папул и бляшек, покрытых серебристо-белыми чешуйками.
Принципы дифференциальной диагностики
Дифференциальная диагностика сыпи – это сложный интеллектуальный процесс, основанный на совокупности данных. Ключевое значение имеет детальный анамнез. Необходимо выяснить время появления сыпи, ее динамику, наличие зуда или других субъективных ощущений, связь с приемом лекарственных препаратов, контактом с возможными аллергенами, перенесенными инфекциями, путешествиями. Семейный анамнез важен при подозрении на наследственные дерматозы.
Физикальный осмотр включает оценку не только самой сыпи, но и всего кожного покрова, а также слизистых оболочек, волос и ногтей. Определяется тип первичных и вторичных элементов, их цвет, форма, размеры, консистенция, характер поверхности и границ. Важно оценить локализацию и распространенность высыпаний (локализованная, диссеминированная, генерализованная), их симметричность и тенденцию к группировке или слиянию. Например, герпетиформное расположение везикул характерно для инфекций, вызванных вирусами группы герпеса, а линейное – для фитодерматитов. Осмотр в лучах лампы Вуда может помочь в диагностике некоторых грибковых и бактериальных инфекций.
При неясной клинической картине прибегают к дополнительным методам исследования. Дерматоскопия позволяет детально изучить структуру поверхностных слоев кожи и имеет решающее значение в диагностике пигментных новообразований, но также полезна и при воспалительных дерматозах. Патогистологическое исследование биоптата кожи часто является «золотым стандартом», позволяя верифицировать диагноз на клеточном уровне. Лабораторные исследования крови, включая общий и биохимический анализ, определение уровня IgE и специфических антител, помогают выявить системные причины сыпи.
Микроскопическое и культуральное исследование материала с поверхности кожи необходимо для идентификации инфекционного возбудителя. Таким образом, точная диагностика экзантем требует системного подхода, объединяющего клиническое мышление и современные лабораторно-инструментальные возможности.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При появлении любой сыпи на коже необходимо обратиться к врачу-дерматологу для получения квалифицированной медицинской помощи.
