Корь: что за заболевание?

Корь: Этиологические детерминанты и патогенетические механизмы

Корь (Morbilli) – это острое, высококонтагиозное вирусное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори (Measles virus), который относится к роду Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Это системная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивы, специфической энантемой на слизистой оболочке полости рта (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и характерной макуло-папулезной сыпью (экзантемой). Корь является одной из ведущих причин детской смертности в развивающихся странах, несмотря на наличие эффективной вакцины, что подчеркивает ее глобальное медицинское и социальное значение.

1. Этиологические особенности вируса кори:

• РНК-содержащий вирус: Вирус кори содержит одноцепочечную РНК и обладает высокой антигенной стабильностью, что означает отсутствие значительных генетических мутаций, приводящих к появлению новых штаммов. Это позволяет создать высокоэффективную вакцину, обеспечивающую длительный иммунитет.
• Высокая контагиозность: Вирус кори является одним из самых заразных известных вирусов. Коэффициент базового воспроизводства (R0​) для кори очень высок (от 12 до 18), что означает, что один инфицированный человек может заразить от 12 до 18 неиммунных людей.
• Путь передачи: Основной путь передачи – воздушно-капельный. Вирус распространяется с мельчайшими каплями слюны и слизи при кашле, чихании, разговоре. Возможно распространение вируса на значительные расстояния в закрытых помещениях (например, по вентиляционным системам).
• Единственный резервуар: Человек является единственным естественным резервуаром вируса кори.

1. Патогенетические механизмы кори: Патогенез кори – это сложный многоэтапный процесс, начинающийся с момента заражения и приводящий к системным проявлениям и формированию иммунитета.

1. Входные ворота и первичная репликация (инкубационный период):
   • Проникновение вируса: Вирус попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка, ротоглотка) и конъюнктиву.
   • Первичное инфицирование: После проникновения вирус инфицирует макрофаги, дендритные клетки и другие иммунокомпетентные клетки в слизистых.
   • Лимфаденопатия и репликация: Затем вирус распространяется в регионарные лимфатические узлы, где происходит его интенсивная первичная репликация.
   • Инкубационный период: Длится 9-11 дней (может быть от 7 до 21 дня). В этот период вирус активно размножается, но клинические симптомы отсутствуют. Человек уже заразен за 1-2 дня до появления катаральных симптомов.
2. Первичная виремия и диссеминация:
   • Примерно на 2-3 день после инфицирования вирус проникает в системный кровоток (первичная виремия) и диссеминирует по всему организму.
   • Он инфицирует клетки мононуклеарной фагоцитарной системы (РЭС) в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, а также другие ткани. В этих органах происходит дальнейшая интенсивная репликация вируса.
3. Вторичная виремия и поражение кожи/слизистых:
   • Примерно на 7-9 день после инфицирования (к концу инкубационного периода и началу продромального) происходит массивная вторичная виремия. Вирус поражает эндотелиальные клетки капилляров кожи и слизистых оболочек, а затем и эпителиальные клетки.
   • Поражение слизистых: На слизистой оболочке щек, напротив малых коренных зубов, появляются специфические пятна Бельского-Филатова-Коплика. Эти пятна представляют собой мелкие белесоватые точки, окруженные зоной гиперемии. Они являются результатом некроза эпителиальных клеток и экссудации. Являются патогномоничным (характерным только для кори) признаком и предшествуют появлению кожной сыпи.
   • Поражение кожи: В коже вирус вызывает воспалительную реакцию вокруг сосудов (периваскулярный инфильтрат), отек и пролиферацию клеток, что приводит к формированию макуло-папулезной сыпи.
4. Иммунный ответ и иммуносупрессия:
   • Организм начинает продуцировать специфические антитела (IgM, затем IgG) и активировать клеточный иммунный ответ (Т-лимфоциты) для борьбы с вирусом. Появление IgA-антител в респираторном тракте также важно.
   • Иммуносупрессия: Важной особенностью патогенеза кори является развитие транзиторной, но выраженной иммуносупрессии, особенно клеточного иммунитета. Вирус кори инфицирует лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, нарушая их функцию. Эта иммуносупрессия делает организм ребенка уязвимым для вторичных бактериальных и других вирусных инфекций в течение недель и даже месяцев после острого заболевания, что является основной причиной осложнений и смертности от кори.
5. Разрешение симптомов и формирование иммунитета:
   • По мере развития иммунного ответа вирус элиминируется из организма. Высыпания угасают, оставляя пигментацию и шелушение.
   • После перенесенной кори формируется стойкий, пожизненный иммунитет к повторному заражению.

Понимание этих патогенетических механизмов объясняет клинические проявления кори, ее высокую контагиозность, возможность развития серьезных осложнений и эффективность вакцинации.

Фазы клинической манифестации кори и их характерные симптомы

Клиническая картина кори характеризуется последовательным развитием нескольких периодов, каждый из которых имеет свои специфические симптомы, что позволяет достаточно точно поставить диагноз.

1. Инкубационный период (9-11 дней, может варьироваться от 7 до 21 дня):

• Это период от момента заражения до появления первых клинических симптомов.
• Вирус активно реплицируется в организме.
• Симптомы отсутствуют, но человек уже является заразным за 1-2 дня до окончания инкубационного периода.

1. Катаральный (продромальный) период (период конъюнктивита, ринита и бронхита) (3-4 дня):

• Начинается остро, характеризуется нарастанием симптомов.
• Высокая лихорадка: Температура тела быстро повышается до 38−39∘C, иногда до 40∘C. Лихорадка может иметь двухфазный характер: первый подъем в катаральном периоде, затем кратковременное снижение и новый, более выраженный подъем в период высыпаний.
• Выраженный катаральный синдром:
  • Ринит: Обильные слизистые выделения из носа, заложенность носа.
  • Кашель: Сухой, грубый, надсадный, часто мучительный, усиливающийся. Может быть «лающим» (коревой круп).
  • Конъюнктивит: Яркий, гиперемированный, с обильным слизисто-гнойным отделяемым, светобоязнью (фотофобия). Глаза выглядят «красными» и «заплаканными».
• Общие симптомы интоксикации: Головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, нарушения сна.
• Появление энантемы (высыпаний на слизистых):
  • На мягком и твердом нёбе, дужках зева появляются мелкие ярко-красные пятнышки (энантема).
  • Пятна Бельского-Филатова-Коплика: Наиболее ранний и патогномоничный признак кори. Появляются за 1-2 дня до кожной сыпи (экзантемы), на слизистой оболочке щек, напротив малых коренных зубов. Выглядят как мелкие (1-2 мм) белесоватые точки, окруженные красным ободком. Сохраняются 1-2 дня, затем исчезают к моменту появления обильной кожной сыпи. Их наличие позволяет поставить диагноз кори еще до появления сыпи.
• Лимфаденопатия: Увеличение шейных, затылочных лимфатических узлов.
• Изменение слизистой языка: Язык может быть обложен, затем очищается, приобретая «малиновый» оттенок.

III. Период высыпаний (период экзантемы) (3-4 дня):

• Второй подъем температуры: С появлением сыпи температура тела вновь резко повышается, достигая пиковых значений (39−40∘C).
• Появление и эволюция сыпи (экзантемы):
  • Морфология: Сыпь макуло-папулезная (пятнисто-папулезная). Элементы крупные (до 1 см и более), розово-красные пятна и папулы, не возвышающиеся над уровнем кожи или слегка приподнятые. Сыпь склонна к слиянию, образуя крупные поля.
  • Этапность высыпаний (патогномоничный признак): Сыпь появляется строго поэтапно, что является ключевым диагностическим критерием:
    1. 1-й день высыпаний: Начинается на лице (на переносице, за ушами, на волосистой части головы), затем распространяется на шею.
    2. 2-й день высыпаний: Распространяется на верхнюю часть туловища (грудь, спину, верхние конечности). Лицо покрыто обильной сыпью.
    3. 3-й день высыпаний: Распространяется на нижнюю часть туловища, ягодицы, нижние конечности. К этому времени сыпь на лице начинает бледнеть и пигментироваться.
  • Сопутствующие симптомы: Катаральные явления (кашель, насморк, конъюнктивит) достигают максимальной выраженности. Выраженная интоксикация.

1. Период пигментации (период реконвалесценции) (1-2 недели и дольше):

• Начинается с момента снижения температуры тела, обычно на 3-4 день от появления сыпи.
• Угасание сыпи: Сыпь начинает бледнеть и исчезать в той же последовательности, в которой появлялась (сначала на лице, затем на туловище и конечностях).
• Пигментация: На месте сыпи остается коричневатая пигментация, которая держится 1-2 недели, затем исчезает.
• Отрубевидное шелушение: После пигментации кожа начинает мелко шелушиться (особенно на лице и туловище).
• Улучшение общего состояния: Температура нормализуется, катаральные явления постепенно стихают.
• Посткоревая астения: В течение нескольких недель после болезни может сохраняться общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, апатия, снижение аппетита, что связано с развившейся иммуносупрессией.

1. Важные клинические особенности:

• Генерализованная лимфаденопатия: Увеличение всех групп лимфатических узлов, особенно шейных, затылочных.
• Осложнения: Могут развиваться на любой стадии, но чаще в период пигментации из-за вторичной иммуносупрессии.

Понимание последовательности клинических проявлений кори, особенно наличия пятен Коплика и этапности высыпаний, является критически важным для своевременной и точной диагностики заболевания.

Атипичные формы, осложнения и дифференциальная диагностика кори

Несмотря на типичное течение в большинстве случаев, корь может проявляться атипичными формами, которые усложняют диагностику. Кроме того, вирус кори способен вызывать серьезные осложнения, являющиеся основной причиной заболеваемости и смертности. Дифференциальная диагностика с другими экзантемными заболеваниями также является ключевой задачей.

1. Атипичные формы кори:

1. Стертая (митигированная) корь:
   • Описание: Характеризуется легким течением, умеренной или отсутствующей лихорадкой, слабо выраженными катаральными явлениями, скудной, бледной, не сливающейся сыпью, которая может не иметь этапности или быстро исчезать. Пятна Бельского-Филатова-Коплика могут отсутствовать или быть единичными.
   • Причины: Встречается у частично иммунизированных лиц (например, после одной дозы вакцины, пассивной иммунизации иммуноглобулином) или у детей с остаточным материнским иммунитетом.
   • Диагностика: Сложна, часто требует лабораторного подтверждения.
2. Абортивная корь:
   • Описание: Заболевание начинается типично, но внезапно обрывается на 1-2 день высыпаний.
   • Причины: Аналогичны стертой форме.
3. Геморрагическая корь:
   • Описание: Тяжелая, редкая форма, характеризующаяся появлением геморрагической сыпи (петехии, пурпура), кровоизлияниями на слизистых, кровотечениями из носа, десен, ЖКТ.
   • Риски: Крайне тяжелое, жизнеугрожающее состояние, часто с летальным исходом, связанное с выраженным иммунодефицитом и нарушением свертываемости крови.
4. Гипертоксическая (фульминантная) корь:
   • Описание: Быстро прогрессирующая форма с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, миокарда, развитием ДВС-синдрома.
   • Риски: Высокая летальность.

1. Осложнения кори: Осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности от кори и часто развиваются на фоне поствирусной иммуносупрессии.

1. Осложнения дыхательной системы (наиболее частые):
   • Круп (ларинготрахеобронхит): Стенозирующий ларингит, проявляется лающим кашлем, осиплостью голоса, инспираторным стридором, одышкой. Чаще у маленьких детей.
   • Пневмония: Может быть первичной коревой (вирусной), бактериальной (вторичная инфекция – стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая) или смешанной. Тяжелое осложнение, особенно у детей до 5 лет.
   • Бронхиолит: Воспаление мелких бронхиол, чаще у грудных детей, с выраженной одышкой.
2. Осложнения со стороны ЦНС:
   • Коревой энцефалит: Тяжелое, но редкое осложнение, развивающееся обычно на 5-7 день сыпи. Проявляется нарушением сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой. Высокая летальность и риск тяжелых остаточных явлений.
   • Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ): Посткоревое демиелинизирующее заболевание, развивающееся через 1-2 недели после сыпи.
   • Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ): Редкое, но фатальное медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, развивающееся спустя годы после перенесенной кори, особенно при инфицировании в раннем детстве.
3. Осложнения со стороны ЖКТ:
   • Коревой энтерит/колит: Диарея, боли в животе, обезвоживание.
   • Аппендицит: Воспаление аппендикса.
4. Осложнения со стороны ЛОР-органов:
   • Отит: Воспаление среднего уха.
   • Синусит: Воспаление околоносовых пазух.
5. Осложнения со стороны глаз:
   • Бактериальный конъюнктивит, кератит: Может приводить к слепоте (особенно у детей с дефицитом витамина А).
6. Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов, что может приводить к кровотечениям.

III. Дифференциальная диагностика кори: Кореподобная сыпь может встречаться при многих других заболеваниях, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

1. Другие вирусные экзантемы:
   • Краснуха: Мелкопятнистая, не сливающаяся сыпь, быстро исчезает. Увеличение только затылочных и заднешейных лимфоузлов. Слабо выраженный катаральный синдром. Нет пятен Коплика.
   • Детская розеола (экзантема субитум): Высокая лихорадка 3-4 дня, затем при нормализации температуры появляется мелкопятнистая сыпь, которая быстро исчезает. Нет пятен Коплика, нет выраженного катарального синдрома.
   • Энтеровирусные инфекции (Коксаки, Эхо): Разнообразные сыпи, часто сочетаются с фарингитом, диареей. Отсутствует этапность, пятна Коплика.
   • Инфекционный мононуклеоз: Корьподобная сыпь, часто при приеме амоксициллина. Выраженная лимфаденопатия, тонзиллит, гепатоспленомегалия.
   • Аденовирусная инфекция: Сочетание конъюнктивита, фарингита, лихорадки, иногда сыпи.
2. Бактериальные инфекции:
   • Скарлатина: Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, «пылающий» зев, «малиновый» язык. Нет пятен Коплика.
   • Менингококковая инфекция: Жизнеугрожающее состояние! Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании, на фоне высокой лихорадки, менингеальных знаков, нарушения сознания.
3. Аллергические реакции:
   • Лекарственная сыпь: Разнообразная, часто пятнисто-папулезная, может имитировать корь. Связана с приемом лекарств, отсутствует катаральный синдром, пятна Коплика.
   • Крапивница: Волдыри, зуд.
4. Другие состояния:
   • Болезнь Кавасаки, системные васкулиты.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при кори:

• Нарушение сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (признаки энцефалита).
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание, цианоз (признаки пневмонии, крупа).
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании.
• Высокая лихорадка, не снижающаяся жаропонижающими, на фоне тяжелого состояния.
• Обезвоживание.

Тщательный сбор анамнеза, оценка динамики симптомов и характерных признаков сыпи являются основой для постановки правильного диагноза кори и своевременного выявления осложнений.

Диагностический алгоритм и терапевтический менеджмент кори

Диагностика кори в типичных случаях может быть установлена клинически на основании характерных симптомов (лихорадка, катаральный синдром, пятна Бельского-Филатова-Коплика и этапность появления макуло-папулезной сыпи). Однако, учитывая важность подтверждения диагноза для эпидемиологического надзора и исключения других заболеваний, лабораторные исследования играют ключевую роль. Терапевтический менеджмент кори преимущественно симптоматический и поддерживающий, направленный на облегчение состояния пациента и предотвращение осложнений.

1. Диагностический алгоритм:

1. Эпидемиологический анамнез:
   • Контакт с больным корью: Уточнить дату контакта, если известен (инкубационный период 9-11 дней).
   • Анамнез вакцинации: Невакцинированный ребенок, неполная вакцинация, отсутствие сведений о вакцинации.
2. Клинический диагноз (основа):
   • Лихорадка: Острый подъем температуры, часто двухфазный.
   • Катаральный синдром: Выраженный кашель (сухой, надсадный), насморк, конъюнктивит (светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктив).
   • Пятна Бельского-Филатова-Коплика: Белесоватые точки на слизистой щек, напротив малых коренных зубов, окруженные красным ободком. Появляются за 1-2 дня до сыпи, исчезают к 2-3 дню сыпи.
   • Макуло-папулезная сыпь:
     • Яркая, сливная.
     • Этапность высыпаний: 1-й день – лицо, шея; 2-й день – туловище, верхние конечности; 3-й день – нижние конечности.
     • Угасание сыпи в той же последовательности, оставляя пигментацию и шелушение.
3. Лабораторное подтверждение (обязательно для всех случаев кори для эпиднадзора):
   • Серологические исследования (ИФА):
     • Определение IgM-антител к вирусу кори: Являются маркером острой или недавней инфекции. Появляются в крови через 1-2 дня после появления сыпи и сохраняются несколько недель.
     • Определение IgG-антител к вирусу кори: Появляются позже, указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинального иммунитета. Определение динамики IgG (4-кратное нарастание титра в парных сыворотках) подтверждает диагноз.
   • ПЦР-диагностика:
     • Обнаружение РНК вируса кори: В мазках из носоглотки, зева, крови, моче. Высокочувствительный метод, позволяет подтвердить диагноз на ранних стадиях, до появления антител, или при атипичных формах.
4. Другие лабораторные исследования (по показаниям):
   • Общий анализ крови: Лейкопения (снижение лейкоцитов), лимфоцитоз, тромбоцитопения (при осложнениях).
   • Исследование ликвора: При подозрении на коревой энцефалит/менингит.
   • Бактериологические посевы: При подозрении на бактериальные осложнения (из крови, мокроты, отделяемого из уха).

1. Терапевтический менеджмент: Специфического противовирусного лечения, направленного на сам вирус кори, не существует. Терапия в основном поддерживающая и направлена на облегчение симптомов и предотвращение/лечение осложнений.

1. Общие рекомендации и поддерживающая терапия:
   • Изоляция: Больной корью ребенок должен быть изолирован с момента появления первых симптомов и до 5-го дня после появления сыпи (или до 4-го дня после исчезновения сыпи при отсутствии осложнений).
   • Постельный режим: В острый период болезни, до снижения температуры и улучшения самочувствия.
   • Обильное питье: Компенсация потерь жидкости при лихорадке, детоксикация. Предпочтительны вода, чай с лимоном, морсы, компоты.
   • Питание: Легкоусвояемая, полужидкая пища. При высыпаниях на слизистой рта – протертая, не раздражающая пища.
   • Уход за полостью рта: Регулярные полоскания (отварами ромашки, фурацилином) для облегчения боли и профилактики вторичной инфекции.
   • Уход за глазами: Промывание глаз теплой водой, раствором фурацилина, отваром ромашки. При выраженном конъюнктивите – антибактериальные капли.
   • Увлажнение воздуха: В помещении, где находится больной.
   • Устранение светобоязни: Приглушенное освещение.
2. Симптоматическая терапия:
   • Жаропонижающие средства: Парацетамол является препаратом выбора. Ибупрофен также может использоваться. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям и подросткам при кори из-за риска развития синдрома Рейе.
   • Противокашлевые средства: При мучительном сухом кашле могут быть назначены противокашлевые препараты. При влажном кашле – отхаркивающие средства (с осторожностью у детей).
   • Назальные деконгестанты: При заложенности носа (короткими курсами).
   • Антигистаминные препараты: Для уменьшения зуда.
3. Специфические меры:
   • Витамин А: Доказана эффективность добавок витамина А (две дозы с интервалом 24 часа) у детей с корью, особенно в развивающихся странах, для снижения тяжести заболевания, риска осложнений (особенно офтальмологических) и смертности.
   • Антибиотики: Назначаются только при развитии бактериальных осложнений (пневмония, отит, синусит, бактериальный круп), а не для профилактики.
4. Лечение осложнений:
   • Бактериальные осложнения: Антибиотикотерапия.
   • Коревой круп: Ингаляции с глюкокортикостероидами, эпинефрином, при необходимости – госпитализация, кислородная поддержка, интубация.
   • Энцефалит: Требует госпитализации в реанимацию, поддерживающей терапии, противосудорожных препаратов.
   • Обезвоживание: Внутривенная регидратация.

III. Профилактика:

• Вакцинация: Активная иммунизация является наиболее эффективным методом профилактики кори. Вакцина против кори (в составе КПК – корь, паротит, краснуха) – это живая аттенуированная вакцина. Вводится двукратно (в 12 месяцев и 6 лет).
• Постконтактная профилактика:
  • Вакцинация: Неиммунизированным лицам, контактировавшим с больным корью, вакцинация в течение 72 часов после контакта может предотвратить заболевание или значительно облегчить его течение.
  • Иммуноглобулин: Введение специфического иммуноглобулина показано неиммунизированным лицам из группы высокого риска (младенцы до 1 года, беременные, иммунокомпрометированные), контактировавшим с больным корью, в течение 6 дней после контакта.

Тщательный и своевременный диагностический поиск, адекватный поддерживающий уход и специфическое лечение осложнений, а также широкомасштабная вакцинация – ключевые элементы борьбы с корью.

Данная статья носит информационный характер.