Конъюнктивит: симптомы и терапия

Конъюнктивит – это острое или хроническое воспаление конъюнктивы, тонкой прозрачной слизистой оболочки, которая покрывает заднюю поверхность век (пальпебральная конъюнктива) и переднюю поверхность глазного яблока до роговицы (бульбарная конъюнктива). Конъюнктива играет важную роль в защите глаза от внешних воздействий, увлажнении роговицы и обеспечении гладкого скольжения век. Воспаление конъюнктивы является одним из наиболее частых офтальмологических заболеваний, затрагивающим все возрастные группы. Несмотря на то что большинство случаев конъюнктивита протекают доброкачественно, он может быть причиной значительного дискомфорта, а при несвоевременном или неадекватном лечении – приводить к серьезным осложнениям, особенно при вирусной или бактериальной этиологии. Понимание анатомии конъюнктивы, а также многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов конъюнктивита является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Анатомо-физиологические особенности конъюнктивы:

• Защитная функция: Конъюнктива является первым барьером, защищающим глаз от механических повреждений, микроорганизмов и инородных тел. Она содержит муцин-продуцирующие бокаловидные клетки, которые участвуют в формировании слезной пленки и ее муцинового слоя.
• Слезная пленка: Состоит из трех слоев (липидный, водный, муциновый) и покрывает роговицу и конъюнктиву, обеспечивая их увлажнение, питание, защиту и оптическую прозрачность.
• Иммунная защита: Конъюнктива содержит лимфоидную ткань, в которой находятся иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, макрофаги, тучные клетки), участвующие в местном иммунном ответе (выработка секреторных иммуноглобулинов, особенно IgA).
• Особенности у детей: У новорожденных и грудных детей иммунная система и слезный аппарат еще не полностью развиты, что делает их более восприимчивыми к инфекциям и предрасполагает к развитию конъюнктивитов.

1. Этиологические детерминанты: Конъюнктивит может быть вызван инфекционными агентами, аллергическими реакциями или неинфекционными раздражителями.

1. Инфекционные возбудители:
   • Вирусы (наиболее частые): Являются основной причиной вирусных конъюнктивитов.
     • Аденовирусы: Ведущая причина, особенно аденовирусы серотипов 3, 4, 7 (фарингоконъюнктивальная лихорадка) и 8, 19, 37 (эпидемический кератоконъюнктивит). Характеризуются высокой контагиозностью.
     • Вирус простого герпеса (ВПГ): Чаще у детей, может вызывать односторонний конъюнктивит с поражением роговицы (герпетический кератит).
     • Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (VZV).
     • Вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы: Могут вызывать конъюнктивит в рамках ОРВИ.
     • Энтеровирусы: Могут быть причиной острого геморрагического конъюнктивита.
   • Бактерии: Вызывают бактериальные конъюнктивиты, часто как осложнение вирусных.
     • Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis: Наиболее частые возбудители внебольничных бактериальных конъюнктивитов.
     • Chlamydia trachomatis: Вызывает хламидийный конъюнктивит (трахома – хроническая форма, конъюнктивит с включениями у новорожденных).
     • Neisseria gonorrhoeae: Вызывает гонококковый конъюнктивит (бленнорея) у новорожденных при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне тяжелая форма, может привести к слепоте.
   • Грибы: Редкая причина, чаще у пациентов с иммунодефицитом или после травмы глаза.
2. Аллергические факторы:
   • Аллергены: Пыльца растений (сезонный аллергический конъюнктивит, поллиноз), клещи домашней пыли, шерсть животных, плесень, пищевые аллергены, лекарственные препараты, косметические средства.
   • Механизм: Аллергическое воспаление 1 типа (немедленного типа), опосредованное IgE-антителами. Происходит дегрануляция тучных клеток, высвобождение медиаторов (гистамин, лейкотриены), что вызывает вазодилатацию, отек, зуд и слезотечение.
3. Неинфекционные раздражители:
   • Инородные тела: Пыль, песок, ресницы.
   • Химические раздражители: Дым (табачный, химический), химические испарения, хлорированная вода в бассейне.
   • Ультрафиолетовое излучение: Фотокератоконъюнктивит.
   • Сухость глаз (синдром «сухого глаза»): Недостаточная продукция слезы.
   • Нарушение гигиены глаз.
   • Контактные линзы: Неправильное использование или уход.

III. Патогенетические механизмы: Развитие конъюнктивита включает воспалительную реакцию в ответ на воздействие этиологических факторов.

1. Нарушение барьерной функции: Повреждение эпителиального барьера конъюнктивы облегчает проникновение патогенов или аллергенов.
2. Воспалительный ответ:
   • Гиперемия: Расширение кровеносных сосудов конъюнктивы, что проявляется ее покраснением («красный глаз»).
   • Отек: Повышение проницаемости капилляров, выход жидкости в ткани, что приводит к отеку конъюнктивы (хемоз).
   • Экссудация: Выход жидкости и клеток из сосудов.
     • Серозный экссудат: Прозрачные, водянистые выделения (при вирусном, аллергическом конъюнктивите).
     • Гнойный экссудат: Густые, желтовато-зеленоватые выделения (при бактериальном конъюнктивите).
     • Слизистый/слизисто-гнойный экссудат.
   • Инфильтрация воспалительными клетками: Приток лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов (при аллергии).
3. Раздражение нервных окончаний: Вызывает зуд, жжение, ощущение «песка в глазах», болезненность.
4. Формирование фолликулов/папилл:
   • Фолликулы: Мелкие, бледно-серые, округлые образования, состоящие из скоплений лимфоидных клеток. Характерны для вирусных (особенно аденовирусных), хламидийных конъюнктивитов.
   • Папиллы: Мелкие, красноватые, возвышающиеся образования на слизистой века, напоминающие булыжную мостовую, с центральным сосудистым пучком. Характерны для бактериальных и аллергических конъюнктивитов.
5. Системные проявления: При инфекционных конъюнктивитах могут быть лихорадка, увеличение лимфатических узлов (особенно предушных при аденовирусной инфекции).

Патогенез конъюнктивита – это динамический процесс, который может быть осложнен индивидуальной реактивностью организма, наличием хронических заболеваний и вирулентностью возбудителя.

Клиническая феноменология: Классификация и симптомы конъюнктивита

Клиническая картина конъюнктивита определяется его этиологией (инфекционный, аллергический, раздражающий) и остротой процесса (острый, хронический). Различные формы конъюнктивита имеют свои характерные симптомы, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику.

1. Общие симптомы конъюнктивита: Независимо от этиологии, большинство конъюнктивитов имеют общие проявления:

1. Покраснение глаза (гиперемия конъюнктивы): Обусловлено расширением сосудов конъюнктивы. Является наиболее заметным признаком.
2. Отек век и/или конъюнктивы (хемоз): Конъюнктива может выглядеть опухшей, желатинозной.
3. Отделяемое из глаза: Характер и количество отделяемого зависят от этиологии.
4. Ощущение инородного тела, «песка в глазах», жжение, резь.
5. Зуд: Особенно выражен при аллергическом конъюнктивите.
6. Светобоязнь (фотофобия): Чувствительность к яркому свету.
7. Слезотечение: Может быть обильным.

1. Классификация и клиническая картина по этиологии:

1. Вирусный конъюнктивит (наиболее частый):
   • Этиология: Чаще аденовирусы, герпесвирусы.
   • Начало: Острое. Часто начинается с одного глаза, затем распространяется на второй.
   • Отделяемое: Скудное, водянистое, прозрачное, иногда слизистое.
   • Зуд: Умеренный.
   • Симптомы: Выраженная гиперемия конъюнктивы, отек век. Часто сопровождается увеличением и болезненностью предушных лимфатических узлов на пораженной стороне.
   • Сопутствующие симптомы: Часто сочетается с симптомами ОРВИ (лихорадка, насморк, кашель, боль в горле – фарингоконъюнктивальная лихорадка при аденовирусе).
   • Энантема: Иногда на конъюнктиве видны фолликулы (мелкие, бледные, округлые высыпания).
   • Течение: Длится 1-2 недели, может быть волнообразным. Высококонтагиозен.
2. Бактериальный конъюнктивит:
   • Этиология: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
   • Начало: Острое. Часто с одного глаза, быстро распространяется на второй.
   • Отделяемое: Обильное, гнойное (желтовато-зеленоватого цвета), вязкое, скапливается в углах глаз и по краю век, особенно после сна (слипание век).
   • Зуд: Умеренный, может быть жжение.
   • Симптомы: Выраженная гиперемия и отек конъюнктивы. Утром глаза «залипают».
   • Сопутствующие симптомы: Редко лихорадка или другие системные проявления.
   • Течение: Обычно длится 7-10 дней, при адекватной терапии – быстрее.
3. Аллергический конъюнктивит:
   • Этиология: Пыльца, домашняя пыль, клещи, шерсть животных, лекарства, косметика.
   • Начало: Острое или хроническое, часто рецидивирующее, сезонное. Обычно поражает оба глаза одновременно.
   • Отделяемое: Обильное, прозрачное, водянистое, иногда слизистое.
   • Зуд: Кардинальный и наиболее выраженный симптом, особенно интенсивный.
   • Симптомы: Выраженная гиперемия конъюнктивы, значительный отек конъюнктивы (хемоз), отечность век. Часто сочетается с аллергическим ринитом (чихание, насморк, зуд в носу).
   • Энантема: На конъюнктиве век могут быть видны крупные папиллы («булыжная мостовая»).
   • Течение: Зависит от контакта с аллергеном, может быть хроническим.
4. Хламидийный конъюнктивит (конъюнктивит с включениями):
   • Этиология: Chlamydia trachomatis.
   • У новорожденных: Гонобленнорея новорожденных. Заражение при прохождении через родовые пути матери. Обильные гнойные выделения, выраженный отек век. Начинается на 2-5 день жизни. Без лечения может привести к изъязвлению роговицы и слепоте. Требует неотложной помощи.
   • У взрослых: Чаще хроническое течение, одностороннее поражение, выраженные фолликулы на конъюнктиве, скудные слизистые выделения, может сочетаться с урогенитальной инфекцией.
5. Гонококковый конъюнктивит (бленнорея):
   • Этиология: Neisseria gonorrhoeae.
   • У новорожденных: Гонобленнорея новорожденных. Заражение при прохождении через родовые пути матери. Обильные гнойные выделения, выраженный отек век. Начинается на 2-5 день жизни. Без лечения может привести к изъязвлению роговицы и слепоте. Требует неотложной помощи.
   • У взрослых: Аналогично.
6. Медикаментозный/токсический конъюнктивит:
   • Симптомы: Гиперемия, отек, дискомфорт, связанные с использованием определенных лекарств или косметики.

III. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Боль в глазу, особенно выраженная и нарастающая.
• Снижение остроты зрения или размытость зрения.
• Светобоязнь, которая не уменьшается после закапывания местных анестетиков.
• Помутнение роговицы (видимое или предполагаемое).
• Нарушение подвижности глазного яблока, экзофтальм (выпячивание глаза).
• Выраженный отек век, гиперемия кожи вокруг глаза, распространяющаяся на соседние области.
• Сильная головная боль, тошнота, рвота (признаки внутричерепных осложнений).
• Лихорадка выше 39∘C (особенно у новорожденных).
• Гнойные выделения из глаза у новорожденного (подозрение на гонококковый/хламидийный конъюнктивит).
• Наличие сыпи на теле, особенно везикулярной или геморрагической (ветряная оспа, герпес, менингококковая инфекция).
• Отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов от начала адекватной терапии.

Тщательная оценка всех этих особенностей конъюнктивита, его формы, характера симптомов и наличия «красных флагов» является ключевой для определения тяжести заболевания, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика конъюнктивита

Диагностика конъюнктивита основывается на комплексном подходе, сочетающем данные анамнеза, тщательный офтальмологический осмотр и, при необходимости, лабораторные исследования. Цель – определить этиологию воспаления, исключить поражение роговицы или других структур глаза, а также выявить системные заболевания, которые могут проявляться конъюнктивитом.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Характер начала заболевания: Острое, постепенное. Одностороннее или двустороннее поражение (вирусный часто начинается с одного глаза, бактериальный и аллергический – часто двусторонние).
• Основные симптомы:
  • Выделения из глаза: Характер (водянистые, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные), объем, цвет, наличие корочек на веках по утрам.
  • Зуд: Интенсивность, связь с сезоном, контактом с аллергенами.
  • Боль/дискомфорт: Жжение, резь, ощущение «песка в глазах», светобоязнь, ощущение инородного тела.
  • Снижение остроты зрения, затуманивание зрения: Важный «красный флаг» (может указывать на поражение роговицы).
• Сопутствующие симптомы: Лихорадка, насморк, кашель, боль в горле (при ОРВИ), сыпь на теле (при вирусных экзантемах), боли в суставах.
• Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными конъюнктивитом, ОРВИ, гриппом, ветряной оспой. Посещение бассейнов.
• Аллергологический анамнез: Наличие атопических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит), пищевая или лекарственная аллергия.
• Контакт с раздражителями: Химические вещества, дым, пыль.
• Использование контактных линз, их режим ношения и ухода.
• Ранее проводимое лечение: Какие капли/мази применялись, их эффективность.
• У новорожденных: Анамнез беременности и родов (наличие инфекций у матери – хламидиоз, гонорея, герпес).

1. Физикальное обследование:

• Осмотр глаза и окружающих тканей:
  • Веки: Отек, гиперемия, наличие корочек, язвочек.
  • Конъюнктива: Оценка степени гиперемии (покраснения), отека (хемоза), наличия фолликулов (при вирусных, хламидийных), папилл (при бактериальных, аллергических).
  • Отделяемое: Характер и количество.
  • Ротовая полость и горло: Признаки ОРВИ, герпетических высыпаний.
  • Предушные лимфатические узлы: Пальпация на предмет увеличения и болезненности (характерно для аденовирусного конъюнктивита, герпетического).
• Оценка роговицы: С помощью щелевой лампы (при подозрении на кератит). Помутнение роговицы, язвы – «красный флаг».
• Острота зрения: У детей старшего возраста.
• Реакция зрачков на свет.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Мазок (соскоб) с конъюнктивы для микроскопии и посева:
  • Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: Позволяет быстро выявить бактерии (кокки, палочки), их форму и расположение.
  • Микроскопия мазка, окрашенного по Романовскому-Гимзе: Выявление клеток-включений (при хламидийном конъюнктивите, вирусном).
  • Бактериологический посев отделяемого с конъюнктивы на питательные среды: Для идентификации бактериального возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Обязателен при гнойном конъюнктивите у новорожденных, при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, при тяжелом течении.
  • ПЦР-диагностика: Для обнаружения ДНК/РНК вирусов (аденовирусы, ВПГ, VZV, энтеровирусы), Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae в соскобах с конъюнктивы. Высокочувствительный метод.
• Иммунофлюоресцентный метод (ПИФ): Для быстрого обнаружения антигенов вирусов (аденовирус, ВПГ) или хламидий.
• Общий анализ крови (ОАК): При системных симптомах (лихорадка, интоксикация) – для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз). При аллергическом конъюнктивите – эозинофилия.
• Аллергологическое обследование: Определение специфических IgE-антител в крови, кожные прик-тесты (при аллергическом конъюнктивите).

1. Дифференциальная диагностика конъюнктивита: Конъюнктивит необходимо дифференцировать с:

• Острый вирусный конъюнктивит: Сочетание с ОРВИ, предушная лимфаденопатия, водянистое отделяемое, фолликулы.
• Бактериальный конъюнктивит: Обильное гнойное отделяемое, слипание век.
• Аллергический конъюнктивит: Сильный зуд, обильное слезотечение, отек конъюнктивы, связь с аллергенами, папиллы.
• Кератит: Воспаление роговицы. Проявляется сильной болью, снижением зрения, светобоязнью, помутнением роговицы (важно!). Требует немедленной консультации офтальмолога.
• Острый иридоциклит (увеит): Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела. Проявляется болью в глазу, светобоязнью, снижением зрения, перикорнеальной инъекцией (покраснение вокруг роговицы).
• Острый приступ глаукомы: Резкая боль в глазу, головная боль, снижение зрения, радужные круги перед глазами, расширенный зрачок, твердое глазное яблоко.
• Инородное тело конъюнктивы/роговицы: Ощущение инородного тела, слезотечение, боль.
• Дакриоцистит (воспаление слезного мешка): Отек, покраснение, болезненность в области слезного мешка.
• Блефарит: Хроническое воспаление краев век.
• Эписклерит/Склерит: Локальное или диффузное покраснение глаза, часто с болезненностью.
• Системные заболевания: Например, болезнь Кавасаки, синдром Стивена-Джонсона.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной консультации офтальмолога:

• Снижение остроты зрения.
• Сильная боль в глазу (особенно без выделений).
• Светобоязнь (неуменьшающаяся).
• Помутнение роговицы.
• Нарушение формы зрачка, изменение его реакции.
• Невозможность открытия глаза.
• Выраженный отек век, экзофтальм.
• Конъюнктивит у новорожденных.
• Наличие геморрагической сыпи на теле.
• Отсутствие улучшения в течение 24-48 часов от начала адекватной терапии.

Тщательный и последовательный диагностический алгоритм позволяет установить истинную причину конъюнктивита и своевременно назначить адекватное лечение, предотвращая серьезные осложнения.

Терапевтический менеджмент конъюнктивита: Этиотропная и симптоматическая терапия, профилактика

Терапевтический менеджмент конъюнктивита является комплексным и направлен на устранение этиологической причины, купирование симптомов, предотвращение осложнений и распространения инфекции. Подход к лечению определяется типом конъюнктивита, его тяжестью и возрастом пациента.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные меры (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и важны при всех формах конъюнктивита.

1. Гигиена глаз:
   • Удаление отделяемого: Регулярное (несколько раз в день) промывание глаз теплой кипяченой водой, физиологическим раствором или слабым раствором фурацилина (1:5000). Промывать глаз нужно от наружного угла к внутреннему, используя отдельный ватный диск для каждого глаза, чтобы избежать перекрестной контаминации.
   • Стерильные салфетки/ватные диски: Использовать только стерильные материалы для каждого глаза.
   • Не тереть глаза: Это может усугубить раздражение и способствовать распространению инфекции.
2. Холодные компрессы: Прикладывание прохладных влажных компрессов на веки может облегчить зуд, отек и дискомфорт, особенно при аллергическом и вирусном конъюнктивите.
3. Ограничение контакта: Избегать посещения детских коллективов (детский сад, школа), бассейна до выздоровления.
4. Соблюдение личной гигиены: Частое и тщательное мытье рук с мылом (особенно после прикосновения к глазам). Использование отдельного полотенца.
5. Избегание раздражителей: Исключение контакта с дымом, пылью, химическими испарениями.
6. Прекращение ношения контактных линз: До полного выздоровления.

1. Этиотропная и симптоматическая фармакотерапия (по назначению врача): Выбор препаратов строго индивидуален.

1. При бактериальном конъюнктивите:
   • Антибактериальные глазные капли/мази:
     • Капли: Могут применяться с первых дней жизни. Например, тобрамицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, фузидиевая кислота. Применять каждые 2-4 часа в острый период, затем реже.
     • Мази: Эритромициновая, тетрациклиновая мази. Закадываются на ночь.
   • Длительность курса: Обычно 5-7 дней, но может быть продлена до 10-14 дней. Важно продолжить лечение еще 2-3 дня после исчезновения симптомов.
   • При гонококковом/хламидийном конъюнктивите у новорожденных: Системные антибиотики (например, цефтриаксон при гонорее, эритромицин при хламидиозе) в сочетании с местной терапией. Требует неотложной госпитализации.
2. При вирусном конъюнктивите:
   • Специфического лечения большинства вирусных конъюнктивитов (аденовирусных) нет. Терапия симптоматическая.
   • Противовирусные глазные капли/мази:
     • При герпетическом конъюнктивите: Ацикловир (мазь), ганцикловир (гель), идоксуридин (капли).
     • Интерфероны (например, Офтальмоферон): Могут быть использованы для стимуляции местного иммунитета.
   • Антибактериальные капли: Могут быть назначены для профилактики вторичной бактериальной инфекции, особенно при обильных выделениях.
3. При аллергическом конъюнктивите:
   • Устранение контакта с аллергеном: Ключевой фактор.
   • Антигистаминные глазные капли: Олопатадин, азеластин. Быстро купируют зуд и покраснение.
   • Стабилизаторы мембран тучных клеток: Кромогликат натрия, лодоксамид. Предотвращают высвобождение гистамина. Применяются длительно.
   • Топические (местные) глюкокортикостероиды (ТГКС) в глазных каплях: Флуорометолон, дексаметазон (слабые концентрации). Назначаются только врачом, короткими курсами, при тяжелом течении, так как имеют побочные эффекты (повышение внутриглазного давления, катаракта).
   • Системные антигистаминные препараты: При выраженном зуде и сопутствующих системных аллергических проявлениях.
4. При конъюнктивите, вызванном раздражителями:
   • Устранение раздражителя: Удаление инородного тела (промывание), избегание химических веществ, дыма.
   • Искусственные слезы: Увлажняющие капли для облегчения симптомов сухости и раздражения.

1. Лечение осложнений:

• Кератит (воспаление роговицы): Требует немедленной госпитализации и специализированного лечения, так как может привести к стойкому снижению зрения.
• Ирит, иридоциклит, увеит: Назначаются глюкокортикостероиды, мидриатики.
• Дакриоцистит: Антибиотики, массаж слезного мешка, при необходимости – зондирование слезных путей.

1. Профилактика:

1. Соблюдение правил личной гигиены: Частое мытье рук, использование индивидуальных полотенец.
2. Избегание контакта рук с глазами.
3. Использование защитных очков: При работе с раздражающими веществами, плавании в бассейне.
4. Своевременное лечение ОРВИ и аллергического ринита.
5. Профилактика конъюнктивита у новорожденных: Проведение профилактики гонобленнореи (закапывание глазных капель после рождения – эритромициновая мазь, нитрат серебра).
6. Гигиена контактных линз: Строгое соблюдение правил ношения и ухода за контактными линзами.
7. Контроль аллергенов в окружающей среде.
8. Вакцинация: От некоторых вирусных инфекций (например, от кори, ветряной оспы, аденовируса – если доступна специфическая вакцина), которые могут вызывать конъюнктивит.

Комплексный подход к менеджменту конъюнктивита, включающий адекватные гигиенические меры, рациональное и обоснованное применение фармакологических средств, а также активные профилактические мероприятия, является ключом к успешному выздоровлению и предотвращению серьезных осложнений.

Данная статья носит информационный характер.