Кома: что это такое и почему возникает

Кома представляет собой жизнеугрожающее состояние глубокого угнетения сознания, характеризующееся отсутствием целенаправленной реакции на внешние раздражители, нарушением произвольной двигательной активности, снижением или отсутствием рефлексов, а также выраженным расстройством витальных функций. Это не самостоятельное заболевание, а синдром, который является следствием тяжелого диффузного или очагового повреждения головного мозга, нарушающего функционирование ретикулярной формации ствола мозга и/или билатеральных полушарий большого мозга.

Патогенетической основой комы является глобальная дисфункция нейронов, приводящая к нарушению интегративной деятельности мозга. В основе этого лежат различные механизмы, которые можно условно разделить на две основные категории: структурные (органические) повреждения и метаболические (неорганические) нарушения.

Структурные повреждения, приводящие к коме, включают:

• Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): К ним относятся внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), контузии головного мозга с выраженным отеком, а также диффузное аксональное повреждение. Механизм развития комы связан с прямым разрушением нервной ткани, компрессией мозга нарастающим объемом гематомы, вызывающей дислокацию ствола мозга, или с диффузной дисфункцией аксонов, нарушающей передачу нервных импульсов.
• Инсульты: Ишемические и геморрагические инсульты большого объема, особенно поражающие ствол мозга, таламус или обширные области полушарий, могут вызывать кому. Ишемия приводит к некрозу нервных клеток, геморрагия – к прямому разрушению ткани и формированию объемного образования, вызывающего отек и дислокацию.
• Опухоли головного мозга: Первичные или метастатические опухоли могут вызывать кому путем прямого разрушения нервной ткани, развития перифокального отека, гидроцефалии (при обструкции ликворных путей) или кровоизлияния в опухоль.
• Инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС): Менингиты, энцефалиты, абсцессы головного мозга приводят к диффузному воспалению, отеку мозга, повышению внутричерепного давления и нарушению функции нейронов.
• Гидроцефалия: Остро развивающаяся обструктивная гидроцефалия может привести к резкому повышению внутричерепного давления и компрессии ствола мозга.

Метаболические нарушения, вызывающие кому, характеризуются отсутствием грубых структурных изменений на ранних стадиях, но приводят к диффузной дисфункции нейронов:

• Гипоксия/Аноксия: Недостаточное поступление кислорода к мозгу (например, при остановке сердца, тяжелой дыхательной недостаточности, отравлении угарным газом) вызывает быстрый энергетический дефицит и гибель нейронов.
• Гипогликемия/Гипергликемия: Критические колебания уровня глюкозы крови (например, при сахарном диабете) нарушают энергетический обмен в нейронах.
• Электролитные нарушения: Выраженные изменения концентрации натрия, калия, кальция, магния в крови могут нарушать проведение нервных импульсов и функцию клеточных мембран.
• Печеночная энцефалопатия: Накопление токсичных метаболитов (аммиака) при тяжелой печеночной недостаточности оказывает нейротоксическое действие.
• Уремическая энцефалопатия: Накопление азотистых шлаков при почечной недостаточности также приводит к интоксикации мозга.
• Отравления (интоксикации): Лекарственные препараты (седативные, снотворные, опиоиды), алкоголь, промышленные яды могут оказывать прямое угнетающее действие на ЦНС.
• Эндокринные нарушения: Тяжелые формы гипотиреоза (микседематозная кома), гипертиреоза (тиреотоксический криз), надпочечниковой недостаточности могут приводить к метаболической коме.
• Эпилептический статус: Длительный бессудорожный эпилептический статус может приводить к истощению энергетических ресурсов мозга и развитию комы.

Нейроанатомическим субстратом сознания является сложная сеть, включающая ретикулярную формацию ствола мозга (особенно ее восходящую активирующую часть), таламус и обширные зоны коры больших полушарий. Повреждение любой из этих структур или нарушение их взаимодействия, как при очаговых, так и при диффузных процессах, может привести к развитию комы. Различные уровни повреждения обуславливают различную глубину комы и сопутствующие неврологические синдромы.

 

Клиническая картина и оценка глубины комы: Шкала Глазго

Клиническая картина комы характеризуется глубоким угнетением сознания и отсутствием целенаправленной реакции на внешние раздражители. Однако степень угнетения может варьироваться, что отражается в различных классификациях глубины комы. Для объективной оценки и динамического мониторинга состояния пациента широко используется Шкала комы Глазго (ШКГ, Glasgow Coma Scale – GCS). Эта шкала оценивает три параметра: открывание глаз, словесный ответ и двигательные реакции, присваивая баллы за каждый параметр. Сумма баллов отражает глубину угнетения сознания.

Параметры Шкалы комы Глазго:

Открывание глаз (Eye opening – E):

• 4 балла: Спонтанное открывание глаз. Пациент открывает глаза без какой-либо стимуляции.
• 3 балла: Открывание глаз на речь. Пациент открывает глаза в ответ на словесный запрос, но не держит их открытыми постоянно.
• 2 балла: Открывание глаз на боль. Пациент открывает глаза только в ответ на болевой стимул (например, надавливание на надглазничный край, ногтевое ложе).
• 1 балл: Отсутствие открывания глаз. Глаза остаются закрытыми, несмотря на болевые стимулы.

 

Словесный ответ (Verbal response – V):

• 5 баллов: Ориентирован. Пациент правильно отвечает на вопросы о своем имени, месте, времени.
• 4 балла: Дезориентирован. Пациент может вести беседу, но ответы не соответствуют вопросам, наблюдается спутанность сознания.
• 3 балла: Неадекватные слова. Пациент произносит слова, но они бессвязны, не образуют предложения.
• 2 балла: Непонятные звуки. Пациент издает стоны, хрипы, мычание.
• 1 балл: Отсутствие словесного ответа.

 

Двигательные реакции (Motor response – M):

• 6 баллов: Выполнение команд. Пациент выполняет простые инструкции (например, «сожмите руку», «поднимите ногу»).
• 5 баллов: Целенаправленное движение на боль. Пациент пытается убрать руку или отдернуть часть тела от болевого раздражителя.
• 4 балла: Отдергивание на боль. Конечность отдергивается от болевого стимула, но без целенаправленного характера (рефлекторная флексия).
• 3 балла: Патологическое сгибание (декортикационная ригидность). В ответ на болевой стимул происходит сгибание рук в локтях и запястьях, приведение рук к туловищу, разгибание ног.
• 2 балла: Патологическое разгибание (децеребрационная ригидность). В ответ на болевой стимул происходит разгибание рук и ног, пронация предплечий, приведение рук к туловищу, опистотонус.
• 1 балл: Отсутствие двигательных реакций.

 

Интерпретация баллов ШКГ:

• 15 баллов: Ясное сознание.
• 13-14 баллов: Умеренное оглушение.
• 11-12 баллов: Выраженное оглушение (сопор).
• 8 и менее баллов: Кома. Традиционно, 8 баллов и ниже считаются порогом комы, требующим немедленной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких для защиты дыхательных путей.

Помимо ШКГ, в клинической картине комы могут присутствовать и другие симптомы, указывающие на локализацию поражения и этиологию:

• Нарушения дыхания: От поверхностного дыхания до патологических типов (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота), что может свидетельствовать о поражении ствола мозга.
• Нарушения сердечной деятельности: Изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления.
• Изменения зрачков: Размер, симметричность, реакция на свет могут указывать на дислокационные синдромы или специфические отравления.
• Патологические рефлексы: Например, симптомы Бабинского, оральные автоматизмы.
• Вегетативные расстройства: Нарушение терморегуляции, потливость.

Динамика изменения баллов по ШКГ является важнейшим показателем эффективности лечения или прогрессирования патологического процесса. Регулярная оценка состояния сознания по этой шкале позволяет своевременно корректировать терапевтическую тактику.

Диагностический поиск и алгоритмы дифференциальной диагностики

Диагностический поиск при коме является сложной и неотложной задачей, направленной на быстрое установление этиологии состояния для назначения специфического лечения. Поскольку кома является синдромом, а не самостоятельным заболеванием, требуется системный подход, включающий тщательный сбор анамнеза, всестороннее физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования.

1. Неотложный анамнез и экспресс-оценка:

• Обстоятельства развития комы: Травма головы, внезапное ухудшение состояния, предшествующие симптомы (головная боль, рвота, судороги, слабость). Информация от свидетелей, родственников, бригады скорой помощи (обнаруженные медикаменты, алкоголь).
• Наличие сопутствующих заболеваний: Сахарный диабет, артериальная гипертензия, эпилепсия, заболевания печени/почек, онкологические заболевания.
• Принимаемые лекарственные препараты: Особенно психотропные, гипогликемические, антикоагулянты.
• Экспресс-оценка уровня сознания по Шкале комы Глазго.

 

1. Физикальное обследование (системное):

Осмотр кожных покровов: Наличие травм, ссадин, гематом, следов инъекций, характерного запаха (алкоголь, ацетон). Цвет кожи (бледность, цианоз, желтушность).

Оценка витальных функций: Частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), характер дыхания (патологические типы), температура тела.

Неврологический осмотр:

• Зрачки: Размер, форма, симметричность, реакция на свет. Анизокория, мидриаз, миоз могут указывать на специфическое поражение или интоксикацию.
• Глазодвигательные реакции: Окулоцефалический рефлекс («кукольные глаза»), окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба – при отсутствии противопоказаний).
• Реакции на болевые раздражители: Отдергивание, патологические позы (декортикационная, децеребрационная ригидность).
• Сухожильные рефлексы: Симметричность, выраженность, наличие патологических рефлексов (Бабинского).
• Мышечный тонус: Гипотония, гипертония.
• Дыхание: Оценка его ритма, глубины, наличие патологических паттернов.

 

III. Лабораторные исследования (неотложные):

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз (воспаление), анемия (кровопотеря).
• Биохимический анализ крови: Глюкоза крови (гипо-/гипергликемия), электролиты (натрий, калий, кальций), показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин, аммиак), почек (креатинин, мочевина), газы крови (оценка ацидоза/алкалоза, гипоксии).
• Токсикологический скрининг: Определение уровня алкоголя, наркотических веществ, лекарственных препаратов в крови и моче.
• Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови.
• Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): Проводится после исключения объемных образований и повышения внутричерепного давления по данным нейровизуализации. Показано при подозрении на менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние.

1. Инструментальные методы:

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Первоочередное исследование для исключения острых структурных повреждений (внутричерепные гематомы, инсульты, выраженный отек мозга, гидроцефалия, опухоли, переломы черепа).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Более чувствительна к диффузному аксональному повреждению, ишемическим изменениям в стволе мозга, мелким очагам и другим патологиям, невидимым на КТ. Может быть показана после КТ при неясной этиологии комы.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Позволяет выявить эпилептический статус (в том числе бессудорожный), диффузные метаболические энцефалопатии, оценить глубину поражения мозга.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника: При подозрении на травму, особенно при отсутствии видимых повреждений головы.
• ЭКГ: Для исключения кардиальных причин комы (аритмии, инфаркт миокарда).

1. Алгоритмы дифференциальной диагностики:

• «Травматическая или нетравматическая кома?»: Разделение по анамнезу, наличию внешних повреждений. При травме – КТ головного мозга.
• «Очаговая или диффузная неврологическая симптоматика?»: При очаговой – КТ/МРТ для выявления структурных поражений. При диффузной – поиск метаболических, токсических, инфекционных причин.
• «Изменения зрачков и дыхания?»: Указывают на уровень поражения ствола мозга и могут быть ключом к диагностике дислокационных синдромов, отравлений.
• «Быстрое или постепенное развитие комы?»: Острое развитие характерно для инсультов, кровоизлияний, травм, отравлений. Постепенное – для инфекций, опухолей, прогрессирующих метаболических расстройств.

Систематический подход к диагностике позволяет в максимально короткие сроки установить причину комы и начать этиотропную терапию, что критически важно для прогноза.

 

Принципы интенсивной терапии и поддерживающее лечение

Интенсивная терапия при коме является комплексной и многофакторной, направленной на поддержание витальных функций организма, устранение этиологического фактора, предотвращение вторичных повреждений головного мозга и создание оптимальных условий для восстановления его функций. Все пациенты в состоянии комы требуют незамедлительной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Поддержание витальных функций (ABCDE-подход):

• A (Airway – Проходимость дыхательных путей): Первоочередная задача. При коме угнетаются защитные рефлексы дыхательных путей (кашлевой, глотательный), что приводит к риску аспирации рвотных масс, слюны, западания языка. Необходима санация ротоглотки, установка орофарингеального или назофарингеального воздуховода. При глубокой коме (ШКГ ≤ 8 баллов), риске аспирации или неэффективном дыхании – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
• B (Breathing – Дыхание): Оценка частоты, глубины, ритма дыхания. Мониторинг сатурации кислорода (SpO2) и газового состава крови. Поддержание нормовентиляции (PaCO2 в пределах 35-45 мм рт. ст.) для предотвращения вторичных повреждений мозга.
• C (Circulation – Кровообращение): Мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД). Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД = среднее АД – внутричерепное давление) для обеспечения достаточного кровоснабжения мозга. При гипотензии – внутривенное введение растворов (изотонический раствор натрия хлорида) и при необходимости – вазопрессоров (норадреналин, допамин).
• D (Disability – Неврологический статус): Повторная оценка по ШКГ. Оценка зрачковых реакций, двигательных реакций на боль. Мониторинг неврологического статуса для выявления динамики.
• E (Exposure – Обследование и контроль температуры): Полное раздевание пациента для выявления травм, сыпи, следов инъекций. Измерение температуры тела и поддержание нормотермии. Гипертермия может усугубить повреждение мозга, гипотермия может быть терапевтической, но требует контроля.

 

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и его коррекция: Повышение ВЧД является частым и опасным осложнением, приводящим к ишемии мозга и дислокации его структур.

• Мониторинг ВЧД: Инвазивный (внутрижелудочковый катетер) или неинвазивный.
• Меры по снижению ВЧД:
  • Возвышенное положение головного конца кровати (30 градусов).
  • Поддержание нормовентиляции (PaCO2 35-45 мм рт. ст.). Гипервентиляция (снижение PaCO2) вызывает вазоконстрикцию и временно снижает ВЧД, но может ухудшить перфузию мозга.
  • Осмотические диуретики (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида) для выведения жидкости из мозга.
  • Седация и миорелаксация для уменьшения мышечного тонуса и кашля.
  • Барбитураты в терапевтических дозах (при рефрактерном повышении ВЧД).
  • Декомпрессионная краниотомия (хирургическое удаление части кости черепа) в крайних случаях.

 

Этиотропная терапия:

• При травматических повреждениях: Хирургическое удаление внутричерепных гематом, декомпрессионные операции.
• При инсультах: Тромболитическая терапия (при ишемическом инсульте в «окне»), гемостатическая терапия (при геморрагическом инсульте), хирургическое удаление гематомы.
• При инфекциях ЦНС: Антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты.
• При метаболических нарушениях: Коррекция уровня глюкозы (инсулин при гипергликемии, глюкоза при гипогликемии), электролитных нарушений, диализ при почечной недостаточности, плазмаферез при печеночной.
• При интоксикациях: Антидоты (при их наличии), детоксикация (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ).
• При эпилептическом статусе: Противосудорожные препараты (бензодиазепины, фенитоин, леветирацетам).

 

Общие принципы поддерживающей терапии:

• Нутритивная поддержка: Раннее энтеральное питание через назогастральный зонд или гастростому. При невозможности – парентеральное питание.
• Профилактика пролежней: Регулярное переворачивание, противопролежневые матрасы.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины.
• Профилактика инфекций: Санация дыхательных путей, профилактика нозокомиальных инфекций (пневмония, инфекции мочевыводящих путей).
• Уход за полостью рта и глазами.
• Контроль мочеиспускания (постоянный катетер).

 

Интенсивная терапия комы требует постоянного мониторинга, быстрой реакции на изменения состояния пациента и глубоких знаний в области нейрореанимации. Своевременное и адекватное лечение значительно повышает шансы пациента на выживание и восстановление.

 

Данная статья носит информационный характер.