Кашель у ребенка

Кашель у ребенка является одним из наиболее частых симптомов, с которым родители обращаются за медицинской помощью. Это защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей от инородных тел, избытка слизи, мокроты, раздражающих веществ и патогенных микроорганизмов. Несмотря на свою защитную функцию, кашель может быть изнуряющим, нарушать сон, прием пищи и значительно снижать качество жизни ребенка и его родителей. Понимание физиологии кашлевого рефлекса и многообразия его патогенетических механизмов является фундаментальным для проведения адекватной диагностики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Физиология кашлевого рефлекса: Кашлевой рефлекс – это сложный нервно-мышечный акт, регулируемый центральной нервной системой. Он состоит из нескольких фаз:

1. Фаза вдоха: Глубокий, быстрый вдох, за которым следует закрытие голосовой щели.
2. Фаза компрессии (сжатия): Сокращение мышц грудной клетки и диафрагмы при закрытой голосовой щели, что приводит к резкому повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления.
3. Фаза изгнания (выдоха): Внезапное открытие голосовой щели и мощный, форсированный выдох, приводящий к выбросу воздуха и содержимого из дыхательных путей.

Кашлевой рефлекс запускается при раздражении кашлевых рецепторов – высокочувствительных нервных окончаний, расположенных преимущественно в слизистой оболочке гортани, трахеи, крупных бронхов, плевры, а также в меньшем количестве в глотке, околоносовых пазухах, пищеводе и даже желудке. Раздражение этих рецепторов передается по афферентным нервам (блуждающий, языкоглоточный, тройничный, диафрагмальный нервы) в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. От кашлевого центра импульсы по эфферентным нервам (диафрагмальный, межреберные нервы, возвратный гортанный нерв) поступают к дыхательным мышцам, диафрагме и мышцам гортани, вызывая координированный акт кашля.

1. Основные патогенетические механизмы кашля у детей: Кашель у детей может быть вызван множеством причин, которые можно сгруппировать по их патогенезу:

1. Воспаление и раздражение дыхательных путей (наиболее частая причина):
   • Инфекционные агенты (вирусы, бактерии): Вызывают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония). Воспалительный процесс приводит к отеку, гиперемии и повышенной продукции слизи. Воспалительные медиаторы и продукты распада клеток раздражают кашлевые рецепторы.
   • Аллергические реакции: Воздействие аллергенов (пыльца, домашняя пыль, шерсть животных) вызывает аллергическое воспаление слизистой бронхов (бронхиальная астма, аллергический бронхит, аллергический ринит), приводя к бронхоспазму, отеку и гиперсекреции слизи.
   • Раздражающие вещества: Вдыхание дыма (пассивное курение), химических испарений, пыли.
2. Избыточная продукция и нарушение эвакуации слизи/мокроты:
   • Гиперсекреция слизи: При воспалении дыхательных путей, муковисцидозе, бронхоэктазах.
   • Нарушение мукоцилиарного клиренса: Дефект ресничек эпителия (первичная цилиарная дискинезия), вязкость мокроты (муковисцидоз, дегидратация).
   • Постназальный затек (PNDS – Postnasal Drip Syndrome): Слизь из носоглотки стекает по задней стенке глотки, раздражая кашлевые рецепторы в гортани и трахее. Часто возникает при ринитах, синуситах, аденоидитах.
3. Бронхообструкция и бронхоспазм:
   • Бронхиальная астма: Сужение бронхов из-за спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой и гиперсекреции мокроты.
   • Бронхиолит: Воспаление мелких бронхиол, приводящее к обструкции дыхательных путей.
   • Инородное тело дыхательных путей: Частичная обструкция бронха или трахеи инородным телом вызывает рефлекторный приступообразный кашель. Жизнеугрожающее состояние.
4. Сдавление дыхательных путей извне:
   • Увеличенные лимфатические узлы (при туберкулезе, лимфоме).
   • Опухоли средостения.
   • Пороки развития крупных сосудов (сосудистое кольцо), сдавливающие трахею или бронхи.
5. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР/ГЭРБ):
   • Заброс кислого содержимого желудка в пищевод, а затем в гортань и трахею (микроаспирация) вызывает прямое раздражение слизистой и/или рефлекторный кашель через активацию блуждающего нерва.
6. Психогенный кашель:
   • Характеризуется отсутствием органической причины, специфическим «лающим» или «горловым» звуком, исчезновением во время сна, усилением при стрессе, внимании.
7. Другие редкие причины:
   • Хронический тонзиллит, фарингит: Раздражение слизистой глотки.
   • Врожденные аномалии дыхательных путей: Трахеомаляция, ларингомаляция.
   • Сердечная недостаточность: Застой крови в малом круге кровообращения.
   • Лекарственный кашель: Например, при приеме ингибиторов АПФ (редко у детей).

Понимание этих многообразных механизмов позволяет не только облегчить симптомы кашля, но и, что более важно, выявить и устранить его первопричину, обеспечивая адекватное лечение и предотвращая развитие осложнений.

Классификация кашля у ребенка и его клиническая картина

Кашель у ребенка классифицируется по различным параметрам, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики и выбора терапевтической тактики. Анализ характера, продолжительности, звука и сопутствующих симптомов кашля позволяет врачу предположить его этиологию.

1. Классификация кашля:

1. По продолжительности:
   • Острый кашель: Продолжительность до 3 недель. Наиболее часто связан с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).
   • Подострый кашель: Продолжительность от 3 до 8 недель. Может быть остаточным явлением после ОРВИ, или указывать на присоединение бактериальной инфекции, или развитие осложнений.
   • Хронический кашель: Продолжительность более 8 недель. Всегда требует тщательного обследования для выявления основной причины, так как редко бывает самостоятельным заболеванием.
2. По продуктивности:
   • Сухой (непродуктивный) кашель: Не сопровождается отделением мокроты. Часто раздражающий, надсадный, мучительный. Характерен для начальных стадий ОРВИ (ларингит, трахеит), коклюша, плеврита, ГЭРБ, инородного тела, бронхоспазма.
   • Влажный (продуктивный) кашель: Сопровождается отделением мокроты (слизистой, гнойной, слизисто-гнойной). Характерен для бронхитов, пневмонии, муковисцидоза, бронхоэктазов.
3. По характеру звука:
   • Лающий кашель: Сухой, грубый, напоминает лай собаки. Характерен для ларингита (ложный круп), особенно при стенозе гортани.
   • Надсадный, приступообразный кашель: Серии коротких кашлевых толчков, часто заканчивающихся репризой (свистящим вдохом) и рвотой. Типичен для коклюша.
   • Металлический кашель: Редкий, звонкий кашель, может быть при трахеите.
   • Тихий, «кряхтящий» кашель: При психогенном кашле или длительных воспалительных процессах.
   • Глубокий, влажный кашель: При бронхите, пневмонии.

1. Клиническая картина (сочетание кашля с другими симптомами):

Анализ сопутствующих симптомов является ключевым для дифференциальной диагностики.

1. Кашель при ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции):
   • Начало: Острое, на фоне лихорадки, насморка, боли в горле.
   • Характер: Вначале сухой, затем становится влажным.
   • Сопутствующие симптомы: Лихорадка, заложенность носа, насморк (слизистый, затем слизисто-гнойный), боль в горле, слабость, недомогание.
   • Динамика: Обычно проходит в течение 7-14 дней.
2. Кашель при ларингите (ложный круп):
   • Начало: Часто ночью, внезапное.
   • Характер: Сухой, лающий, грубый, сиплый голос (дисфония).
   • Сопутствующие симптомы: Инспираторный стридор (шумный вдох), одышка, затрудненное дыхание. Температура может быть невысокой.
   • Тревожный симптом: Указывает на стеноз гортани, требует неотложной помощи.
3. Кашель при бронхите:
   • Начало: Обычно после нескольких дней ОРВИ.
   • Характер: Вначале сухой, затем влажный, глубокий, с отделением мокроты (прозрачной, затем желтоватой/зеленоватой).
   • Сопутствующие симптомы: Лихорадка (не всегда высокая), одышка, хрипы в легких (слышны на расстоянии).
4. Кашель при пневмонии:
   • Начало: Может быть постепенным или острым.
   • Характер: Сухой или влажный, глубокий. Может быть постоянным.
   • Сопутствующие симптомы: Высокая лихорадка, выраженная одышка, бледность, учащенное дыхание, боли в груди (при плеврите), интоксикация (вялость, отказ от еды).
5. Кашель при коклюше:
   • Характер: Сухой, приступообразный, мучительный, «залповый», часто заканчивается глубоким свистящим вдохом (репризой) и рвотой. Приступы особенно сильны ночью.
   • Продолжительность: Длительный (до нескольких месяцев), даже после прекращения бактериальной инфекции.
   • Особенности: Между приступами ребенок может чувствовать себя относительно хорошо. Отсутствие лихорадки в разгаре болезни.
6. Кашель при бронхиальной астме:
   • Характер: Сухой, приступообразный, часто свистящий, усиливается ночью или при контакте с аллергеном, физической нагрузке.
   • Сопутствующие симптомы: Экспираторная одышка (затруднение выдоха), свистящие хрипы, чувство стеснения в груди. Купируется бронхолитиками.
   • Особенности: Сезонность, связь с аллергенами, наследственность.
7. Кашель при постназальном затеке (PNDS):
   • Характер: Сухой или с небольшим количеством слизи, «кхеканье», усиливается в горизонтальном положении (ночью, утром после сна).
   • Сопутствующие симптомы: Насморк, заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, ощущение першения в горле.
8. Кашель при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ):
   • Характер: Сухой, часто приступообразный, усиливается в горизонтальном положении, после еды, ночью.
   • Сопутствующие симптомы: Изжога, отрыжка кислым, срыгивания у грудничков, ощущение жжения за грудиной, иногда охриплость голоса.
9. Кашель при инородном теле дыхательных путей:
   • Начало: Внезапное, острое, после еды или игры.
   • Характер: Внезапный, приступообразный, мучительный, может быть «лающим», с затруднением дыхания. Может быть период «светлого промежутка», затем возобновление кашля.
   • Жизнеугрожающее состояние: Требует немедленной помощи.
10. Психогенный кашель:
    • Характер: Громкий, «лающий» или «горловой», стереотипный.
    • Особенности: Отсутствует во время сна! Усиливается при стрессе, внимании, разговоре. Нет других органических симптомов.

Тщательный анализ всех этих особенностей кашля и его сочетания с другими симптомами позволяет врачу поставить правильный диагноз и выбрать адекватное лечение.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика кашля у ребенка

Диагностика кашля у ребенка является одной из наиболее частых и, вместе с тем, сложных задач в педиатрии, поскольку кашель может быть проявлением множества заболеваний. Целью диагностического поиска является не просто купирование симптома, а выявление его этиологической причины, особенно исключение серьезных, жизнеугрожающих состояний.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап): Детальный анамнез позволяет значительно сузить круг возможных причин и определить направление дальнейшего обследования.

• Возраст ребенка: Определяет спектр возможных заболеваний (например, бронхиолит характерен для грудных детей, коклюш – для непривитых детей).
• Характер кашля: Сухой/влажный, лающий, приступообразный, надсадный, свистящий.
• Продолжительность кашля: Острый (<3 нед), подострый (3-8 нед), хронический (>8 нед).
• Время возникновения: Ночью, утром после сна, днем. Усиливается ли в горизонтальном положении (при ПНЗ, ГЭРБ).
• Условия возникновения/провоцирующие факторы: Физическая нагрузка, контакт с аллергенами, холодный воздух, смех, плач, еда.
• Сопутствующие симптомы:
  • Респираторные: Насморк, заложенность носа, боль в горле, одышка, затрудненное дыхание, стридор, свистящие хрипы.
  • Общие: Лихорадка, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота (особенно после кашля).
  • Гастроинтестинальные: Изжога, отрыжка, срыгивания (у грудничков), боли в животе, нарушения стула.
  • Аллергические: Кожные высыпания, зуд, отек.
• Наличие «красных флагов»: Внезапное начало кашля (особенно у маленьких детей), одышка, цианоз, нарушение сознания, отсутствие эффекта от терапии, потеря веса, хронический кашель.
• Эпидемиологический анамнез: Контакты с больными (коклюш, туберкулез), посещение детских учреждений.
• Анамнез жизни: Перенесенные заболевания, аллергии, вакцинации, наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, муковисцидоз, пороки сердца), пассивное курение в семье.

1. Физикальное обследование:

• Оценка общего состояния ребенка: Активность, цвет кожных покровов (бледность, цианоз), степень дыхательной недостаточности (учащение дыхания, втяжение межреберий, участие вспомогательной мускулатуры).
• Осмотр ротоглотки: Гиперемия, налеты на миндалинах.
• Пальпация лимфатических узлов: Увеличение, болезненность.
• Перкуссия грудной клетки: Изменение перкуторного звука при пневмонии, плевральном выпоте.
• Аускультация легких: Наиболее информативный метод. Выявление сухих/влажных хрипов, крепитации, ослабленного дыхания, свистящих хрипов (бронхообструкция).
• Аускультация сердца: Исключение кардиальной патологии.
• Осмотр носоглотки: Задняя риноскопия при подозрении на постназальный затек.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз со сдвигом влево (бактериальная инфекция), лимфоцитоз (вирусная), эозинофилия (аллергия, паразитозы).
• C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления, ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций.
• Исследование мокроты: Микроскопия, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (при продуктивном кашле).
• Исследование мазков из зева и носа на вирусы: ПЦР-диагностика (грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, бордетелла пертуссис – коклюш).
• Анализ крови на специфические IgE-антитела: При подозрении на аллергию (аллергопанели).
• Потовые тесты (пилокарпиновый): При подозрении на муковисцидоз.
• Квантифероновый тест/Диаскинтест: При подозрении на туберкулез.

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Обязательна при подозрении на пневмонию, бронхиолит, туберкулез, а также при длительном кашле без видимой причины. Позволяет выявить инфильтративные изменения, усиление легочного рисунка, очаговые тени, расширение корней легких.
• Бронхоскопия: При подозрении на инородное тело дыхательных путей (золотой стандарт), при аномалиях развития трахеобронхиального дерева, при бронхоэктазах.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: При неясной рентгенологической картине, подозрении на бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких, опухоли, сдавление дыхательных путей.
• Функция внешнего дыхания (спирометрия): У детей старше 5-6 лет для диагностики бронхообструкции, бронхиальной астмы. Проводится с бронхолитиком.
• 24-часовая рН-импедансометрия пищевода: При подозрении на ГЭРБ как причину хронического кашля.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): При наличии признаков ГЭРБ или других желудочно-кишечных симптомов.
• Консультации специалистов: ЛОР-врач (синусит, аденоиды), аллерголог-иммунолог, фтизиатр, гастроэнтеролог, кардиолог, невролог, пульмонолог, психолог.

1. Дифференциальная диагностика: Кашель у ребенка может быть симптомом:

• Острые респираторные инфекции (вирусные, бактериальные): Наиболее частая причина.
• Острые бронхиты, трахеиты, ларингиты, бронхиолиты, пневмонии.
• Коклюш и паракоклюш.
• Бронхиальная астма, аллергический бронхит.
• Постназальный затек.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Инородное тело дыхательных путей.
• Муковисцидоз.
• Врожденные аномалии дыхательных путей.
• Первичная цилиарная дискинезия.
• Туберкулез.
• Сердечная недостаточность.
• Психогенный кашель.
• Опухоли дыхательных путей или средостения.

Систематический и комплексный диагностический подход позволяет выявить истинную причину кашля, что является основой для назначения адекватного и эффективного лечения, а также для предотвращения возможных осложнений.

Терапевтический менеджмент кашля у ребенка: Общие рекомендации и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент кашля у ребенка должен быть этиотропным (направленным на причину) и патогенетическим, с обязательным учетом возраста ребенка, характера кашля, его продуктивности и общего состояния. Симптоматическая терапия направлена на облегчение состояния ребенка, но не должна подменять лечение основного заболевания.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные методы (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и важны при любом типе кашля.

1. Обильное теплое питье: Ключевой фактор. Теплая жидкость увлажняет слизистые, разжижает мокроту, облегчает ее отхождение и компенсирует потери жидкости. Рекомендуются вода, некрепкий чай (с лимоном, малиной), морсы, компоты, отвары трав (ромашка, липа).
2. Увлажнение воздуха в помещении: Использование увлажнителей воздуха, регулярное проветривание, влажная уборка. Оптимальная влажность воздуха 50-70%. Сухой воздух раздражает слизистые и усугубляет кашель.
3. Оптимальный температурный режим: Поддержание температуры воздуха в комнате 20−22∘C.
4. Свежий воздух: Регулярные прогулки на свежем воздухе, если нет лихорадки и выраженной слабости. Избегать прогулок в ветреную или морозную погоду при кашлевом синдроме.
5. Избегание раздражителей: Исключение пассивного курения, контакта с пылью, сильными запахами, бытовой химией.
6. Постуральный дренаж (при влажном кашле с трудноотделяемой мокротой): Постукивание по грудной клетке ребенка в различных положениях (например, лежа на животе с опущенной головой) для облегчения отхождения мокроты. Применяется у детей старшего возраста.
7. Солевые растворы для носа: При насморке и постназальном затеке – регулярное промывание носа изотоническими солевыми растворами.

1. Фармакологические подходы: Применение медикаментов должно быть строго обосновано и назначаться врачом.

1. Противокашлевые средства (супрессанты кашля):
   • Показания: Только при сухом, непродуктивном, мучительном, изнуряющем кашле, нарушающем сон и общее состояние.
   • Ограничения: Не применяются при влажном кашле, так как подавляют выведение мокроты. У детей используются с большой осторожностью, особенно до 2 лет, из-за риска угнетения дыхания.
   • Препараты: Бутамират (Синекод), окселадин. Назначаются кратким курсом, строго по показаниям.
2. Муколитики (секретолитики):
   • Показания: При влажном кашле с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Разжижают мокроту, делая ее менее вязкой и облегчая отхаркивание.
   • Препараты: Амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин.
   • Ограничения: Не рекомендуются детям до 2 лет, так как могут увеличить объем мокроты, с которой младенцы не могут эффективно справиться. Могут усилить кашель в начале приема. Необходимо обильное питье.
3. Отхаркивающие средства (стимулирующие):
   • Показания: При влажном кашле с умеренно вязкой мокротой. Увеличивают объем слизи и активизируют работу реснитчатого эпителия.
   • Препараты: Растительные экстракты (подорожник, плющ, термопсис, алтей).
   • Ограничения: Могут провоцировать рвоту, аллергические реакции. Также требуют достаточного питьевого режима.
4. Бронхолитики:
   • Показания: При кашле, связанном с бронхообструкцией (бронхиальная астма, бронхиолит, обструктивный бронхит). Расширяют бронхи.
   • Препараты: Сальбутамол, фенотерол (в ингаляциях через небулайзер).
   • Назначение: Строго по назначению врача, после аускультации легких и выявления свистящих хрипов.
5. Антигистаминные препараты:
   • Показания: При кашле аллергического генеза (бронхиальная астма, аллергический ринит).
   • Препараты: Цетиризин, лоратадин, дезлоратадин.
6. Антибиотики:
   • Показания: Только при подтвержденной бактериальной инфекции (пневмония, бактериальный бронхит, синусит, коклюш), а не при вирусных инфекциях.
   • Назначение: Строго по назначению врача, после лабораторной диагностики.
7. Противовирусные препараты:
   • Показания: При гриппе (осельтамивир, занамивир), при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (рибавирин – ограниченно).
8. Средства для лечения ГЭРБ:
   • Ингибиторы протонной помпы (ИПП), H2-блокаторы: При кашле, вызванном гастроэзофагеальным рефлюксом.
9. Мукорегуляторы:
   • Карбоцистеин: Может применяться для нормализации продукции слизи.

III. Ингаляционная терапия (через небулайзер):

• Физиологический раствор: Для увлажнения слизистых и разжижения мокроты. Безопасен и эффективен при любом типе кашля.
• Бронхолитики: При бронхообструкции.
• Муколитики: При вязкой мокроте.

1. Важные замечания:

• Самолечение опасно: Особенно у детей раннего возраста. Всегда необходима консультация врача.
• Симптоматическое лечение не заменяет этиотропное: Необходимо выявить и лечить основную причину кашля.
• Контроль за состоянием ребенка: При усилении кашля, появлении одышки, высокой температуры, изменении цвета мокроты – немедленно обратиться к врачу.

Комплексный подход к менеджменту кашля у ребенка, сочетающий адекватные немедикаментозные меры и рациональное, обоснованное применение фармакологических средств, позволяет эффективно облегчить состояние ребенка, ускорить выздоровление и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Данная статья носит информационный характер.