Существуют два типа электродов — униполярный, при котором в сердце вводят только один электрод, и биполярный, где рядом друг с другом в миокарде размещены два электрода.
Международные коды
Идентификационный код, описывающий основные функции кардиостимулятора, состоит из трех букв. Первая буква обозначает камеру(-ы) сердца, в которой генерируются импульсы. Вторая буква обозначает камеру(-ы) сердца, которые осуществляют восприятие импульсов. V (ventricle) — желудочек, A (atrium) — предсердие, D (dual) — двойное: желудочек и предсердие. Третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность [/ (inhibition) — угнетение; Т (triggers) — запуск, D (dual) — и то, и другое, О (nothing) — ничего]. Часто четвертая буква описывает дополнительные возможности кардиостимулятора, например R означает дифференцированную реакцию на ЧСС (rate response).
Установка
Большинство кардиостимуляторов имплантируют через подключичную вену или латеральную подкожную вену руки. Надрез проводят на 2 см ниже ключицы через дельтовидно-грудинную складку. Латеральная подкожная вена руки выделяется, и при достаточном диаметре вены возможно введение двухэлектродного кардиостимулятора. В качестве альтернативы возможно использование твердого проволочного проводника, по которому вводят эластичный порт и обеспечивается доступ для установки кардиостимулятора. В некоторых случаях латеральная подкожная вена руки непригодна для использования, вследствие чего необходимо выполнять пункцию подключичной вены, используя методику Сельдингера. Наиболее часто электрод размещают на верхушке правого желудочка либо в выносящем тракте правого желудочка или на межжелудочковой перегородке, что требует активной фиксации. При установке электрода в правое предсердие идеальным местом является ушко предсердия. Возможно размещение электрода и в других частях правого предсердия, но в таких случаях также необходимо выполнение фиксации.
После надежной и адекватной установки электродов они подключаются к собственно генератору импульсов, который имплантируется подкожно или под грудную мышцу.
Какие отделы сердца предпочтительнее стимулировать?
Большинству пациентов следует применять предсердную стимуляцию (типа AAI или DDD). Использование только стимуляции желудочков ведет к повышению риска ФП и синдрома искусственного водителя ритма.
Осложнения установки кардиостимуляторов
Синдром искусственного водителя ритма
Это явление наблюдают у пациентов с нормальной или близкой к норме функцией левого желудочка и интактным проведением от желудочков к предсердиям при использовании кардиостимуляции типа I/VI. Проявления: предобморочное состояние, обмороки, головокружение, общая слабость, нарушение переносимости нагрузок, недомогание, сонливость, одышка, головные боли, боли в грудной клетке, неспецифические симптомы.
Нарушение предсердно-желудочковой синхронизации может вести к снижению сердечного выброса в покое на 20%. При сокращении предсердий при закрытых митральном и трехстворчатом клапанах возникает пушечный тон сердца. Происходит активация рецепторов растяжения предсердий и увеличение синтеза предсердного натрийуретического пептида. Лечение заключается в восстановлении атриовентрикулярной синхронизации с помощью уменьшения частоты стимуляции или установки дополнительного электрода в предсердии.
Постоянная петлевая тахикардия (пейсмейкер-опосредованная тахикардия)
Этот феномен возникает при двухкамерной стимуляции сердца (VDD, DDD, DDDR). Он обусловлен неадекватным восприятием ретроградной волны и запуском ответа желудочков. Лечение направлено на увеличение рефрактерного периода предсердий для исключения восприятия ретроградной волны.
Другие тахиаритмии
Трепетание предсердий или ФП могут вызвать высокую частоту стимуляции желудочков при двухкамерной стимуляции сердца и активации водителя ритма беспорядочными сокращениями предсердий. Ликвидировать данное состояние можно путем переключения на режим VVI или перепрограммированием кардиостимулятора в режим DDI, чтобы частота сокращений предсердий не могла восприниматься устройством.
Опасные взаимодействия
- МРТ. Как правило, выполнение исследований такого рода противопоказано в связи с возможностью нарушения правильной работы кардиостимуляторов.
- Лучевая терапия. Возможно повреждение электроники генератора. Доза облучения может накапливаться. Экранирование кардиостимулятора обязательно. Может потребоваться замена генератора импульсов.
- Диатермия. Кардиостимулятор нуждается в проверке работоспособности как до, так и после выполнения хирургического вмешательства, поскольку может произойти повреждение электроники. Необходимо выполнять его перепрограммирование в нечувствительный режим (VOO) до операции или применять во время диатермии электромагнит для поддержания нужной частоты импульсов.
Ответ на воздействие магнита
Когда кардиостимулятор находится внутри сильного магнитного поля, он сбивается на частоту колебания магнитных волн. Обычно это фиксированная генерация импульсов в нечувствительном режиме с частотой магнитного поля 70-80 в минуту (режим ООО при двухкамерной стимуляции или VOO/AOO — при однокамерной).
Обслуживание кардиостимуляторов
Работоспособность кардиостимуляторов проверяется каждые 6-12 месяцев. Измеряют вольтаж батареи. При критических значениях заряда активируют специальный индикатор замены. В таком случае до полной разрядки батареи остается порядка 6 месяцев. Функцию электродов оценивают сравнением порога кардиостимулятора, чувствительности (размер электрограммы воспринятого импульса), импеданса кардиостимулятора. Любые изменения этих показателей должны расцениваться как отклонения в работе устройств (например, снижение импеданса свидетельствует о нарушении изоляции электрода, а его повышение — о нарушении проведения импульса).
Современные кардиостимуляторы способны записывать ЭКГ, сохраняют в своей памяти данные о времени и длительности изменений пейсмейкерной активности, что помогает в обнаружении и диагностике аритмий и дисфункции кардиостимулятора.
Кардиостимуляторы при хронической сердечной недостаточности
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Данный метод является новым подходом к лечению сердечной недостаточности с клиническими проявлениями (IIWV функциональный класс по классификации NYHA). У больных с нарушением желудочковой проводимости (БЛНПГ) координация движений стенки левого желудочка улучшается при помощи одновременной стимуляции боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (через правый желудочек). В результате повышается сердечный выброс и уменьшается выраженность симптомов заболевания. Отмечают улучшение наполнения левого желудочка за счет ускорения атриовентрикулярной проводимости.
Современные показания
- Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA.
- Проведение на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
- Наличие синусового ритма.
- Ширина комплекса ORS более 130 мс.
- ФВ левого желудочка менее 35%.
- Конечно-диастолический размер левого желудочка более 55 мм.
Электрическая и механическая десинхронизация
Оценка ширины комплекса ORS по данным ЭКГ в 12 отведениях дает лишь приблизительное представление о степени механической десинхронизации сердца; ее недостаток заключается в низкой чувствительности. Тем не менее, БЛНПГ часто встречается при застойной сердечной недостаточности и сопровождается повышением смертности.
Виды механической десинхронизации
- Предсердно-желудочковая (интервал PR более 120 мс).
- Межжелудочковая (задержка между сокращением правого и левого желудочка).
- Внутрижелудочковая (регионарные различия сократимости стенки желудочка).
Существуют различные методы диагностики механической десинхронизации. К ним относят ЭКГ в 12 отведениях, МРТ (дорогостоящее исследование), радионукпидную вентрикулографию и ЭхоКГ, которая является наиболее приемлемой из-за доступности и простоты выполнения. Межжелудочковая десинхронизация может быть выявлена по оценке в разнице времени аортального и легочного предизгнания (измеряется от начала комплекса ORS до открытия аортального или легочного клапана). Разница считается значимой при ее величине в 40 мс. Внутрижелудочковая десинхронизация выявляется с помощью допплеровского исследования. Определяют время максимума систолического сокращения различных сегментов левого желудочка, особенно обращают внимание на разницу между показателями межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка.
Имплантация
Введение кардиостимуляторов в правое предсердие и правый желудочек производится по методике, описанной ранее. Для проведения электрода в левый желудочек наиболее приемлем коронарный синус. Обычно флебограмму коронарного синуса выполняют, используя окклюзирующий баллон, располагая его в правой передней косой, левой передней косой позиции с выявлением подходящих боковых или заднебоковых вен. Униполярные или биполярные левожелудочковые электроды вводят, используя различные виды проводников, в стабильную позицию, добиваются нормального их функционирования без стимуляции диафрагмы. Для профилактики внезапной сердечной смерти большинство бивентикулярных кардиостимуляторов включает дефибриллятор.
Развивающиеся направления
На сегодняшний день уже очевидно наличие механической десинхронизации сердца у пациентов с клинической картиной сердечной недостаточности. Проведение СРТ у данной категории больных может принести хорошие результаты.
Пациенты, которым выполнена радиочастотная абляция по поводу ФП с клиническими проявлениями, имеют лучшую переносимость физических нагрузок при одновременной установке бивентрикулярного кардиостимулятора, чем при использовании стимуляции только правого желудочков. Верхушка правого желудочка не является оптимальным участком для стимуляции с целью восстановления функции желудочков. Установка стимулятора на верхнюю часть перегородки или пучок Гиса может улучшить показатели гемодинамики.