Общие механизмы развития гипопаратиреоза и значение паратгормона
Гипопаратиреоз — это эндокринное заболевание, связанное с недостаточной выработкой или действием паратиреоидного гормона (ПТГ), что приводит к нарушению кальциево-фосфорного обмена. Паратгормон вырабатывается паращитовидными железами, расположенными на задней поверхности щитовидной железы, и участвует в регуляции уровня кальция в крови. Он повышает его концентрацию за счёт мобилизации кальция из костной ткани, повышения его всасывания в кишечнике и снижения экскреции с мочой.
При гипопаратиреозе уровень ПТГ снижается или гормон становится неэффективным, в результате чего развиваются гипокальциемия и гиперфосфатемия. Это состояние может быть острым или хроническим, симптоматическим или бессимптомным, но в тяжёлых случаях сопровождается судорогами, спазмами, нарушением дыхания, аритмиями и отложением кальция в мягких тканях.
Причины гипопаратиреоза весьма разнообразны: от прямого повреждения паращитовидных желез при хирургических вмешательствах до сложных генетических синдромов и аутоиммунных нарушений. Понимание этиологии имеет ключевое значение для выбора правильной тактики лечения и долгосрочного наблюдения за пациентом.
Послеоперационный гипопаратиреоз как наиболее частая форма заболевания
Наиболее распространённой причиной гипопаратиреоза является ятрогенное повреждение паращитовидных желёз во время хирургических операций на шее, особенно при удалении щитовидной железы — тиреоидэктомии.
Во время оперативного вмешательства может произойти полное или частичное удаление паращитовидных желёз, их термическое или механическое повреждение, а также нарушение кровоснабжения, приводящее к ишемии и атрофии тканей. Даже при сохранении самих желёз их функция может быть нарушена, если нарушено питание или иннервация.
Послеоперационный гипопаратиреоз может быть транзиторным — если функции желез со временем восстанавливаются, и персистирующим — если секреция ПТГ не возвращается к норме. Обычно восстановление происходит в течение первых шести месяцев после операции. Если уровень кальция не нормализуется спустя полгода — диагноз считается подтверждённым и требует пожизненного лечения.
Риск развития гипопаратиреоза повышен при выполнении тотальной тиреоидэктомии, особенно по поводу злокачественных опухолей, при многоузловом зобе, при повторных операциях и у пациентов с аномалиями анатомии паращитовидных желёз.
Аутоиммунный гипопаратиреоз и полигландулярные синдромы
Аутоиммунный гипопаратиреоз развивается на фоне иммунной атаки организма на собственные паращитовидные железы. При этом вырабатываются антитела к клеткам, продуцирующим паратгормон, что приводит к их разрушению или угнетению функции.
Часто этот тип заболевания входит в состав аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1), при котором одновременно поражаются и другие железы внутренней секреции — надпочечники, поджелудочная железа, щитовидная железа, половые железы. Синдром сопровождается хроническим кандидозом слизистых оболочек, надпочечниковой недостаточностью, гипогонадизмом и нарушением усвоения витамина B12.
АПС-1 развивается преимущественно в детском возрасте и является генетически детерминированным заболеванием, связанным с мутациями в гене AIRE. Диагностика требует исключения других форм патологии и проведения генетического исследования.
Аутоиммунные поражения могут возникать также у взрослых на фоне изолированной иммунной дисрегуляции. В таких случаях гипопаратиреоз может сочетаться с аутоиммунным тиреоидитом, диабетом 1 типа, целиакией и другими аутоиммунными расстройствами.
Врожденные и наследственные формы гипопаратиреоза
Некоторые формы гипопаратиреоза обусловлены врождёнными аномалиями развития паращитовидных желёз или генетическими мутациями, нарушающими выработку или функцию паратгормона.
Одним из известных синдромов является синдром Ди Джорджи, связанный с делецией участка 22-й хромосомы. У таких пациентов наблюдается аплазия или гипоплазия паращитовидных желёз, врождённые пороки сердца, аномалии лица и иммунодефицит. Заболевание выявляется в раннем детстве и требует мультидисциплинарного подхода.
Также существует семейная форма изолированного гипопаратиреоза, при которой генетические мутации в генах GCM2, PTH или в рецепторах к кальцию нарушают нормальную секрецию гормона. Заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному или рецессивному типу наследования и проявляется с раннего возраста.
Нарушения функции рецепторов кальция, в том числе активирующие мутации рецептора кальций-чувствительных рецепторов (CaSR), могут приводить к снижению секреции ПТГ даже при нормальной или пониженной концентрации кальция. Это состояние называется аутосомно-доминантным гипокальциемическим гипопаратиреозом.
Метаболические, инфекционные и токсические причины вторичного гипопаратиреоза
Гипопаратиреоз может развиваться на фоне дефицита магния — важного кофактора в процессе секреции ПТГ. Длительный тяжёлый гипомагниемия, наблюдаемая при алкоголизме, синдроме мальабсорбции, диарее, приёме аминогликозидов, диуретиков или цитостатиков, может привести к вторичному снижению уровня ПТГ.
После нормализации уровня магния секреция паратгормона обычно восстанавливается, что делает диагностику этого состояния важной частью оценки причин гипопаратиреоза.
Редкими, но возможными причинами заболевания являются инфекционные поражения, такие как туберкулёз, саркоидоз, сифилис, а также воздействие радиации или тяжёлых металлов.
Отдельную группу составляют случаи гипопаратиреоза после лучевой терапии головы и шеи, в том числе при лечении опухолей гортани, щитовидной железы или лимфом. Радиационное повреждение тканей может привести к фиброзу и нарушению функции желез.
Ятрогенные и идиопатические формы: когда причина остаётся неясной
В ряде случаев, несмотря на тщательное обследование, установить точную причину гипопаратиреоза не удаётся. Такое состояние классифицируется как идиопатический гипопаратиреоз. Предположительно, его развитие связано с нераспознанными аутоиммунными или микроструктурными дефектами паращитовидных желез.
Кроме того, существует группа пациентов с псевдогипопаратиреозом — редким состоянием, при котором уровень ПТГ нормальный или даже повышенный, но ткани организма невосприимчивы к его действию из-за мутаций рецепторов. У таких пациентов наблюдаются те же симптомы гипокальциемии, но с различиями в лабораторных показателях.
Данная статья носит информационный характер
