Физиология паратгормона и механизм развития гиперпаратиреоза
Паратиреоидный гормон (ПТГ), вырабатываемый паращитовидными железами, играет центральную роль в регуляции уровня кальция и фосфатов в крови. Он повышает уровень кальция, стимулируя его высвобождение из костей, повышая реабсорбцию в почках и усиливая абсорбцию в кишечнике через активацию витамина D.
Гиперпаратиреоз — это состояние, при котором выработка ПТГ выходит за пределы физиологической нормы, что ведёт к гиперкальциемии, потере костной массы и повышенному уровню фосфатов или их нарушенному выведению. Патогенез зависит от формы заболевания: первичной, вторичной или третичной. Каждая из них имеет чётко выраженные причины и отличающиеся механизмы развития.
Первичный гиперпаратиреоз: опухолевые и неопухолевые причины
Основной причиной первичного гиперпаратиреоза является доброкачественная опухоль паращитовидной железы — аденома. Это наиболее распространённый вариант, составляющий до 80–85% всех случаев первичной формы.
Аденома представляет собой единичное новообразование, чаще всего одностороннее, состоящее из гиперактивных клеток, вырабатывающих ПТГ автономно, без учёта потребностей организма. В норме выработка ПТГ регулируется уровнем кальция: при его избытке секреция гормона снижается. При наличии аденомы эта регуляция нарушается, и уровень гормона остаётся высоким даже при гиперкальциемии.
Гиперплазия паращитовидных желёз — вторая по частоте причина первичного гиперпаратиреоза. В этом случае все четыре железы увеличиваются и начинают продуцировать избыточное количество гормона. Такое состояние встречается реже, чем аденома, и часто связано с генетическими предрасположенностями, включая синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
Злокачественные новообразования паращитовидных желёз — паратиреоидные карциномы — являются крайне редкой, но клинически значимой причиной. Они проявляются тяжёлой гиперкальциемией, очень высокими значениями ПТГ и прогрессирующим разрушением костной ткани.
Генетические синдромы и семейные формы гиперпаратиреоза
Некоторые случаи гиперпаратиреоза связаны с наследственными синдромами, при которых поражение паращитовидных желёз является одним из компонентов мультиорганной патологии.
Наиболее известен синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1), при котором кроме гиперпаратиреоза наблюдаются опухоли гипофиза и поджелудочной железы. Он связан с мутацией в гене MEN1 и передаётся по аутосомно-доминантному типу.
Синдром МЭН2а характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперпаратиреоза. Генетической основой является мутация в гене RET. В этих случаях гиперпаратиреоз может развиваться в молодом возрасте, а гиперплазия желез носит множественный и симметричный характер.
Семейный изолированный гиперпаратиреоз также возможен при мутациях в генах, регулирующих чувствительность кальциевых рецепторов или рост паращитовидных клеток. Это состояние требует генетического консультирования и скрининга у родственников.
Вторичный гиперпаратиреоз: ответ паращитовидных желёз на гипокальциемию
Вторичный гиперпаратиреоз не связан с опухолевыми процессами, а развивается как компенсаторная реакция на хронически сниженный уровень кальция в крови. Основной причиной является хроническая почечная недостаточность.
У пациентов с нарушением функции почек снижается уровень кальцитриола (активной формы витамина D), уменьшается абсорбция кальция в кишечнике и ухудшается выведение фосфатов. Эти процессы стимулируют длительное повышение секреции ПТГ, направленное на компенсацию дефицита кальция.
Другими причинами вторичного гиперпаратиреоза являются дефицит витамина D, синдром мальабсорбции, целиакия, гастрэктомия, хронические заболевания печени, приём антирезорбтивных препаратов.
В отличие от первичного гиперпаратиреоза, уровень кальция при вторичной форме остаётся нормальным или пониженным, а уровень ПТГ повышается как адаптивная реакция. Однако длительная гиперсекреция гормона может привести к структурной гиперплазии желез и последующему развитию третичной формы заболевания.
Третичный гиперпаратиреоз: автономная секреция после длительной стимуляции
Третичный гиперпаратиреоз возникает у пациентов с хронической почечной недостаточностью после длительного вторичного гиперпаратиреоза. Постоянная стимуляция паращитовидных желёз приводит к их гиперплазии и утрате чувствительности к регуляторным сигналам.
В результате железы начинают продуцировать ПТГ автономно, как при первичной форме заболевания, несмотря на нормализацию уровня кальция или даже его избыток.
Такое состояние часто наблюдается у пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, и требует оперативного вмешательства — парциальной или полной паратиреоидэктомии. В отличие от вторичной формы, при третичной гиперпаратиреозе развивается устойчивая гиперкальциемия, а уровень ПТГ остаётся стабильно высоким.
Редкие и ятрогенные причины гиперпаратиреоза
В некоторых случаях гиперпаратиреоз может развиваться как результат приёма определённых медикаментов или метаболических состояний. Препараты лития, применяемые в лечении биполярного расстройства, нарушают чувствительность кальциевых рецепторов, что может приводить к гиперфункции паращитовидных желёз.
Также гиперпаратиреоз может развиваться после трансплантации органов или в результате остеомаляции, индуцированной дефицитом витамина D.
К редким причинам можно отнести синдром парциальной нечувствительности к кальцию (FHH — семейная гипокальциурическая гиперкальциемия), при котором паращитовидные железы воспринимают нормальный уровень кальция как низкий и продолжают синтезировать ПТГ.
Данная статья носит информационный характер
