Цели лечения инфаркта и этапы оказания медицинской помощи
Инфаркт миокарда является неотложным состоянием, требующим быстрой диагностики и немедленного начала терапии. Основной задачей лечения инфаркта является восстановление кровоснабжения в ишемизированной зоне сердечной мышцы, минимизация зоны некроза, предотвращение жизнеугрожающих осложнений, стабилизация гемодинамики и поддержание жизненно важных функций. Раннее начало лечения, особенно в первые часы после возникновения симптомов, напрямую влияет на прогноз и продолжительность жизни пациента. Чем быстрее восстановлен кровоток по закупоренной коронарной артерии, тем больше шансов сохранить миокард и избежать инвалидизации.
Современное лечение инфаркта миокарда включает несколько последовательных этапов: догоспитальную помощь, экстренное стационарное лечение, медикаментозную терапию, инвазивные вмешательства, послеинфарктную реабилитацию и длительное амбулаторное наблюдение. Каждый из этих этапов имеет свои цели и методы, направленные как на устранение непосредственной угрозы жизни, так и на восстановление функции сердца и профилактику повторных инфарктов. Подход к лечению должен быть комплексным, индивидуализированным и строго соответствующим клиническому сценарию.
Тактика ведения пациента с инфарктом зависит от типа инфаркта — с подъёмом сегмента ST (STEMI) или без подъёма ST (NSTEMI), времени поступления, возраста, сопутствующих заболеваний, гемодинамического статуса и риска осложнений. Наиболее эффективным считается восстановление проходимости коронарной артерии в течение «терапевтического окна» — первых 2–3 часов с момента появления болевого синдрома. Именно в этот период возможно полное спасение ишемизированной зоны и предотвращение некроза миокарда.
Ранняя догоспитальная терапия и тромболизис
Первым и важнейшим этапом лечения инфаркта является своевременное начало терапии ещё до поступления пациента в стационар. Догоспитальная помощь включает устранение болевого синдрома, стабилизацию артериального давления, контроль дыхания, купирование аритмий и начало тромболитической терапии при невозможности немедленной доставки в специализированный центр. На этом этапе вводятся анальгетики, нитраты, кислород, антиагреганты и препараты для нормализации ритма.
Тромболизис — это метод растворения тромба, блокирующего коронарную артерию, с помощью введения специальных препаратов. Эффективен в течение первых 3–6 часов после начала инфаркта. Наиболее часто применяются фибринолитики — стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза. Успешный тромболизис может полностью восстановить кровоток, снизить объём инфаркта и предотвратить тяжёлые осложнения. Однако метод сопряжён с рисками кровотечений и требует строгих показаний и противопоказаний. При неэффективности тромболиза проводится экстренная коронарография и ангиопластика.
Инвазивное лечение и восстановление проходимости коронарных артерий
Наиболее эффективным и предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъёмом ST является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — ангиопластика с установкой стента. Оно выполняется в условиях ангиографического кабинета, позволяет механически устранить препятствие в сосуде и немедленно восстановить кровоток. Процедура может проводиться без общего наркоза и занимает в среднем 30–60 минут. В современных условиях ЧКВ является золотым стандартом лечения острого инфаркта при наличии технической возможности выполнить его в первые часы заболевания.
Во время процедуры в просвет артерии вводится специальный баллон, который раздувается, расширяя стенозированный участок сосуда. Затем устанавливается стент — металлический каркас, предотвращающий повторное сужение артерии. Используются как обычные стенты, так и стенты с лекарственным покрытием, препятствующие росту тканей. После процедуры пациенту назначается двойная антиагрегантная терапия для предотвращения тромбоза стента.
При множественном поражении сосудов или невозможности выполнения ЧКВ может потребоваться аортокоронарное шунтирование. Это хирургическая операция, в ходе которой создаются обходные пути кровотока вокруг закупоренных участков коронарных артерий с использованием сосудистых трансплантатов. Шунтирование проводится под наркозом в условиях кардиохирургического отделения и требует последующей реабилитации, но обеспечивает долговременное улучшение кровообращения и снижение риска рецидива.
Медикаментозное лечение в остром и постинфарктном периоде
После восстановления кровотока проводится комплексная медикаментозная терапия, направленная на стабилизацию состояния, защиту миокарда, профилактику осложнений и улучшение прогноза. Наиболее важной частью лечения является антитромботическая терапия, включающая антиагреганты и антикоагулянты. Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел или тикагрелор назначаются всем пациентам для предотвращения агрегации тромбоцитов и повторного тромбоза. Антикоагулянты, такие как гепарин, используются в острый период под контролем показателей свёртываемости.
Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают частоту сердечных сокращений, нормализуют давление и защищают от аритмий. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина способствуют ремоделированию миокарда, предотвращают развитие сердечной недостаточности и снижают риск повторных инфарктов. Статины нормализуют уровень холестерина, стабилизируют атеросклеротические бляшки и оказывают противовоспалительное действие.
Дополнительно назначаются диуретики при признаках застоя, антиаритмические препараты, нитраты пролонгированного действия, седативные средства, препараты для коррекции гликемии и давления. Подбор медикаментозной терапии осуществляется индивидуально с учётом клинического состояния, сопутствующих патологий и динамики лабораторных и инструментальных данных. В течение первых суток проводится непрерывный мониторинг ЭКГ, пульса, давления, насыщения крови кислородом и биомаркеров повреждения миокарда.
Реабилитация и вторичная профилактика после инфаркта
После завершения острого этапа начинается фаза реабилитации, направленная на восстановление физической активности, стабилизацию эмоционального состояния, коррекцию факторов риска и формирование приверженности к лечению. Реабилитация проводится в условиях кардиологического санатория, дневного стационара или амбулаторно, под контролем кардиолога, физиотерапевта и психолога. Программа включает дозированную физическую нагрузку, диетотерапию, психоэмоциональную поддержку, обучение пациента навыкам самоконтроля.
Особое внимание уделяется модификации образа жизни: отказ от курения, нормализация массы тела, коррекция рациона, контроль давления, глюкозы и липидного профиля. Пациенту необходимо научиться контролировать пульс и давление, правильно распределять физические нагрузки, соблюдать режим сна и отдыха. Назначается пожизненная медикаментозная терапия, включающая антиагреганты, статины, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и, при необходимости, бета-блокаторы.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторного инфаркта, прогрессирования ишемической болезни сердца и развитие осложнений. Регулярное наблюдение у кардиолога, контроль лабораторных показателей, соблюдение назначений и участие в программах сердечной школы позволяют значительно улучшить прогноз, продлить жизнь и сохранить высокое качество жизни пациента. При соблюдении всех рекомендаций многие пациенты возвращаются к привычной активности и профессиональной деятельности.
Данная статья носит информационный характер
